內(nèi)分泌科病例分析教學(xué)

1、內(nèi)分泌科病例討論,2016.5,患者XXX，男，27歲，由家人送入急診室。因“乏力、納差2天，腹痛、嘔吐半天”就診。近2天發(fā)現(xiàn)患者訴乏力，納差。今晨患者不能起床，主訴腹痛，嘔吐3次。,還需補(bǔ)充哪些病史,1型糖尿病病史3年，平時(shí)不規(guī)則胰島素降糖治療，血糖波動(dòng)較大。,近5天感咽痛，稍咳嗽。飲水量較前增多。,否認(rèn)其他重大疾病史，否認(rèn)服用其他藥物或毒物史。,腹痛為臍周痛為主，嘔吐為為內(nèi)容物，無嘔血。,無尿頻、尿急、尿痛，尿量多。今日大便一次，成

2、形。,,,,,,……………………,,體溫36.8℃ 脈搏105次/分 呼吸25次/分 血壓95/65mmHg 神志欠清，嗜睡，深大呼吸,還需補(bǔ)充哪些病史,無怕熱、多汗，無心慌，無手抖,無高血壓病史。平時(shí)不監(jiān)測血壓,否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)服用其他藥物史,今晨起時(shí)神志清，可對話。無肢體抽搐。未發(fā)現(xiàn)單側(cè)肢體無力,無頭痛，無噴射性嘔吐,,,,,,,…………,體格檢查應(yīng)該注意什么,皮膚呈脫水貌,無頸項(xiàng)強(qiáng)直,無神經(jīng)定位體征,咽部體檢不配合。心肺系統(tǒng)檢查

3、無其他異常,腹部無膨隆，腹軟，無壓痛、反跳痛，可聞及腸鳴音,,,,,,…………,該患者還可能有的典型體征是什么？,呼吸爛蘋果味,初步診斷,糖尿病性酮癥 酸中毒昏迷,1型糖尿病,呼吸道感染,臨床上對原因不明的惡心、嘔吐、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味、血壓低、尿量多者，不論是否存在糖尿病病史，均應(yīng)想到糖尿病酮癥酸中毒的可能,,,,鑒別診斷,昏迷鑒別,其他類型糖尿病昏迷,低血糖昏迷-----,高滲高血糖綜合征----,乳酸酸中毒-

4、--,其他疾病所致昏迷,,,,,,,,,血糖低于2.8mmol/l,無酸中毒樣大呼吸，血糖往往更高，達(dá)到或超過33.3mmol/l，有效血漿滲透壓≥320mOsm/l，尿酮體陰性或弱陽性,,往往有慢性缺氧性疾病，肝腎功能障礙、飲酒，或服用雙胍類，尤其是苯乙雙胍類病史，血乳酸＞5mmol/l，陰離子間隙＞18mmol/l,（尿毒癥、腦血管意外、腦炎、中毒等）需注意有時(shí)糖尿病酮癥酸中毒與其他所致昏迷疾病共存的可能,有效血漿滲透壓（mOsm

5、/L）=2×（Na++K+)+血糖,陰離子間隙AG=[Na+]－{[Cl-]+[HCO3-]}AG的正常值為10--14mmol/l，平均值為12mmol/l,,,,腹痛鑒別,,右側(cè)肺炎、急性心梗,急性胰腺炎、急性膽囊炎、闌尾炎、消化性潰瘍穿孔、急性胃腸炎等,應(yīng)該立即進(jìn)行哪些檢驗(yàn)？,靜脈血糖,血?dú)夥治?尿常規(guī),血常規(guī),大便常規(guī),電解質(zhì)、腎功能,淀粉酶,心肌標(biāo)志物,肝功能,末梢血糖,甲狀腺功能,應(yīng)該立即進(jìn)行哪些檢查？,全胸片

6、,腹部B超,頭顱CT,肺部CT,頭顱MRI,心電圖,該患者末梢血糖Hi，可排除以下哪種疾病,低血糖昏迷,,,,,糖尿病酮癥酸中毒,高滲高血糖綜合征,糖尿病乳酸性酸中毒,該患者尿常規(guī)示酮體4+，酮體包括什么,草酰乙酸,,,,,Β-羥丁酸,乙酰乙酸,丙酮,該患者尿常規(guī)示酮體4+，提示以下哪種疾病,低血糖昏迷,,,,,糖尿病酮癥酸中毒,高滲高血糖綜合征,糖尿病乳酸性酸中毒,該患者血?dú)夥治鍪綪H7.01，PCO2 10mmhg，HCO3 3mm

7、ol/l,ABE 1.0mmol/l,SBE 1.0mmol/l,乳酸1.0mmol/l， 可排除以下哪種疾病,低血糖昏迷,,,,,糖尿病酮癥酸中毒,高滲高血糖綜合征,糖尿病乳酸性酸中毒,該患者生化示血鉀6.3mmol/l，鈉130mmol/l，氯94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，可排除以下哪種疾病,低血糖昏迷,,,,,糖尿病酮癥酸中毒,高滲

8、高血糖綜合征,糖尿病乳酸性酸中毒,該患者生化示血鉀6.3mmol/l，鈉130mmol/l，氯94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，結(jié)合前面檢查，以下哪個(gè)不是患者高鉀原因,厭食、嘔吐,,,,,,,血液濃縮,腎功能減退時(shí)K+滯留,酸中毒致K+從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外,胰島素作用不足,滲透性利尿,該患者生化示血鉀6.3mmol/l，鈉130mmol/l，

9、氯94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，結(jié)合前面檢查，患者腎功能異常原因是什么,腎灌注量減少,,,,,嚴(yán)重失水,血容量減少,微循環(huán)障礙,該患者血常規(guī)示W(wǎng)BC 11.1×109, N 85%，是否一定提示感染,是否,,,進(jìn)一步診斷,糖尿病酮癥酸中毒昏迷1型糖尿病電解質(zhì)紊亂急性腎功能不全呼吸道感染,根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，DKA診斷依據(jù)是

10、什么,如血糖＞11.1mmol/l,伴酮尿和酮血癥，血PH＜7.3及（或）血碳酸氫根＜15mmol/l，可診斷為DKA,該患者酸中毒嚴(yán)重程度如何？,,DKA分度,糖尿病酮癥酸中毒,輕度：PH<7.3,和/或碳酸氫根<15mmol/l中度：PH<7.2,和/或碳酸氫根<10mmol/l重度：PH<7.1,和/或碳酸氫根<5mmol/l,該患者治療原則是什么？,糖尿病酮癥酸中毒,盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量,

11、糾正失水狀態(tài) 降低血糖 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡 積極尋找和消除和誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率,補(bǔ)液的原則是什么？,,注意監(jiān)測血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)等情況調(diào)整輸液方案,補(bǔ)液,糖尿病酮癥中毒,先快后慢,先鹽后糖,補(bǔ)液量,補(bǔ)充膠體,按體重的10%估計(jì),1-2小時(shí)內(nèi)輸入0.9%氯化鈉1000-2000ml，前4小時(shí)輸入所計(jì)算失水量的1/3，余下24小時(shí)補(bǔ)入,先用0.9%氯化鈉，血糖降至13.9 mmol/L后改用5%葡萄糖

12、,有低血壓或休克，快速輸液升壓無效者可用膠體溶液,胰島素治療的原則是什么？,,胰島素治療中要加強(qiáng)血糖監(jiān)測，及時(shí)處理可能發(fā)生的低血糖,胰島素治療,糖尿病酮癥中毒,種類,初始劑量,使用方法,血糖下降速度,持續(xù)靜滴，必要時(shí)可靜脈注射首次負(fù)荷劑量10～20U短效胰島素,短效胰島素,0.1U/kg/h,每小時(shí)3.9 ～6.1mmol/L為宜,補(bǔ)堿的原則是什么？,,糾正酸堿平衡失調(diào),糖尿病酮癥中毒,慎重補(bǔ)堿,補(bǔ)堿不易過多、過快,補(bǔ)堿方法,等滲碳酸氫

13、鈉（1.25-1.4%）溶液或?qū)?%碳酸氫鈉84ml加注射用水至300ml配成1.4%等滲液，一般僅給1-2次,補(bǔ)堿指征：pH ＜ 7.1，HCO3－＜ 5 mmol/L,補(bǔ)堿過多、過快，可產(chǎn)生不利影響，包括腦脊液反常性酸中毒加重，組織缺氧加重，血鉀下降和反跳性堿中毒,補(bǔ)鉀的原則是什么？,,糾正電解質(zhì)失調(diào),糖尿病酮癥中毒,積極補(bǔ)鉀,補(bǔ)鉀應(yīng)根據(jù)血鉀和尿量,定期監(jiān)測血鉀和尿量,血鉀正?；蚪档停蛄浚?0ml/h，立即補(bǔ)鉀 血鉀高于正常

14、或尿量＜30ml/h，暫緩補(bǔ)鉀 DKA糾正后常規(guī)口服補(bǔ)鉀數(shù)天,還應(yīng)注意什么？,,休克嚴(yán)重感染 心力衰竭、心律失常腎衰竭腦水腫預(yù)防吸入性肺炎,處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥,糖尿病酮癥中毒,,良好的護(hù)理是搶救DKA的重要環(huán)節(jié),護(hù)理,糖尿病酮癥中毒,,密切觀察病情，防止病情惡化密切監(jiān)測血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸堿、電解質(zhì)等指標(biāo)補(bǔ)液，鼓勵(lì)大量飲水皮下、靜脈使用短效或超短效胰島素治療注意電解質(zhì)平衡有感染等誘因應(yīng)對癥