的教學(xué)查房結(jié)腸息肉

1、結(jié)腸息肉護(hù)理查房,消化內(nèi)科：王麗莎,,,查房目標(biāo),掌握結(jié)腸息肉的概念與分類熟悉結(jié)腸息肉的癥狀、發(fā)病原因、息肉摘除的過程掌握行結(jié)腸鏡前的腸道準(zhǔn)備熟悉結(jié)腸鏡術(shù)后的護(hù)理了解超聲內(nèi)鏡、雙鏡聯(lián)合的概念,病史匯報(bào)病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則護(hù)理診斷與措施術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理 健康教育及出院指導(dǎo),什么是結(jié)腸息肉,是一類從粘膜表面突出到結(jié)腸腸腔內(nèi)的隆起狀的病變，在未確定病理性質(zhì)前均稱為結(jié)腸息肉。大腸息肉好發(fā)于直腸及

2、乙狀結(jié)腸。,結(jié)腸息肉分類按病理可分為： 腺瘤樣息肉(包括乳頭狀腺瘤)最常見 炎性息肉，腸粘膜受長期炎癥刺激增生的結(jié)果 錯(cuò)構(gòu)瘤型息肉其他： 粘膜肥厚增生形成增生性息肉，淋巴組織增生，類癌等疾患,息肉癌變后：,1、病史匯報(bào),床號 +27床姓名 王朝順年齡 61 歲性別 男診斷 1、結(jié)腸多發(fā)息肉 2、高血壓既往史 高血壓病史1+年 4+年前行“脾臟切除術(shù)”,主訴 反復(fù)下腹隱痛不適

3、伴肛門墜脹半年患者入院前半年，患者無明顯誘因出現(xiàn)下腹部隱痛不適，伴肛門墜脹、肛周痛，無反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹瀉、黑便、便血等不適。未予特殊處理。入院前一周，患者無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增加，約2次/天，解黃色稀糊狀便，偶帶黑色，活動(dòng)后小腿酸痛。于綿竹市人民醫(yī)院就診，腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)性息肉。病檢示：“肝曲”早期管狀腺瘤。,臨床表現(xiàn),間斷性便血或大便表面帶血，多為鮮紅色，致大出血者不少見；繼發(fā)炎癥感染可伴多量粘液或粘液血便，可有里急后重

4、，便秘或便次增多，長蒂或位置進(jìn)肛者可有息肉脫出肛門，亦有引致腸套疊外翻脫垂者；少數(shù)患者可有腹部悶脹不適，隱痛或腹痛等癥狀；直腸指診可觸及低位息肉；肛鏡，直腸鏡或纖維結(jié)腸鏡可直視見到息肉。,2、病因及發(fā)病機(jī)制：,目前為止，結(jié)腸息肉的病因不清，但與下面因素有關(guān)：1、長期腹瀉2、長期便秘3、遺傳4、炎癥性疾病,3、輔助檢查,腸鏡檢查：橫結(jié)腸見3枚大小約0.3-0.4cm息肉，乙狀結(jié)腸見一大小約0.4cm息肉，直腸見10枚大

5、小約0.2-0.4cm扁平息肉，均行高頻電切及APC電凝治療，殘端灰白，未見活動(dòng)性出血。腹部彩超：肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻性改變。其它未見確切異常。心電圖正常糞便隱血定性(OB..) （-）,超聲內(nèi)鏡簡介,超聲內(nèi)鏡（EUS）是將內(nèi)鏡和超聲相結(jié)合的消化道檢查技術(shù)，將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，當(dāng)內(nèi)鏡插入體腔后，在內(nèi)鏡直接觀察消化道黏膜病變的同時(shí)，可利用內(nèi)鏡下的超聲行實(shí)時(shí)掃描，可以獲得胃腸道的層次結(jié)構(gòu)的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，

6、從而進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。,適應(yīng)癥,1. 確定消化道粘膜下腫瘤的起源與性質(zhì)2. 判斷消化系腫瘤的侵犯深度及外科手術(shù)切除的可能性3. 胰膽系統(tǒng)腫瘤4. 慢性胰腺炎5. 十二指腸壺腹部腫瘤的鑒別診斷6. 縱隔病變7. 判斷食管靜脈曲張程度與栓塞治療的效果,禁忌癥 消化道超聲內(nèi)鏡檢查的禁忌證基本上與一般內(nèi)鏡檢查相同 。,絕對禁忌癥（1）嚴(yán)重心肺疾患，無法耐受內(nèi)鏡檢查（2）上消化道大出血處于休克等

7、危重狀態(tài)者（3）懷疑消化道穿孔患者（4）精神病患者或嚴(yán)重智力障礙而不能配合內(nèi)鏡檢查者（5）腐蝕性食管炎、胃炎的急性期患者（6）明顯的胸腹主動(dòng)脈瘤患者（7）腦卒中急性期患者,相對禁忌癥（1）心肺功能不全（2）高血壓患者，血壓未得到控制（3）凝血機(jī)制障礙及出血傾向患者（4）高度脊柱畸形（5）巨大食管憩室、重度食管靜脈曲張者,比如，胃鏡發(fā)現(xiàn)食管有一個(gè)隆起型病變，但表面光滑，超聲內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變來源于粘膜肌層，凸向于食管腔內(nèi)

8、，考慮平滑肌瘤，適合于內(nèi)鏡下切除治療，遂進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，術(shù)后創(chuàng)面完整安全。如圖所示：,在胃癌、腸癌及肺癌的NCCN指南中已明確提出推薦使用超聲內(nèi)鏡進(jìn)行腫瘤的T分期和N分期。,超聲內(nèi)鏡檢查顯示食管中上段低回聲病變,主動(dòng)脈周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié),,4、治療原則,內(nèi)鏡下治療,傳統(tǒng)外科手術(shù)治療,,升結(jié)腸絨毛狀腺瘤惡變行根治性右半結(jié)腸切除,大腸息肉的處理原則是發(fā)現(xiàn)息肉即行摘除。目前摘除息肉的方法主要是內(nèi)鏡下行各種摘除法。根據(jù)息肉的形態(tài)、大小、數(shù)量及蒂

9、的有無、長短粗細(xì)而分別采用：,①高頻電凝圈套切除法：主要用于有蒂息肉。②高頻電凝灼除法：主要用于多發(fā)半球狀小息肉③活檢鉗除法：主要用于單發(fā)或少數(shù)球狀小息肉，簡便易行，又可取活組織病理檢查；④高頻電凝熱活檢鉗法：目前很少應(yīng)用，主要被②③法取代；,,⑤激光氣化法和微波透熱法；適于無需留組織學(xué)標(biāo)本者；⑥粘膜剝離嵌除法：主要用于扁平息肉或早期癌患者；⑦“密接”摘除法，主要用于長蒂大息肉，難以懸于腸腔者采用大息肉密接腸壁電凝切除法。南方

10、醫(yī)院創(chuàng)造此法。⑧分期批摘除法，主要用于10～20顆以上息肉患者無法一次切除者。⑨內(nèi)鏡、外科手術(shù)聯(lián)合治療法，主要用于息肉病患者，即將息肉密集區(qū)以手術(shù)切除，這樣即可達(dá)到治療目的，又可維持大腸正常功能。,內(nèi)鏡下行息肉切除術(shù),帶蒂息肉電切術(shù)后,,內(nèi)鏡治療息肉有局限性嗎？,雙鏡聯(lián)合,雙鏡聯(lián)合是近年新興出現(xiàn)的腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù)（雙鏡聯(lián)合或三鏡聯(lián)合技術(shù)），這一技術(shù)充分發(fā)揮了軟硬鏡各自優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，目前，腹腔鏡與胃鏡或者腸鏡聯(lián)合治療胃腸道良性病

11、變和早期癌也比較成熟。臨床應(yīng)用價(jià)值一、雙鏡聯(lián)合的手術(shù)能拓寬微創(chuàng) 手術(shù)范圍二、雙鏡聯(lián)合能提高手術(shù)的 安全質(zhì)量,,術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理,1、術(shù)前準(zhǔn)備包括病人心理準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備2、術(shù)后護(hù)理主要包括并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,腸道準(zhǔn)備方法,電切手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥：,適應(yīng)癥①隆起病變,特別是有蒂，或亞蒂者。②原則上應(yīng)一次可切除的較大的病變者。③可疑癌的無蒂隆起應(yīng)選擇黏膜切除。禁忌癥①有

12、糜爛灶，有潰瘍病人②安置起搏器的病人③病變較深達(dá)肌層的病人,并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：,出血①腫瘤大，蒂部的病變易發(fā)生出血。②凝固時(shí)間不充分，切除后立即出血，凝固時(shí)間過久造成組織壞死，深層血管可能暴露，治療后1—3天出血。③粗大蒂切除后易并發(fā)出血，事先應(yīng)行圈扎或夾后再切。④電燒波及肌層時(shí)易發(fā)生出血。⑤ 切除底部肌層充血或燒焦變黑時(shí)注意術(shù)后出血⑥露出血管可用電凝補(bǔ)充凝固。,,穿孔①電切息肉時(shí)勿將正常黏膜卷入圈內(nèi)，勿絞入肌層。

13、②EMR（粘膜切除）時(shí)注隔離層要充分。③ EMR時(shí)充氣不充分，將肌層吸入切割時(shí)。④穿孔多在24小時(shí)內(nèi)發(fā)病，應(yīng)及時(shí)處理⑤與外科緊密合作。⑥有穿孔可疑時(shí)，應(yīng)將空氣吸出，解除腸管擴(kuò)張狀態(tài)。局部行鈦鋏縫合。,1.發(fā)現(xiàn)息肉2.上鈦夾，止血3.摘除息肉后，鈦夾止血,5、護(hù)理診斷與措施,術(shù)后并發(fā)癥：出血、穿孔、感染焦慮知識缺乏,6、健康教育及出院指導(dǎo),,,結(jié)腸管狀腺瘤,,,為什么摘除大腸息肉后要定期復(fù)查？,,謝謝大家聆聽,謝 謝！