肺功能測定與臨床應(yīng)用

1、肺 功 能 測 定與 臨 床 應(yīng) 用,肺功能發(fā)展簡史,肺功能發(fā)展已有300余年歷史，從水封式——楔型式——滾筒式肺計(jì)量——電子計(jì)算機(jī)配合1679年——BORELLI首先進(jìn)行肺容量測定1846年——HUTCHINSON提出肺活量概念1919年——NIANSTROHL提出用力肺活量[FVC]1967年——DOLLFUSS提出小氣道疾病概念和小氣道功能特點(diǎn)1979年——美國胸科協(xié)會制定肺功能操作規(guī)范，1987年修訂,肺功能

2、檢查在中國的發(fā)展,我國開展肺功能檢查六十余年歷史1939年（蔡 翹）：大學(xué)生、中學(xué)生肺活量1951年（吳秀錦）：健康學(xué)生肺活量1956年（吳紹青）：通氣功能檢測及中國人正 常值1957年（汪士等）：分側(cè)肺功能1958年（吳紹青）：殘氣測定（氮沖洗法）和 時間肺

3、活量1961年（吳紹青）：《肺功能測驗(yàn)在臨床上的應(yīng)用》1992年（穆魁津）：《肺功能測定原理與臨床應(yīng)用》2002年（何權(quán)瀛等）：《現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病診斷學(xué)》,早期的肺量計(jì),用記紋鼓記錄肺容量,運(yùn)動心肺功能試驗(yàn),臨床應(yīng)用,(1)發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病或胸外疾患肺功能損害的性質(zhì)和程度。 (2)呼吸系統(tǒng)疾病或胸外疾患伴肺功能損害治療的療效評估。(3)呼吸困難的鑒別診斷。 (4) 手術(shù)前安全性評價以及術(shù)后肺功能的預(yù)測。 (5)重癥搶救監(jiān)

4、測。 (6)勞動力鑒定。,肺功能測定主要項(xiàng)目肺容量通氣功能換氣功能呼吸動力學(xué),一、肺容量,肺容量（Lung volumes）是指肺內(nèi)容納的氣量，是呼吸道與肺泡的總?cè)萘?，反映了外呼吸的空間。肺容量共有四個基礎(chǔ)容積，即潮氣量、補(bǔ)吸氣量、補(bǔ)呼氣量和殘氣量?；A(chǔ)容積互不重疊。由其中二個或二個以上基礎(chǔ)容積構(gòu)成四個肺容量，即深吸氣量、肺活量、功能殘氣量和肺總量。,肺容量及其組成,,肺容量曲線,最大吸氣后能呼出的最大氣量。,平靜

5、呼氣后能吸入的最大氣量。,補(bǔ)呼氣后，肺內(nèi)不能呼出的殘留氣量。,平靜吸氣后所能吸入的最大氣量。,平靜呼氣后能繼續(xù)呼出的最大氣量。,深吸氣后肺內(nèi)所含有的總氣量。,平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣量。,平靜呼氣后肺內(nèi)所含有的氣量。,(一) 潮氣量（Tidal volume, VT）,潮氣量是指在平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣量。正常人潮氣量：8--15ML/KG體重潮氣量與呼吸頻率決定了每分鐘通氣量。,（二）深吸氣量（IC）和補(bǔ)吸氣量

6、（IRV）,深吸氣量（IC）是指在平靜呼氣后，作最大吸氣所能吸入的氣量，由VT+IRV構(gòu)成。補(bǔ)吸氣量（IRV）是指在平靜吸氣后，用力吸氣所能吸入的最大氣量，它是深吸氣量中的一部分。反映了肺和胸廓在靜態(tài)時的最大膨脹度。深吸氣量是最大通氣量和肺活量的主要成分（約占肺活量的75%），因此足夠的深吸氣量方能保證肺活量和最大通氣量的正常。,（三）補(bǔ)呼氣量（Expiratory reserve volume, ERV）,補(bǔ)呼氣量是在平靜呼氣后，

7、用力呼氣所能呼出的最大氣量。補(bǔ)呼氣量反映了呼氣肌和腹肌的力量。,（四）肺活量（Vital capacity, VC）,肺活量是指深吸氣后最大呼氣所能呼出的氣量。由IC+ERV構(gòu)成。肺活量個體差異較大，故臨床判斷時均以實(shí)測值占預(yù)計(jì)值的百分比作為衡量指標(biāo)。分級標(biāo)準(zhǔn)：肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比 > = 80%——正常 60-79%——

8、輕度降低 40-59% —— 中度降低 <40% —— 重度降低,引起肺活量降低的常見疾病：,1、肺組織損害 如肺炎、肺不張、肺間質(zhì)纖維化、肺部巨大占位性病變、肺水腫等2、胸廓或肺活動受限 如胸廓畸形、肥胖、氣胸、胸腔積液、廣泛胸膜增厚、氣腹、腹水等 3、氣道阻塞如慢支、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病,（五）、功能殘

9、氣量（FRC）,功能殘氣量是指在平靜呼氣后肺內(nèi)所含的氣量。由ERV+RV構(gòu)成。功能殘氣位時吸氣肌和呼氣肌都處于松弛狀態(tài)，肺泡內(nèi)壓為零。功能殘氣量在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的作用。>預(yù)計(jì)值120%為增高 <預(yù)計(jì)值80%為減低,1、由病理變化引起功能殘氣量增加見于下列情況 （1）肺彈性減退：如肺氣腫。 （2）氣道阻塞：如哮喘、慢性阻塞性肺疾病。 2、由病理變化引起功能殘氣量減少見于下列情況

10、 （1）肺組織損害 （2）胸廓或肺限制性疾患,功能殘氣量（FRC）,（六）、殘氣量（Residual volume, RV）,殘氣量是指在深呼氣后，肺內(nèi)剩余的氣量。其生理意義與功能殘氣量相同。臨床上必須結(jié)合殘氣量占肺總量百分比（RV/TLC%）進(jìn)行綜合分析以排除體表面積對殘氣量絕對值的影響。任何可引起殘氣量絕對值的增加，或肺總量減少的疾患都將導(dǎo)致RV/TLC%的增高。,（七）、肺總量（Total lung capacity

11、, TLC）,肺總量是指在深吸氣后肺內(nèi)所含的總氣量。由VC+RV構(gòu)成。肺部或胸廓限制性疾病如肺不張、肺間質(zhì)纖維化、氣胸、胸腔積液以及神經(jīng)肌肉疾病等可導(dǎo)致肺總量減少；阻塞性疾病如支氣管哮喘、肺氣腫等可引起肺總量增加。臨床上常用RV/TLC%來判斷有無肺氣腫以及肺氣腫的程度（需殘氣量絕對值增加）。 一般認(rèn)為：正常人RV/TLC%≤35%，36-45%為輕度肺氣腫， 46-55%為中度肺氣腫，≥5

12、6%為重度肺氣腫。,二、肺通氣功能,所謂通氣是指肺泡氣體與外環(huán)境進(jìn)行氣體交換的過程。通氣功能的測定包括每分鐘通氣量、肺泡通氣量、最大通氣量以及時間肺活量等項(xiàng)目。,（一）每分鐘通氣量（VE）,每分鐘通氣量（Minute ventilation，V E）是指每分鐘呼出或吸入的氣量，即潮氣量與呼吸頻率的乘積。 VE=VT＊RR在靜息狀態(tài)時每分鐘通氣量正常值為5-8升，男性約6.6升，女性約

13、5.0升。>10L提示通氣過度，<3L提示通氣不足。 一般來說，限制性肺疾病患者表現(xiàn)為淺快呼吸，而阻塞性疾病則呼吸相對深緩，呼氣時間延長。,（二）肺泡通氣量(VA),靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行有效氣體交換的通氣量稱為肺泡通氣量（Minute alveolar ventilatiaon, V A）。停留在傳導(dǎo)氣道，如口腔、鼻腔、氣管、支氣管等的氣量，屬于無效通氣量，稱為解剖死腔。進(jìn)入血流不足的肺泡中不能

14、進(jìn)行有效的氣體交換的氣量，稱為肺泡死腔。解剖死腔與肺泡死腔總稱為生理無效腔（VD）。 肺泡通氣量等于每分鐘通氣量減去生理無效腔通氣量，VA=（VT—VD）*RR,肺泡通氣量的大小因人而異，一般為3—5.5 升。正常人無效腔量/潮氣量比值為0.13-0.40。肺泡通氣量反映了有效通氣量。每分鐘通氣量降低或者死腔比例增加都可導(dǎo)致肺泡通氣量不足，從而可使肺泡氧分壓降低，二氧化碳分壓增高。深慢呼吸的死腔比例較淺速呼吸為小，因此

15、潮氣量大，呼吸頻率小，對提高肺泡通氣量有利。,肺泡通氣量(VA),（三）最大通氣量,最大通氣量（Maximal volumtary ventilation，MVV）是指在單位時間內(nèi)以最深最快的呼吸所得到的最大通氣量，通常以每分鐘計(jì)算。 最大通氣量與肺容量、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性以及呼吸肌力都有關(guān)。,正常人最大通氣量應(yīng)≥預(yù)計(jì)值的80%以上。最大通氣量損害分級標(biāo)準(zhǔn)： MVV%Pred 60-79% ——輕度降低

16、 40-59% ——中度降低 <40% ——重度降低 引起最大通氣量減低的常見的原因有：1、氣道阻力增加：如支氣管哮喘等。2、胸廓畸形或神經(jīng)肌肉病變：脊柱后側(cè)凸、格林—巴利綜合征等。3、肺組織病變：肺水腫等。,,氣 速 指 數(shù) 氣速指數(shù)= 最大通氣量占預(yù)計(jì)值百分比 / 肺活量占 預(yù) 計(jì)值 百分比

17、阻塞性和限制性肺疾患最大通氣量都降低，因此常根據(jù)氣速指數(shù)來鑒別。正常人氣速指數(shù)為1，若氣速指數(shù)1，提示為限制性通氣功能障礙。阻塞性疾病患者作最大通氣時，呼吸基線上移，以使氣道保持?jǐn)U張狀態(tài)，為其特征性改變。,通氣儲量百分比,通氣儲量百分比(Ventilation reserve%, VR%): 此系通氣儲備能力大小的指標(biāo)。通氣儲量百分比(VR%)= 最大通氣量-靜息每分通氣量

18、 最大通氣量 ×10 0%正常值為93%以上。通氣儲量百分比常作為能否勝任胸部手術(shù)的判定指標(biāo)。<86%胸部手術(shù)應(yīng)慎重。,（四）時間肺活量,1、時間肺活量 （FVC

19、）是指深吸氣至肺總量位，然后用力快速呼氣直至殘氣位。所測得的肺活量稱為用力肺活量，同時測定1，2，3秒時間內(nèi)呼出的氣量，并分別稱為第一秒用力呼氣量（FEV1）、第二秒用力呼氣量（FEV2）、第三秒用力呼氣量（FEV3）表示。2、FEV1/FVC稱為第一秒用力呼氣率。3、最大呼氣中期流速（MMEF）：將用力肺活量分四等分，以呼出中間二等分容量除以呼出中間二等分容量所化費(fèi)的時間（升/秒）。正常值范圍：FVC%Pred ≥80%

20、 FEV1%Pred ≥80% FEV1/FVC% 83%,,,,臨 床 意 義1、正常人FVC與VC接近，但在阻塞性肺疾病患者用力呼氣時由于胸腔內(nèi)壓增高，小氣道提早閉合，可導(dǎo)致FVC小于VC。2、評價通氣功能障礙： 阻塞性疾病FEV1 /FVC%減少，曲線坡度平坦，而限制性病變FEV1/FVC%正

21、常或增高，曲線陡峭，時間肺活量通常提前完成。,阻塞性,限制性,FEV1 /FVC%能敏感發(fā)現(xiàn)氣流阻塞， FEV1 %pred有助于判斷氣流阻塞的程度。 在對慢性阻塞性肺疾病(COPD)病情輕重程度進(jìn)行分級時，普遍采用FEV1 %pred這一指標(biāo)。,根據(jù)慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議（GOLD)，2002年4月我國慢阻肺會議提出COPD的分級：,0級：危險期特點(diǎn)：（1）肺功能正常 （2）慢性癥狀（咳嗽，咯痰）Ⅰ級（輕

22、度COPD）：

23、 特點(diǎn)：（1） FEV1 /FVC < 70% （2） FEV1 %pred ≥80% （3）伴或不伴慢性癥狀（咳嗽，咯痰） Ⅱ級（中度COPD）：

24、 特點(diǎn)：（1

25、） FEV1 /FVC < 70% （2） 30%≤FEV1 %pred <80% （ Ⅱ A： 50%≤FEV1 %pred <80% Ⅱ B： 30%≤FEV1 %pred <50% （3）伴或不伴慢性癥狀（咳嗽，咯痰，呼吸困

26、難） Ⅲ級（重度COPD）：

27、 特點(diǎn)：（1） FEV1 /FVC < 70% （2） FEV1 %pred <30%或FEV1 %pred <50%加上有呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象,用力呼氣中期流速,用力呼氣中期流速（MMEF）臨床意義與時間肺活量或最大通氣量相似，由于它棄去呼氣初始與用力有關(guān)的部分及

28、呼氣終末呼氣速度明顯減低部分的肺容量，故能更敏感地反映氣道阻塞情況，并能反映小氣道功能。,氣道反應(yīng)性測定,氣道反應(yīng)性測定包括支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和支氣管激發(fā)試驗(yàn)，通常用FEV1 的變化來觀察氣流阻塞的存在和氣流阻塞的可逆程度。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：FEV1改善率=（用藥后FEV1—用藥前FEV1 ）/ 用藥前FEV1改善率>=15%且FEV

29、1增加200ml為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，考慮哮喘可能。,（五）峰流速,峰流速是用力呼氣時最大的流量（PEF）。PEF晝夜波動率測定方法：每日清晨、下午和睡前定時測定PEF。 PEF晝夜波動率=日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF ×100% 1/2（同日內(nèi)最高PEF+最低PEF）PEF 通過監(jiān)測流速反映氣道阻力變

30、化，有助于哮喘和慢性阻塞性肺病病人了解病情變化，判斷病情的輕重，觀察用藥療效。,（六）通氣功能障礙評價,通氣功能障礙分為三種類型，即阻塞性、限制性和混合性。,1、阻塞性通氣功能障礙,阻塞性通氣功能障礙系指氣流受限或氣道狹窄所引起的通氣障礙，其改變?yōu)椋海?）、肺活量早期正常，以后逐步降低；補(bǔ)呼氣量遞減；功能殘氣量、殘氣量均增高；肺總量正?；蛟龈?，嚴(yán)重時肺活量降低超過殘氣量增加而表現(xiàn)為肺總量降低。殘氣量占肺總量百分比增高。（2）、時間肺

31、活量第一秒用力呼氣率減低，最大呼氣中期流速降低，最大通氣量減少，最大通氣基線上移，氣速指數(shù)<1。,2、限制性通氣功能障礙,限制性通氣功能障礙系指肺擴(kuò)張受限所引起的通氣障礙，其改變?yōu)椋海?）肺活量、深吸氣量和肺總量減少，功能殘氣量和殘氣量減低，殘氣量占肺總量百分比變化不定。潮氣量偏小。（2）用力肺活量及第一秒用力呼氣量絕對值減低，但第一秒用力呼氣率正常或增高；MMEF降低；肺活量下降大于最大通氣量下降，故氣速指數(shù)>1。,3

32、、混合性通氣功能障礙,混合性通氣功能是指氣流阻塞與肺擴(kuò)張受限因素同時存在所引起的通氣障礙，可表現(xiàn)為以阻塞為主或以限制為主?；旌闲酝夤δ苷系K在肺容量與通氣功能方面的改變?yōu)椋海?）肺活量下降，而功能殘氣量、殘氣量、肺總量、殘/總百分比變化不一定。（2）用力肺活量及第一秒用力呼氣量均降低，第一秒用力呼氣率正常或降低，MMEF降低，最大通氣量減少。,,,三種類型通氣功能障礙分型,三種類型通氣功能障礙分型,三、換氣功能,換氣功能也就是氣體

33、交換過程，包括肺泡和血液之間、血液與組織細(xì)胞之間O2和CO2氣體的交換，牽涉到肺通氣分布、血流分布、通氣/血流比例、彌散功能等。,（一）、肺通氣分布,吸入空氣進(jìn)入肺臟，要求比較均勻地分布到每一個肺泡以保證換氣功能的正常。由于重力的影響，胸腔負(fù)壓呈現(xiàn)區(qū)域性差異，如在直立位，從殘氣位開始吸氣，胸腔上部為負(fù)壓，而肺底部則為正壓，所以上肺區(qū)的肺泡首先充氣，吸入氣量明顯大于下肺區(qū)；吸氣至功能殘氣位時上下肺泡同時擴(kuò)張，在時間和數(shù)量上基本同步；至肺

34、總量位時，上肺區(qū)的肺組織中止充氣，而下肺區(qū)肺組織繼續(xù)充氣,從而造成吸入氣體的不均。從空間上來看，在直立位上肺區(qū)肺組織通氣量較少，從肺尖斷面至肺底部斷面，通氣量逐漸增大。,（二）、肺血流分布,肺循環(huán)是一個低阻低壓系統(tǒng)，血流量的分布易受重力、體位、血壓、胸膜腔壓和肺泡內(nèi)壓等的影響。在直立位自肺尖向肺底部，肺血流量逐漸增加，在仰臥位時，肺尖部與肺底部的血流量分布相同，但自腹側(cè)至背側(cè)血流遞增。運(yùn)動時由于肺血流量增加，體位的影響幾乎消除。,（三

35、）、通氣/血流比例,為維持有效的氣體交換，肺泡的通氣量與血流量必須保持適當(dāng)?shù)谋壤?。正常成人在靜息狀態(tài)下，每分鐘肺泡通氣量約4L，肺血流量約5L，通氣／血流比例(V/Q)為0.8。但由于通氣與血流均受重力、體位等的影響，通氣/血流比例也存在區(qū)域性差異。雖然通氣和血流都從肺尖至肺底漸增，但血流量的增加在比例上超過肺通氣量的增加，故通氣/血流比例呈遞減趨勢。即肺尖部V/Q>0.8，而肺底部V/Q0.8，則進(jìn)入肺泡的一部分潮氣量不能與肺血

36、流接觸進(jìn)行氣體交換，造成死腔量增加；若通氣在比例上低于血流，即V/Q <0.8，流經(jīng)肺泡周圍的混合靜脈血得不到氣體交換而直接回流至左心房，就會產(chǎn)生靜動脈分流效應(yīng)。通常通過測定死腔量、分流量和肺泡氣-動脈血氧分壓差來間接反映V/Q比例。,,臨床意義：通氣/血流比例（V/Q）比例失調(diào)常見于：1、肺血管阻塞：肺栓塞、肺血栓形成。2、氣道阻塞：慢性阻塞性肺疾病、痰液潴留。3、肺擴(kuò)張障礙：肺水腫、肺充血、肺不張、肺炎、肺纖維化。

37、4、肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)破壞：阻塞性肺氣腫。,（四）彌散功能,彌散功能是指肺泡氣和肺毛細(xì)血管中氣體通過肺泡毛細(xì)血管膜循高分壓向低分壓移動的原則進(jìn)行氣體交換的過程。影響因素有：分子量、溶解度、肺泡毛細(xì)血管膜兩側(cè)氣體分壓差、彌散面積、彌散距離等。通過彌散O2從肺泡進(jìn)入肺毛細(xì)血管，CO2從肺毛細(xì)血管至肺泡進(jìn)而排出體外。CO2彌散能力是O2的20倍，故臨床一般不存在CO2的彌散功能障礙。,當(dāng)氣體在肺泡毛細(xì)血管膜兩側(cè)的分壓相差1mmHg時，每分鐘通過

38、該膜的氣體量即為該氣體彌散量。將氣體彌散量除以肺泡容量稱為比彌散。正常值 穩(wěn)態(tài)法：20-30ml/mmHg/min 重復(fù)呼吸法：男性平均為27.3 ml/mmHg/min, 女性平均為19.7 ml/mmHg/min 一口氣法：26.5---36.9 ml/mmHg/min。,,臨 床 意 義 任何可引起有效彌散面積減少或使有效彌散距離增加的疾病

39、都將導(dǎo)致彌散量減少。 1）有效彌散面積減少：肺切除、肺不張、氣道阻塞、肺栓塞等。 2）有效彌散距離增加：肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、肺泡細(xì)胞癌、石棉肺、肺水腫等。 彌散量與彌散膜兩側(cè)氣體分壓差也有關(guān)，增加吸入氧濃度使肺泡氣氧濃度提高，肺泡—肺毛細(xì)血管氧分壓差增大，彌散量增加，故由彌散功能障礙引起的低氧血癥可通過氧療糾正。,四、小氣道功能檢查,小氣道指內(nèi)徑≤2mm的細(xì)支氣管，正常人氣道總阻力為1-2cm

40、H2O/L/min, 小氣道阻力為0.2-0.4 cmH2O/L/min,常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)其阻力變化,目前常用的方法有閉合氣量、最大呼氣流量—容積曲線、等流速容量等。,（一）、閉合氣量,閉合氣量（CV）是指深吸氣后緩慢深呼氣，肺低垂部位小氣道開始陷閉時尚能繼續(xù)呼出的氣量。閉合總量（CC）指此時肺內(nèi)留存的氣量（閉合氣量和殘氣量之和）。 方法：殘氣位深吸入純氧至肺總量位后緩慢深呼氣至殘氣位，用函數(shù)記錄儀描繪呼氣量和呼氣瞬間氮濃

41、度的關(guān)系曲線。第一相：呼氣開始段，氮濃度為零，代表解剖死腔中的純氧呼出；第二相：上下各肺區(qū)的肺泡氣和死腔氣混合呼出，使氮濃度迅速上升；第三相：為各肺區(qū)的肺泡氣混合呼出，氮濃度變動小，呈相對平坦；第四相：為下肺區(qū)小氣道開始閉合中止排氣，而氮濃度較高的上肺區(qū)肺泡繼續(xù)呼氣，呈氮濃度曲線突然上抬，此段即為閉合氣量。臨床意義：閉合氣量增高是早期小氣道阻塞的征象。,（二）、流量—容積曲線（MEFV）,最大呼氣流量—容積曲線是指用力吸氣至肺總量位，

42、然后快速、最大呼氣至殘氣量位，用X-Y記錄儀同步記錄呼出氣量及相應(yīng)的流量。在肺總量位用力呼氣，流量—容積曲線初始部分呈現(xiàn)陡然上升趨勢，在80-90%肺活量時迅速達(dá)到最大峰流量，即（PEF），隨著肺容量的減少，流量不斷減低，呈近似一條直線下降，在肺活量的75%、50%和25%的相應(yīng)點(diǎn)流量分別以Vmax 75、Vmax50、Vmax25表示。,由于在大于75%肺活量時，隨著呼氣肌用力而呼氣流量增加，屬于“用力依賴性”部分；在小于50%肺活

43、量時，即使增加呼氣用力程度，呼氣流量也不再增多，屬“非用力依賴”部分，所以 PEF和Vmax75反映大氣道阻力和呼吸肌力，Vmax50和 Vmax25反映小氣道阻力。,臨 床 意 義 Vmax 小于預(yù)計(jì)值的80%為異常。阻塞性肺疾病患者曲線的下降支向容量軸凹陷，肺活量不一定減少；限制性疾病則曲線呈現(xiàn)高聳、下降支陡直，肺活量小，流速高，但絕對值往往低于正常值。,,流速,容量,不同類型通氣功能障礙的流速容量曲線,,,,

44、,,,,典型胸外型上氣道阻塞,流速,容量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼氣,吸氣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,典型胸內(nèi)型上氣道阻塞,流速,容量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼氣,吸氣,,,,,,,典型固定型上氣道阻塞,流速,,,,容量,,,,,,,,,,,,,,,,,呼氣,吸氣,,,,,,,,,,,,,,,,,術(shù)前呼吸功能評估的意義,術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）是影響

45、預(yù)后的重要原因之一對術(shù)前患有呼吸系統(tǒng)疾病行胸部或上腹部手術(shù)的患者應(yīng)正確評價呼吸功能，制定措施，盡可能予以改善,術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證,年齡>70歲肥胖病人胸部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史任何肺部疾病史,Tisi GM, et al. Am Rev Resp Dis. 1968; 119: 293 - 312,影響術(shù)后肺功能的患者因素,內(nèi)源性因素：比較穩(wěn)定，但是不易在短時間內(nèi)改善年齡、性別、肥胖和已經(jīng)存在的呼吸系統(tǒng)病理狀態(tài)外

46、源性因素：可在短時間內(nèi)糾正或改善吸煙、感染、可控制的心臟疾病,影響術(shù)后肺功能的手術(shù)因素,手術(shù)部位：從小到大依次為淺表或遠(yuǎn)端肢體，下腹部，上腹部，頭部及頸部，心血管手術(shù)和剖胸手術(shù)其它因素：體位、切口位置、切口兩側(cè)組織損傷程度、創(chuàng)口清潔程度、是否急診手術(shù)及手術(shù)時間,影響術(shù)后肺功能的麻醉因素,局部麻醉和神經(jīng)阻滯較為安全椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉對PPCs的發(fā)生均有影響,椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：可減少腹部及胸廓肌肉功能，使呼

47、吸主要依賴膈肌硬膜外麻醉：具有同樣危險性，但較脊麻安全，可控性更強(qiáng)如發(fā)生全脊麻影響巨大。,椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響,如合并使用大劑量阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑將同時抑制神經(jīng)肌肉功能和呼吸中樞對肺功能減退或有潛在困難氣道的患者，與全麻相比無優(yōu)越之處，全麻可有效控制通氣，安全控制氣道,全身麻醉對呼吸功能的影響,使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FVC）減少20%，可致小氣道萎陷抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能使V/Q

48、比例失調(diào)，增加肺泡–動脈氧分壓差殘余的麻醉藥物可導(dǎo)致麻醉后低通氣,全身麻醉的影響,其它因素術(shù)前用藥中的麻醉性鎮(zhèn)痛藥、安定藥、有組胺釋放作用的肌松藥、用硫噴妥鈉誘導(dǎo)殘余的揮發(fā)性麻醉藥可抑制頸動脈體的煙堿及毒蕈堿位點(diǎn)，降低低氧對呼吸中樞的刺激,潛在的可以增加PPCs的因素,手術(shù)部位 胸腔或靠近膈肌手術(shù)時機(jī) 急診手術(shù)或限期手術(shù)手術(shù)時間 > 3小時病員一般情況有伴隨

49、疾病心臟情況 近期內(nèi)心梗、慢性心衰和肺心病肺部情況 有阻塞性或限制性肺病年齡 > 70歲吸煙史 戒煙時間< 8周,各因素對PPCs發(fā)生率的影響,上腹部手術(shù)PPCs的發(fā)生率增加1倍長期吸煙及COPD患者增加2倍膈肌周圍手術(shù)與PPCs的發(fā)生密切相關(guān)，多伴有麻醉和手術(shù)導(dǎo)致的限制性通氣功能障礙,術(shù)后中度發(fā)生PPCs危險的指標(biāo),FVC

50、 預(yù)計(jì)值的50%DLco <預(yù)計(jì)值的50%FEV1/FVC <預(yù)計(jì)值的70%MVV <預(yù)計(jì)值的50% 或50L/min,術(shù)后高度發(fā)生PPCs危險的指標(biāo),FVC < 15 ml/kgFEV1 < 1 LFEV1/FVC < 35%,胸外科應(yīng)用,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：舒張后FEV1應(yīng)

51、>2.0 和50%預(yù)計(jì)值PEF：排痰能力 胸科手術(shù) (綜合分析：年齡，性別， 一般狀態(tài)，術(shù)式) FEV1>2.0 或 50% pred, 安全 MVV > 70% pred 安全 69-50% 考慮

52、 49-30% 避免 0.8 L,預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1>1.0L 術(shù)后FEV1＝術(shù)前FEV1×（100－切除肺％）/100 肺組織切除最好依據(jù)核素肺功能（通氣及灌注）而定,評估肺部手術(shù)切除范圍,估計(jì)功能性肺組織百分比的方法,將兩肺分為42段，右肺上中下葉各有6、4、12段，左肺上下葉各有10段,目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后長期存活

53、的最低標(biāo)準(zhǔn),FEV1% ? 50%，PPO-FEV1% ? 40%PaCO2 ? 50mmHg,兒童用力依賴性肺功能的特點(diǎn),受兒童年齡影響 > 10 歲能很好配合 7~9 歲較好配合 6~7 歲部分配合 < 5 歲很難配合變異性大(需多次重復(fù)測定)呼氣時間短生長變化因素,其它應(yīng)用,衛(wèi)生學(xué)調(diào)查職業(yè)病及勞動力評估呼吸監(jiān)護(hù)、脫離呼吸機(jī)等 TV>5ml/Kg(10ml/Kg