2016.8.16執(zhí)業(yè)醫(yī)師--中醫(yī) 中西醫(yī)診斷學(xué)基礎(chǔ) 第二節(jié)

1、診斷學(xué)基礎(chǔ),,五、頭部檢查（一）眼部檢查1.瞳孔（1）瞳孔大小 1）縮?。?mm）——外傷、青光眼絕對期、視神經(jīng)萎縮、完全失明、瀕死狀態(tài)、頸交感神經(jīng)刺激和阿托品、可卡因等藥物影響。,（2）瞳孔大小不等：雙側(cè)瞳孔大小不等——腦外傷、腦腫瘤、腦疝及中樞神經(jīng)梅毒。（3）對光反射：昏迷2.眼球（1）眼球突出雙側(cè)：甲亢。（2）眼球凹陷 1）雙側(cè)：重度脫水，老年人。 2）單側(cè)：Horner綜合征和眶尖骨折

2、。,（二）鼻部檢查 蝶形紅斑，見于紅斑狼瘡.（三）咽部及扁桃體 扁桃體腫大分為三度：（1）I度腫大時扁桃體不超過咽腭弓；（2）Ⅱ度腫大時扁桃體超過咽腭弓，介于Ⅰ度與Ⅲ度之間；（3）Ⅲ度腫大時扁桃體達(dá)到或超過咽后壁中線。,,六、頸部檢查氣管1.將氣管推向健側(cè)——大量胸腔積液、氣胸或縱隔腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大；2.將氣管拉向患側(cè)——肺不張、肺硬化、胸膜粘連。,,七、胸壁及胸廓檢查（一）胸壁1.胸壁靜脈

3、（1）上腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向自上向下；（2）下腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向自下向上。,2.胸壁壓痛：有胸骨壓痛或叩擊痛——白血病。（二）乳房：觸診 乳癌：腫塊形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，邊界不清，壓痛不明顯，可有“橘皮樣”、乳頭內(nèi)陷及血性分泌物。,八、肺和胸膜檢查（一）觸診：1.語顫增強(qiáng)常見于（1）肺實變（2）壓迫性肺不張（3）較淺而大的肺空洞,2.語顫減弱或消失主要見于（1）肺泡內(nèi)含氣過多，如肺氣腫、

4、肺大泡及支氣管哮喘發(fā)作。（2）支氣管阻塞，如阻塞性肺不張、氣管分泌物增多。（3）胸壁距肺組織距離加大，如胸腔積液、氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水腫或高度肥厚等。（4）體質(zhì)衰弱者因發(fā)音較弱而語顫減弱。胸腔積液、氣胸顯著者，語顫可消失。,（二）叩診1.2.肺下界移動度： 6-8cm肺下界移動度減小——阻塞性肺氣腫、胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜粘連、 肺炎及各種原因所致的腹壓增高。,（三）聽診1.正

5、常呼吸音（1）支氣管呼吸音——呼氣時強(qiáng)而長。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近都可聽到支氣管呼吸音。（2）肺泡呼吸音——吸氣音強(qiáng)、音調(diào)更高、時相更長。（3）支氣管肺泡呼吸音——吸氣音=呼氣音。胸骨角附近、肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可以聽到。,2.病理性呼吸音鑼音1）干鑼音①概述：由氣流通過狹窄的支氣管時發(fā)生漩渦，或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時沖擊粘稠分泌物引起的震動所致。引起管腔狹窄的原因有

6、支氣管粘膜水腫、滲出或增厚，支氣管平滑肌痙攣，管腔內(nèi)腫瘤侵入、異物或分泌物部分阻塞，腫瘤或腫大的淋巴結(jié)壓迫等。,②干鑼音的特點為：A. 呼氣時更加清楚，因為呼氣時管腔更加狹窄。B. 性質(zhì)多變且部位變換不定，多為粘稠分泌物移動所致。C. 音調(diào)較高，每個音響持續(xù)時間較長。D. 幾種不同性質(zhì)的干鑼音可同時存在。E. 有時距胸壁一定距離也可聽到。,③鼾音：由氣流通過有粘稠分泌物的較大支氣管時發(fā)生的震動。④哨笛音：為氣流通過狹窄或痙攣

7、的小支氣管時發(fā)生的一種高音調(diào)干鑼音。2）濕鑼音(水泡音)①概述：氣流通過稀薄液體形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音。,②濕鑼音的特點是A. 吸氣終末時多而清楚。B.常有數(shù)個水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生。C.部位較恒定，性質(zhì)不易改變。D.大、中、小水泡音可同時存在。E.咳嗽后可增多、減少或消失，因咳嗽可使液體移動所致。,③依支氣管口徑大小不同所產(chǎn)生的濕鑼音可分為粗、中、細(xì)濕四音3種。A.粗濕鑼音(大水泡音)產(chǎn)生于氣管、大支氣管或空洞內(nèi)?；?/p>

8、迷或瀕死的病人，因無力將氣管內(nèi)的分泌物咳出，呼吸時可出現(xiàn)大水泡音，稱為痰鳴音，不用聽診器即可聽到。B.中濕鑼音(中水泡音)產(chǎn)生于中等支氣管?？梢娪谥夤芊窝?、支氣管炎、肺梗死、肺結(jié)核。C.細(xì)濕鑼音(小水泡音)發(fā)生在小支氣管或肺泡內(nèi)，多在吸氣末出現(xiàn)。常見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血、肺水腫等。,3.聽覺語音正常時，胸骨柄附近和肩胛間區(qū)最強(qiáng)且清楚。右胸上部較左胸上部強(qiáng)，其他部位則較弱且字音含棚，肺底最弱。,,九、心臟、血管檢查（

9、一）心臟視診心尖博動的位置改變心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷——負(fù)性心尖搏動——粘連性心包炎、右心室顯著肥大。心臟濁音界的改變（1）左心室增大：心臟濁音界向左下擴(kuò)大，心臟濁音區(qū)呈靴形。因常見于主動脈瓣關(guān)閉不全，故稱為主動脈型心臟，但亦可見于高血壓性心臟病。（2）左心房與肺動脈擴(kuò)大：心臟濁音區(qū)外形呈梨形。,,（四）心律心房顫動：①心律完全不規(guī)則②第一心音強(qiáng)弱不等且無規(guī)律③脈搏短絀(五)心音正常心音有4個。通常聽到的是第一和

10、第二心音，在兒童和育少年中有時可聽到第三心音，一般聽不到第四心音。,,,心音分裂：(1)第一心音分裂：右束支傳導(dǎo)阻滯(2)第二心音分裂：生理性分裂：肺動脈瓣關(guān)閉延長。青少年常見。通常分裂：臨床上最為常見的Ｓ２分裂。（肺狹、二狹、室缺、二尖瓣關(guān)閉不全）固定分裂：先心病房間隔缺損,反常分裂：主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，主動脈瓣狹窄或重度高血壓時。二尖瓣開放拍擊音（開瓣音）：表示左房室瓣上具有一定彈性。奔馬律

11、：心衰 胸骨左緣三四肋間聽到響亮粗糙的收縮期雜音——室間膈缺損。,,,異常脈搏:水沖脈: 脈搏驟起驟落,急速而有力,猶如潮水漲落,故名水沖脈.見于主動脈瓣關(guān)閉不全,發(fā)熱,甲亢,嚴(yán)重貧血,動脈導(dǎo)管未閉等; 交替脈: 節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替的脈搏,提示心肌受損,為左心衰竭的重要體征,常見于高血壓性心臟病,急性心肌梗塞和主動 脈辦關(guān)閉不全等.,重搏脈: 正常的脈搏后面均有一次較微弱的重搏脈搏可觸及.見于肥厚型梗阻性心肌病奇脈: 吸氣時脈搏

12、明顯減弱或消失的現(xiàn)象,又稱為吸停脈,常見于心包積液和壓縮性心包炎,是心包填塞的重要體征之一. 肝-頸靜脈反流征:——肝淤血,右心功不全 毛細(xì)血管搏動征:——主動脈瓣關(guān)閉不全.,十、腹部檢查（一）觸診1.腹壁緊張度：全腹緊張度增加（1）急性彌漫性腹膜炎——板狀強(qiáng)直。（2）結(jié)核性腹膜炎——面團(tuán)感或揉面感。,2.壓痛及反跳痛（1）腹壁緊張、壓痛、反跳痛——腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要體征。（2）固定的壓

13、痛點：1）闌尾點，又稱麥?zhǔn)宵c，位于右髂前上棘與臍連線中外1／3交界處；2）膽囊點，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處。3.腹內(nèi)器官當(dāng)腹腔內(nèi)有較多游離液體（在1000ml以上）時，移動性濁音+。,腹部常見疾病的體征：1.肝硬化：黃疸、蜘蛛痣、肝掌，脾亢，蛙腹?fàn)?，移動性濁音陽性，液波震顫，食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔核。2.幽門梗阻：反復(fù)嘔吐大量發(fā)酵的隔日食物；胃型、蠕動、振水音。3.急性腹膜炎腹膜刺激征：腹壁緊張、壓痛及反

14、跳痛。胃腸穿孔時，叩診肝濁音區(qū)縮小或消失，聽診腸鳴音減弱或消失。4.急性闌尾炎：右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛及反跳痛,5.急性膽囊炎：右肋下膽囊區(qū)有腹壁緊張、壓痛及反跳痛，墨菲征陽性。6.腸梗阻：痛、吐、脹、閉（1）腹部膨脹，腹壁緊張，有壓痛。（2）絞窄性腸梗阻有反跳痛；（3）機(jī)械性腸梗阻時，可見腸型及蠕動波，聽診腸鳴音亢進(jìn)，金屬性音調(diào)；（4）麻痹性腸梗阻時視診無腸型，聽診腸鳴音減弱或消失。,（五）四肢與關(guān)節(jié)檢查1.形態(tài)異常：（1）匙