呼吸科病例分析hcap

1、病例分析,2009.08.17,,合肥市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,提要,本病例分析主要通過(guò)一個(gè)住院肺炎病例的診治過(guò)程，對(duì)肺炎的規(guī)范診治流程，以及對(duì)社區(qū)和院內(nèi)獲得性肺炎指南作一細(xì)致復(fù)習(xí)，特別重點(diǎn)回顧了無(wú)反應(yīng)性肺炎的分析思路。,病史特點(diǎn),患者，女，77歲，以“咳嗽咳痰8天，發(fā)熱1天”，于7月13日入院。8天前患者夜間睡眠受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，痰不易咳出，每日約有30ml，以夜間為著。在家自服“希舒美”0.5g每日1次，服藥3天后咳嗽咳痰

2、癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。1天前出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.8℃，未行特殊處理，體溫一直未恢復(fù)正常。無(wú)寒戰(zhàn)、盜汗、胸痛、咯血，無(wú)端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難。病程中乏力納差明顯，睡眠較差，大小便正常，近半月體重下降4公斤。,既往史,冠心病、高脂血癥病史17年：1992年于安醫(yī)附院確診“穩(wěn)定型心絞痛”及“高脂血癥”。長(zhǎng)期口服“欣康”及“丹參滴丸”。右肺門(mén)血管瘤15年：1994年省立醫(yī)院確診，其后多次胸片及CT檢查無(wú)明顯變化。近期住院史：患者于

3、2009年6月22日因“咳嗽、咳痰20天”在我科住院，確診為右下肺炎（痰涂片/培養(yǎng)未檢出病原體），經(jīng)輸注頭孢替安（2.0 q12h）治療10天，咳嗽咳痰癥狀緩解，于11天前（7月2日）出院。,入院體檢,T 39.1℃，P 112次/分，R 28次/分，BP 120/70mmHg，SpO2 95%（未吸氧）。神清，神情萎靡，應(yīng)對(duì)自如，無(wú)定向障礙，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ。腫大，氣管居中，胸廓運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱，雙

4、肺叩診呈清音，呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音。心律齊，無(wú)雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫，兩側(cè)大腿周徑對(duì)等，無(wú)杵狀指、趾，腦膜刺激征及病理征未引出。,實(shí)驗(yàn)室檢查,7-14血常規(guī)：WBC 10.25×109/L，N% 76.9%；7-15血生化：BUN6.3mmol/L，K+3.1mmol/L，CK 219.7 u/L，LDH正常7-14、7-15痰涂片：2次（未用抗生素前及用過(guò)1次抗生素后）均未檢出異常菌群、真菌及

5、抗酸桿菌；7-14、7-15痰培養(yǎng)：細(xì)菌（-），真菌（-）；7-15清潔中段尿培養(yǎng)：（-）；,輔助檢查（續(xù)）,7-16抗菌治療2天后復(fù)查血常規(guī)：WBC 8.47×109/L，N% 76.9%；7-16血降鈣素原：0.44 ng/ml7-14血培養(yǎng)：（-）；,上次胸片（6月29日）,肺CT平掃（7月14日）,診治經(jīng)過(guò),入院診斷考慮為：1 社區(qū)獲得性肺炎；2 冠心病 穩(wěn)定性心絞痛；3 低鉀血癥。予以靜脈抗感染（頭

6、孢哌酮/他唑巴坦2.0 q8h，聯(lián)合阿奇霉素0.5 qd）及對(duì)癥支持治療。,治療結(jié)果,血壓穩(wěn)定呼吸頻率未超過(guò)24次/分SpO2維持在90%以上痰量減少雙肺濕啰音較前略有減少精神、食欲、一般狀況好轉(zhuǎn),好消息,壞消息,每日最高體溫仍持續(xù)在39℃以上！,,體溫單,,,（白色箭頭代表：靜脈使用非甾體類(lèi)抗炎藥）,入院（10時(shí)） 7月13日,7月14日,7月15日,7月16日,72h體溫不退：,病人家屬有意見(jiàn),怎么辦？,問(wèn)題1：下一步治

7、療策略,1 可以用NSAIDs或激素退熱嗎？2 是否需要加用或更換抗生素？,問(wèn)題2：診斷問(wèn)題,1 發(fā)熱不退的原因：該患者是肺炎嗎？2 如果是肺炎該歸入哪一類(lèi)？3 該患者系耐藥菌或/和真菌感染的可能 性有多大？,問(wèn)題3：檢查問(wèn)題,除必不可少的體格檢查之外，下一步還需要做哪些檢查？,我們的思路,1 未覆蓋的病原（真菌、結(jié)核）？耐藥菌株？2 住院后并發(fā)院內(nèi)獲得性感染/肺炎？3 非感染性因素：結(jié)締組織病？藥物熱？肺栓塞？,7-16至

8、7-18霧化導(dǎo)痰，反復(fù)查痰優(yōu)勢(shì)菌、真菌、抗酸桿菌及培養(yǎng)，結(jié)果： 7-17痰涂片兩次均為 G-桿菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，痰細(xì)菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)陰性。7-16 G試驗(yàn)：弱陽(yáng)性（GM試驗(yàn)因無(wú)試劑未做）。7-17風(fēng)濕病自身抗體全套：陰性。動(dòng)員患者做纖支鏡肺泡灌洗，患者拒絕。,對(duì)此的針對(duì)性檢查,根據(jù)痰涂片結(jié)果考慮為G-桿菌肺炎。住院第5天（7-17）將抗生素用藥調(diào)整為美羅培南（美平）1.0 q8h。,診治方案的調(diào)整,更改治療方案后的病情評(píng)估,體

9、溫：6小時(shí)內(nèi)降至37℃以下，此后未再超過(guò)37℃； 呼吸頻率：21次/分；心率：82次/分；血壓：110/70 mmHg；動(dòng)脈血氧飽和度：95%以上；,,,,,更改抗生素后各項(xiàng)檢查結(jié)果,7-18、7-21、7-27反復(fù)痰細(xì)菌、真菌、結(jié)核涂片及痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。7-27復(fù)查血降鈣素原<0.06 ng/ml。7-28復(fù)查肺CT示感染灶較前明顯吸收。,復(fù)查肺CT（7-28）,復(fù)查肺CT（7-28）,復(fù)查肺CT

10、（7-28）,體溫單,患者自7-17應(yīng)用美羅培南+阿奇霉素后，至7-28日已持續(xù)11天無(wú)發(fā)熱。復(fù)查降鈣素原及肺CT明顯好轉(zhuǎn)，于7-28出院。出院時(shí)情況：一般情況可，晨起咳1-2口白色泡沫樣痰，無(wú)咯血、胸痛、呼吸困難。左下肺濕啰音基本消失。,住院期間抗生素使用情況,,對(duì)該患者診治的幾個(gè)小思考,1該患者是醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）嗎？如何界定HCAP？其特點(diǎn)和診治方案更傾向于HAP還是CAP？經(jīng)驗(yàn)性治療是否需要常規(guī)覆蓋耐藥菌？2 對(duì)

11、經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)反應(yīng)時(shí)，肺炎該如何處置？,教訓(xùn)和體會(huì).1,在初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)參照指南和文獻(xiàn)所列，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，多方積極查找原因。,“肺炎”對(duì)初始治療無(wú)反應(yīng)的原因,治療早期（治療持續(xù)72 h以內(nèi)） ：正常反應(yīng)延遲的無(wú)反應(yīng)（治療持續(xù)72h以后）： 耐藥微生物感染 所選用抗生素的抗菌譜未覆蓋病原菌 抗生素選擇不當(dāng)：病原菌對(duì)其不夠敏感 肺炎旁胸腔積

12、液/膿胸 院內(nèi)二重感染 院內(nèi)獲得性肺炎 院內(nèi)獲得性的肺外二重感染 非感染性疾病 肺炎的并發(fā)癥（如：閉塞性細(xì)支氣管炎-機(jī)化性肺炎） 誤診：肺栓塞，充血性心力衰竭，血管炎 藥物熱

13、 Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-S72,教訓(xùn)和體會(huì).2,更換抗生素的時(shí)機(jī)：一旦獲得新的病原學(xué)依據(jù)或初始治療失敗，立即更換。 廣譜，聯(lián)用。不能等到細(xì)菌入血。,教訓(xùn)和體會(huì).3,對(duì)社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）和健康護(hù)理相關(guān)性肺炎（healthcare-associate

14、d pneumonia, HCAP）有必要作一區(qū)分。,CAP、HAP和HCAP,CAP：“院外”起病，或禍起“院外”。HAP：“禍起蕭墻”。HCAP：CAP加上患者具有近期或長(zhǎng)期接受健康護(hù)理等有關(guān)的背景。,診斷和鑒別診斷首先在病史！,Poch DS, et al. Semin Respir Crit Care Med 2009; 30: 26-35,HCAP的易感因素,在此前90天內(nèi)曾住院≥2天；長(zhǎng)期接受家庭護(hù)理或居住于類(lèi)似條件的

15、看護(hù)機(jī)構(gòu)；在家接受靜脈注射治療（如抗生素和化療）；30天內(nèi)接受過(guò)透析治療（腹膜透析、血液透析）；家庭創(chuàng)傷護(hù)理；家庭成員攜帶有多藥耐藥病原體（即有MDR病原體密切接觸史）。,ATS/IDSA. AJRCCM 2005; 171: 388-416,其他HCAP易感因素（病史）,長(zhǎng)期置管（如中心靜脈、尿管、胃管等）慢性進(jìn)展性肺疾?。–OPD，支氣管擴(kuò)張等）免疫抑制狀態(tài)應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素誤吸,Polverino E, e

16、t al. Semin Respir Crit Care Med 2009; 30: 239-248,HCAP的重要性,發(fā)病率不低：4543名細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的肺炎患者中：CAP占48.9%，HCAP 21.7%，HAP 18.4%，VAP 11%。耐藥病原體比例較CAP高：MRSA，產(chǎn)ESBLs的G-菌，不動(dòng)桿菌屬，銅綠假單胞菌等。初始經(jīng)驗(yàn)治療失敗率高：可達(dá)到28.3%。,Carratalà J, et al. Curr

17、Opin Infect Dis 2008; 21: 168-173,CAP、HAP、HCAP的比較,Craven DE, et al. Infect Dis Clin North Am 2004; 18: 939-962,Shorr AF, et al. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66: S8-S14,HCAP和CAP的死亡率,Kollef MH, et al. Chest 2005; 128: 3854