特殊情況下如何優(yōu)化抗血小板治療策略 ppt課件

1、特殊情況下如何優(yōu)化抗血小板治療策略？,1,,權(quán)威指南推薦：ACS患者應(yīng)給予至少12個月雙聯(lián)抗血小板治療,Steg PG, James SK, Atar D, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-81.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華心血

2、管病雜志. 2012;40(5):353-67.,2,真實世界中，ACS長期抗血小板治療不理想,CPACS研究顯示：中國ACS患者出院后治療不理想，氯吡格雷、他汀類等藥物出院1年內(nèi)治療率下降最為明顯； 氯吡格雷1年治療率不足20%。,Bi YF, Gao RL, Patel A, et al. Am Heart J. 2009;157:509-516.e1.,,3,患者治療率(%),充分給予氯吡格雷指南推薦治療 → 降低6個月死亡達(dá)11

3、%,GRACE研究顯示：ACS患者遠(yuǎn)期結(jié)局的改善得益于更規(guī)范的抗血小板治療,Chew DP, Anderson FA, Avezum A, et al. Heart. 2010;96(15):1201-6.,(n=1716),(n=3432),P=0.02,P<0.001,P<0.001,4,MINAP-GPRD登記研究：<12個月停止規(guī)范雙聯(lián)抗血小板治療顯著影響ACS預(yù)后,2003-2009，納入7543例NSTE

4、MI或STEMI出院后患者：隨訪1年，僅1/2患者完成12個月DAPT<12個月停用氯吡格雷患者的第1年死亡或非致死性MI風(fēng)險顯著增高，是氯吡格雷未治療及持續(xù)規(guī)范治療者的1.45~2.62倍,Boggon R, van Staa TP, Timmis A, et al. Eur Heart J. 2011;32(19):2376-86.,,,MINAP=心肌缺血國家審查項目(英國ACS國家級注冊研究)，GPAD=全科治療研究數(shù)

5、據(jù)庫,5,臨床現(xiàn)況與指南推薦不一致的原因分析,導(dǎo)致抗血小板藥物短期/永久停用的常見原因：胃腸道相關(guān)（出血或需行內(nèi)鏡手術(shù)等）非心臟/胃腸道手術(shù)心臟手術(shù)患者不耐受、不依從經(jīng)濟(jì)/社會因素,Kovacic JC, Lee P, Karajgikar R, et al. J Interv Cardiol. 2012;25(5):482-92.Moussa ID, Colombo A. Catheter Cardiovasc Inter

6、v. 2009;74(7):1047-54.,6,臨床實踐中抗血小板治療的優(yōu)化策略,出血風(fēng)險評估與預(yù)防，及出血后應(yīng)對,不同手術(shù)的風(fēng)險評估與圍手術(shù)期應(yīng)對,系統(tǒng)性患者教育,尤以胃腸道出血更為常見,7,出血風(fēng)險評估是ACS治療決策的重要組成部分,Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.Hamm CW, Bassand JP, Age

7、wall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,2007年ESC UA/NSTEMI指南：,2011年ESC UA/NSTEMI指南更新強(qiáng)調(diào)：,8,CRUSADE評分可有效的評估ACS出血風(fēng)險,Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119;1873-1882.,CRUSADE出血評分計算器可從http://w

8、ww.crusadebleedingscore.org/index.html獲得,9,關(guān)于消化道出血風(fēng)險的評估與預(yù)防,合理給予抗血小板治療選用低消化道風(fēng)險的藥物調(diào)整至最低有效劑量，即ASA 75-100mg/日、氯吡格雷75mg/日評估和篩查消化道出血高危人群對高危人群，應(yīng)用抑酸藥物或胃黏膜保護(hù)劑進(jìn)行防治,10,減少抗血小板治療消化道出血的處理流程,2008年ACCF/ACG/AHA 減少抗血小板藥物和NSAIDs消化道風(fēng)險

9、專家共識推薦：,Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909.,11,噻吩吡啶類與PPI應(yīng)用的專家共識推薦,Abraham NS, Hlatky MA, Antman EM, et al. Circulation. 2010;122(24):2619-33.,,當(dāng)前，PPIs與氯吡格雷聯(lián)用可降低氯吡格雷抗血小板作用的支持證據(jù)尚不夠充

10、分,2010 ACCF/ACG/AHA：,12,消化道出血后的應(yīng)對策略,抗血小板治療根據(jù)不同出血狀況，調(diào)整用藥出血治療急性消化道出血的處理Hp根除治療內(nèi)鏡檢查及治療,13,發(fā)生出血后抗血小板策略調(diào)整需基于缺血與出血風(fēng)險的平衡,Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家

11、共識. 中華內(nèi)科雜志. 2009:48(7):607-11.Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,,,對于心腦血管事件高?；颊撸鏏CS、近期行PCI者，建議繼續(xù)雙抗治療過早停用抗血小板藥物者臨床結(jié)局更差出血及出血導(dǎo)致的血流動力學(xué)異常也會增加血栓的風(fēng)險,,,,缺血,出血,對于聯(lián)合使用多種抗栓藥物者，如發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)

12、考慮減少藥物種類和劑量急性、嚴(yán)重出血威脅生命時，可能需暫時停藥對小出血者，可在監(jiān)測下繼續(xù)服用抗栓藥物,14,對出血后不良結(jié)局的深入解析提示臨床抗血小板治療決策需更加謹(jǐn)慎,Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64.,,15,臨床實踐中抗血小板治療的優(yōu)化策略,出血風(fēng)險評估與預(yù)防，及出血后應(yīng)對,不同手術(shù)的風(fēng)險評估與圍手術(shù)期應(yīng)對,系統(tǒng)性

13、患者教育,如胃腸道內(nèi)鏡手術(shù)，心臟手術(shù)，非心臟/胃腸道手術(shù),16,對于需行擇期胃腸道內(nèi)鏡手術(shù)者的出血風(fēng)險評估,2009 ACC/ACG白皮書,Becker RC, Scheiman J, Dauerman HL et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(24):2261-76.,ERCP=endoscopic retrograde cholangiopancreatography; PEG= percutane

14、ous endoscopic gastrostomy,17,根據(jù)出血/缺血風(fēng)險調(diào)整擇期胃腸道內(nèi)鏡手術(shù)者的抗血小板策略,2009 ACC/ACG白皮書推薦：對于PCI行支架置入者，避免停用所有抗血小板藥物；置入DES或BMS后第1個月，避免停用氯吡格雷（即使在使用ASA的情況下）；盡可能延緩擇期內(nèi)鏡手術(shù)至DES置入術(shù)后12個月。,Becker RC, Scheiman J, Dauerman HL et al. J Am Coll

15、Cardiol. 2009;54(24):2261-76.Sherwood MW, Wang TY, Becker RC. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2011;13(1):46-56.,18,CABG圍手術(shù)期口服抗血小板治療推薦,Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. Circulation. 2011;124(23):e652-735.,I

16、 IIa IIb III,,B,CABG患者術(shù)前應(yīng)給予阿司匹林（100-325mg/d),C,擬行擇期CABG的患者，為減少輸血應(yīng)：術(shù)前5天停用氯吡格雷和替格瑞洛術(shù)前7天停用普拉格雷,,B,,B,C,,擬行緊急CABG的患者，為減少大出血并發(fā)癥應(yīng)于術(shù)前24小時停用氯吡格雷和替格瑞洛,,擬行緊急CABG的患者，停用氯吡格雷或替格瑞洛<5天、停用普拉格雷<7天后進(jìn)行手術(shù)可能是合理的。,2011年ACCF/A

17、HA CABG指南,19,CABG術(shù)前不同時間點停用氯吡格雷對復(fù)合終點的影響,一項多中心回顧性隊列研究，納入596例需行CABG治療的ACS患者,Berger JS, Frye CB, Harshaw Q, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52(21):1693-701.,復(fù)合終點：再次手術(shù)或大出血,所有患者于住院或造影后7天內(nèi)行CABG治療(72%接受On-pump CABG)?；颊叻譃樾g(shù)前5天內(nèi)用

18、氯吡格雷(A組)及術(shù)前5天內(nèi)停用氯吡格雷(B組)。,20,CABG術(shù)前5天停用氯吡格雷降低患者再次手術(shù)和大出血發(fā)生風(fēng)險,Berger JS, Frye CB, Harshaw Q, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52(21):1693-701.,21,對于接受off-pump CABG者，術(shù)前3天停用氯吡格雷的出血風(fēng)險與未服藥者相當(dāng),Maltais S, Perrault LP, Do QB. Eur J

19、 Cardiothorac Surg. 2008;34(1):127-31.,* 指與未服藥組比較,22,CABG術(shù)后口服抗血小板治療推薦,Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. Circulation. 2011;124(23):e652-735.,,如CABG前未給予阿司匹林（100-325mg/d）治療，應(yīng)于術(shù)后6小時內(nèi)啟動阿司匹林治療，并維持終生使用以減少SVG閉塞和不良心血管事件,A,

20、C,,對阿司匹林不耐受或過敏的CABG患者，氯吡格雷75mg/d是合理的選擇,,2011年ACCF/AHA CABG指南,I IIa IIb III,23,DAPT顯著降低隱靜脈橋血管閉塞,阜外醫(yī)院一項單中心、隨機(jī)對照研究，對比了ASA+氯吡格雷(AC組)與單用ASA(A組)治療3個月對CABG術(shù)后移植血管通暢率的改善作用。,Gao G, Zheng Z, Pi Y,et al. J Am Coll Car

21、diol. 2010;56(20):1639-43.,移植血管閉塞率,24,DAPT是改善靜脈橋血管通暢率的獨立預(yù)測因子,CABG術(shù)后3個月靜脈橋血管通暢相關(guān)危險因子的多因素分析,Gao G, Zheng Z, Pi Y,et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56(20):1639-43.,25,非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的抗血小板治療策略,Singla S, Sachdeva R, Uretsky BF. J Am C

22、oll Cardiol. 2012;60(20):2005-16.,APT=抗血小板治療，DAPT=雙聯(lián)抗血小板治療，BA=球囊擴(kuò)張,26,臨床實踐中抗血小板治療的優(yōu)化策略,出血風(fēng)險評估與預(yù)防，及出血后應(yīng)對,不同手術(shù)的風(fēng)險評估與圍手術(shù)期應(yīng)對,系統(tǒng)性患者教育,針對患者依從性不佳等問題,27,小結(jié),指南推薦ACS患者應(yīng)給予至少12個月DAPT治療，但臨床現(xiàn)實中，因各種因素易導(dǎo)致短期/永久停用抗血小板藥物，影響患者預(yù)后；臨床如遇出血、手術(shù)