呼吸科重大搶救,

1、重大搶救病例,呼吸內(nèi)科 匯報(bào)人金權(quán),,病例1（侵襲性肺真菌病）,姓名：周勤發(fā)； 性別：男 ； 年齡：64歲入院日期：2015.3.16 出院日期：2015.4.3,,病情簡(jiǎn)介,因“發(fā)熱10天”入院 ?；颊呤軟龊蟀l(fā)熱，最高體溫39℃，伴有咳嗽咳痰氣急，痰量多，黃痰，無(wú)痰血，無(wú)胸痛，無(wú)端坐呼吸，就診于外院，胸部CT提示兩肺慢支、肺氣腫，予左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦、甲強(qiáng)龍治療10天后無(wú)好轉(zhuǎn)，仍持續(xù)發(fā)熱，體溫超過(guò)38℃，為進(jìn)一步

2、治療收入我科。,,病情簡(jiǎn)介,入院時(shí)體征：神志清楚，呼吸急促，T39度，心率 110次/分，血壓 130/70mmhg，SPO2 94%, 雙肺可聞及濕羅音。血常規(guī)白細(xì)胞 WBC 22.27*10^9/l，N 92.7%， C反應(yīng)蛋白大于 200mg/l入院診斷：重癥肺炎,,搶救經(jīng)過(guò),3.16入院后予以泰能聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染治療5天，患者仍有發(fā)熱并新出現(xiàn)咯血，復(fù)查胸部CT平掃提示兩肺炎癥較前進(jìn)展，左上肺大片空洞樣小膿腫融合，查GM試驗(yàn)

3、（送外院）升高，考慮侵襲性肺真菌病，不排除VRE感染，3.20停萬(wàn)古霉素，改利奈唑胺、伏立康唑聯(lián)合泰能抗感染，3月28日患者體溫正常，3月30日停用泰能改為莫西沙星口服繼續(xù)聯(lián)合利奈唑胺、伏立康唑抗感染。,,3.20胸部CT,,3.26及4.2胸部CT,,預(yù)后情況,3.30血常規(guī)WBC10.83*10^9/L，N84.2%，CRP35.18mg/l，PCT0.14ng/ml?；颊唧w溫平，無(wú)咯血，復(fù)查胸部CT兩肺炎性病變及散在空洞樣病變較前

4、吸收。4.3出院，繼續(xù)口服伏立康唑、利奈唑胺，呼吸科專家門診隨訪，體溫正常。,,病例2（氣管插管）,姓名：宋林生 ， 性別：男， 年齡：83歲入院日期：2015.2.13出院日期：2015.2.26,,病情簡(jiǎn)介,因“反復(fù)咳嗽咳痰氣急4年余，加重3天”入院。既往有腦出血后遺癥、高血壓史。2.11急診查血常規(guī)WBC16.5*10^9/L，N92.6%，CRP>200mg/l，BNP451pg/ml，血?dú)馐綪H7.275，P

5、aO2 14.2kpa，PaCO2 7.29kpa，胸部CT示兩肺炎癥，右肺顯著。予以頭孢呋辛+左氧2天，頭孢吡肟+左氧1天抗感染，效果不明顯。,,病情簡(jiǎn)介,入院時(shí)體征：神清，吸氧下氣急，球結(jié)膜無(wú)水腫，氣管居中，兩肺呼吸音粗，可及明顯濕羅音。HR 90次/分，律齊，左側(cè)肢體偏癱。入院診斷：慢性支氣管炎、AECOPD、II型呼衰；重癥肺炎；腦出血后遺癥；高血壓病予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，泰能聯(lián)合左氧抗感染，多索茶堿解痙平喘，蘭蘇化痰，血栓通活

6、血，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，齊征抗凝，特布他林、沐舒坦、布地奈德霧化，波依定降壓等治療。2.16開(kāi)始體溫正常，仍有咳痰，痰不易咳出。,,搶救經(jīng)過(guò),2月20日9：00出現(xiàn)脈氧進(jìn)行性下降至80%以下，神志不清，喚之不應(yīng)，兩肺呼吸音低，可及少許干濕羅音，心率110次/分，律不齊，血壓231/102mmHg，立即聯(lián)系麻醉科插管、放射科行床旁胸片，并予以呼吸機(jī)面罩輔助通氣，吸入純氧仍不能使脈氧上升，跌至40%，麻醉科經(jīng)口緊急插管后，吸出較多膿痰，連接

7、呼吸機(jī)后，脈氧逐漸回升，9：30呼吸機(jī)模式SIMV，氧濃度70%，PSV12cmH2O，PEEP5cmH2O，患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示心率102次/分，脈氧94%，血壓148/81mmHg，兩肺呼吸音粗，兩肺可聞及濕羅音及少許哮鳴音。,,搶救經(jīng)過(guò),同時(shí)調(diào)整抗生素，加用萬(wàn)古霉素聯(lián)合泰能加強(qiáng)抗感染治療，留置胃管、導(dǎo)尿管。加強(qiáng)吸痰。2.25脫離呼吸機(jī)，脈氧在90%以上。2.26拔管，拔管前神志清楚，體溫正常，血?dú)釶aO2 9.13kpa，

8、PaCO2 6.83kpa。,,預(yù)后情況,拔管后家屬簽字自動(dòng)出院。當(dāng)時(shí)神志清楚，脈氧92%，心率73次/分，血壓138/82mmHg。,,病例3（重癥成人still?。?姓名：徐付祥；性別：男；年齡：50歲入院日期：2015.4.15 出院日期：2015.4.28,,病情簡(jiǎn)介,患者因“發(fā)熱5天”入院，最高體溫高達(dá)39.3℃，偶有咽痛，外院查血常規(guī)示白細(xì)胞19.4*10^9/L;中性93.1%;外院予以頭孢他定、左氧氟沙星抗感染2天，

9、癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。來(lái)我院急診胸部CT未見(jiàn)異常，予以頭孢吡肟、莫西沙星抗感染治療，仍有發(fā)熱癥狀，收住我科。,,病情簡(jiǎn)介,入院時(shí)體征：神清，呼吸尚平穩(wěn)，前胸、后背、腹股溝、雙下肢散在紅色皮疹，雙肺呼吸音粗，未及干濕羅音。心率100次/分，律齊。入院診斷：1.菌血癥？2.皮疹予泰能聯(lián)合萬(wàn)古霉素積極抗感染，但患者高熱伴皮疹，間斷使用消炎痛栓、DX對(duì)癥處理，治療過(guò)程中，皮疹曾有消退，但患者漸出現(xiàn)有胸悶、氣急、低氧等癥狀。,,搶救經(jīng)過(guò),4.19凌

10、晨氣急明顯并呈進(jìn)行性加重，低氧，氧合指數(shù) 124，予以呼吸機(jī)面罩輔助通氣，甲強(qiáng)龍120mg沖擊治療，4.20-4.22予甲強(qiáng)龍500mg qd使用，4.23-4.24予甲強(qiáng)龍240mg qd，4.25甲強(qiáng)龍 120mg qd靜滴，治療過(guò)程中，4.20下午氣急癥狀改善，低氧有所糾正，改為呼吸機(jī)面罩、鼻導(dǎo)管交替治療，4.21-4.23體溫正常，但于4.24起，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，T 38℃，4.25 T 39℃，伴皮疹再次出現(xiàn)，給予消炎痛栓對(duì)

11、癥治療后患者體溫下降。,,搶救經(jīng)過(guò),4.20血常規(guī)WBC39.06*10^9/L，N94%。4.20骨髓穿刺：增生性骨髓象，較多嗜中性粒細(xì)胞漿內(nèi)有中毒顆粒；骨髓培養(yǎng)：陰性。先后請(qǐng)?jiān)簝?nèi)張進(jìn)安主任，仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕科，華山醫(yī)院感染科會(huì)診，有考慮成人still病，有考慮病毒感染。,,預(yù)后情況,因病情反復(fù)，4.28出院，120及我科醫(yī)護(hù)人員陪同下到華山醫(yī)院感染科住院。電話追蹤用藥仍是激素及非甾體類消炎藥，患者體溫正常，病情穩(wěn)定。,,,謝謝 ！