降結(jié)腸護(hù)理查房模版

1、,\,護(hù)理查房,十六病區(qū) 羅峰,,,,,查房主題,1.掌握腸癌病人的護(hù)理評(píng)估。2.了解相關(guān)重癥肌無(wú)力患者相關(guān)知識(shí)2.說(shuō)出腸癌病人存在的護(hù)理診斷及護(hù)理計(jì)劃與措施。,查房目的,1.能對(duì)腸癌病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，并能應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理。2. 初步養(yǎng)成自覺(jué)地關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重護(hù)理對(duì)象，全心全意為護(hù)理對(duì)象服務(wù)的觀念與

2、行為意識(shí)。,患者基本資料,姓名：駱慶余 性別：男性 年齡：75歲婚姻：已婚 籍貫：南通，海安入院時(shí)間：2017-02-14病歷敘述者：本人，病人家屬可靠程度：可靠身高：168CM體重：51KG體重指數(shù)：19.83住院號(hào)：149883501,病史簡(jiǎn)介,現(xiàn)病史：主訴食管癌術(shù)后10月，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、活動(dòng)后氣喘3天。既往史：患者有“高血壓3級(jí)”病史平素服用＂

3、氯沙坦鉀片＂,患者2016年04月22日因進(jìn)食不暢1月至我院外科就診，胃鏡：食管中上段24一27Cm見(jiàn)占位，表面糜爛，易出血，胃竇部前臂見(jiàn)一潰瘍?cè)睢；顧z病理：食管24一27cm鱗狀細(xì)胞癌。2016一04一22在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下行食管中段癌根治術(shù)十食管胃弓上吻合術(shù)。家族遺傳史：無(wú)高血壓,糖尿病史過(guò)敏史：無(wú)無(wú)煙酒嗜好,病史簡(jiǎn)介,生活自理能力KPS評(píng)分: 60分 Braden評(píng)分：19分 焦慮評(píng)分:58分 防跌倒評(píng)分3分

4、防墜床評(píng)分2分。VTE高危評(píng)分5分營(yíng)養(yǎng)評(píng)分3分 NRS疼痛評(píng)分0分 非計(jì)劃拔管危險(xiǎn)因素5分,,,,楊龍,防跌倒評(píng)估表,,,,,4,1,1,1,1,,,,,,,Braden評(píng)分表,,,,病史簡(jiǎn)介,入院查體：T：36.5，P：75次/分，R：20次/分 BP：160/95mmhg 五方面: 飲食:正常 睡眠:7-8小時(shí) 排便:

5、大便:6-8日/次,色黃.小便 處理能力,保健: 肢體肌力與活動(dòng)度:雙下肢肌力5-級(jí) 心理社會(huì)因素:心理焦慮：焦慮量表評(píng)分,輔助檢查,2017-02-22：血常規(guī) 血紅蛋白：122g/L↓(131-172g/L) 紅細(xì)胞：3.79×1012↓(4

6、.09-5.74×1012) 白細(xì)胞：5.53×109 ↓ (4.00-10.00×109) 血小板：212 ×109 (100-300×109) 電解質(zhì) 鉀：3.47 mmol/l ↓ (3.50-5.50&

7、#215;1012) 鈣：2.29 mmol/ml (2.25-2.75×1012) 鈉：139mmol/ml (135-145 mmol/ml) 氯： 106 mmol/ml (95-105 mmol/ml) 生化

8、 TP：66.5g/l 60.0-83.0) ALT：14 U/l (0-4) AST：22 U/l (0-4) 血凝常規(guī) PT13.1S(9.0-13.0) INR1.09(0.80-1.50),輔助

9、檢查,03一08生化常規(guī)球蛋白36．9g／L（20．0一35．0）白球比例1．18（1．20一2．30）葡萄糖6．54mmol／l𠃊,入科后治療與護(hù)理,一級(jí)護(hù)理軟食吸氧02一22鼻飼流質(zhì)，鼻腸管置入85cm,流質(zhì)十二指腸管內(nèi)注入氯化鈉100ml甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgq12hDC氯化鈉100ml注射多索茶堿0．3gqd氯化鈉100ml奧美拉唑鈉40mgqd氯化鈉100ml甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgq8

10、h02一22放射治療周一至周五02一22單次放療，劑量以腫瘤GTV（淋巴結(jié)）為靶區(qū)，共設(shè)五個(gè)野，擬給予GTV6MVX線2400CGy/8fx氯化鉀1g鼻飼Tid氯化鈉100ml頭孢西丁2gBid03一04阿扎司瓊10mg，氯化鈉40ml十注射用環(huán)磷酰胺0．8g靜脈注射03一08替吉奧40mg口服Bid03一09氨溴索氯化鈉30mgbid,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估,略,護(hù)理計(jì)劃,1. 2017-02-22 15；00 呼吸效能降低與呼吸功

11、能不足、肺膨脹不全有關(guān),護(hù)理措施:1 .熱情接待病人，認(rèn)真介紹病區(qū)環(huán)境，床位醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士，使其盡快適應(yīng)新的環(huán)境。提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。 2 .患者入院后8小時(shí)內(nèi)做好患者的入院評(píng)估，各項(xiàng)評(píng)分。針對(duì)患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分4分，墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分2分，床頭懸掛高危標(biāo)識(shí)提供防跌倒，防墜床，等防范措施青霉素過(guò)敏做好顯目標(biāo)識(shí)和護(hù)理記錄。3.主動(dòng)給患者和家屬講解活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者臥床時(shí)進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動(dòng)每日3次，每次20-30

12、分鐘。4.指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)陪護(hù)，滿足患者日常所需。5.與患者和家屬共同制訂護(hù)理計(jì)劃，告訴患者起床三步曲，同時(shí)指導(dǎo)每日上午07:30、下午14：30各室內(nèi)步行20鐘取得他們的積極配合。6.加強(qiáng)各班床頭交接，動(dòng)態(tài)評(píng)估活動(dòng)量及時(shí)調(diào)整患者活動(dòng)量。7.遵醫(yī)囑使用10%GS100ml+葡萄糖酸鈣2g加強(qiáng)巡視，調(diào)節(jié)20滴/分。 評(píng)價(jià)2016-12-07 16：00患者能夠積極配合鍛煉。,2. . 2017-02-22 17；0

13、0 p2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,護(hù)理措施:1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫，脈搏，呼吸，血壓，神志等認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴有無(wú)胸痛心悸呼吸困難和疲乏感。 2.觀察患者皮膚、黏膜，穿刺點(diǎn)有無(wú)出血現(xiàn)象及意識(shí)改變右眼球結(jié)膜充血有無(wú)好轉(zhuǎn)。3.避免反復(fù)采血或靜脈穿刺，肌肉注射。穿刺后指導(dǎo)患者家屬 局部按壓大于5分鐘，指導(dǎo)患者軟毛牙刷刷牙。4 . 患者補(bǔ)液滴速在控制小于40滴/分，遵醫(yī)囑予以止血藥物應(yīng)用 。5.及時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情變化，一旦

14、發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)通知醫(yī)生。7.幫助患者和家屬端正對(duì)待疾病的態(tài)度，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心，保持平靜樂(lè)觀心境。評(píng)價(jià)：待評(píng)。評(píng)價(jià)2016-12-02 10:00患者呼吸功能改善，無(wú)氣促、發(fā)紺等缺氧征象，生活質(zhì)量得到改善。,3. p3.知識(shí)缺乏：與缺乏疾病有關(guān)病因及防治知識(shí)有關(guān),護(hù)理措施:1.運(yùn)用焦慮量表動(dòng)態(tài)評(píng)估患者心理狀態(tài)，多與患者交談，教會(huì)患者1-2種應(yīng)對(duì)壓力的方法，如聽(tīng)音樂(lè)，做做深呼吸等。2. 告知患者治療的重要性及其反應(yīng)。

15、激發(fā)患者的潛能。消除患者緊張。恐懼的心理，堅(jiān)定信念，積極接受治療確認(rèn)悲哀的不同階段，采取合適的護(hù)理措施，告訴其隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，癌癥已不是不治之癥，通過(guò)手術(shù)放、化療可延長(zhǎng)人的壽命，甚至可以完全治愈，必要時(shí)可聯(lián)系我院心理治療師會(huì)診。 3.經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問(wèn)題以減輕其不安的情緒。提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)與環(huán)境。4．鼓勵(lì)家屬多陪伴其左右，給予心理、經(jīng)濟(jì)上的支持.適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病知識(shí)。讓病人盡快

16、適應(yīng)環(huán)境。 價(jià)評(píng)價(jià)2016-11-28 16：00患者能夠積極治療。,4.導(dǎo)管效能降低的危險(xiǎn)： 2016-11-25 11 ：30,護(hù)理措施:護(hù)理人員每班認(rèn)真評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，合作態(tài)度，確定患者是否存在危險(xiǎn)。告知留置picc管道的目的，意義，注意事項(xiàng)，使其充分配合。床頭懸掛右picc標(biāo)識(shí)，并妥善固定。作好picc功能操宣教，指導(dǎo)患者每日鍛煉3次，每次20-30分鐘，在給患者實(shí)施各種治療護(hù)理時(shí)，補(bǔ)液時(shí)檢查picc是否

17、在位，通暢。 護(hù)理人員要嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理原則加強(qiáng)巡視，每班評(píng)估，做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)交接班?；颊咭坏┌l(fā)生管路滑脫，立即開(kāi)啟管道滑脫處理流程。評(píng)價(jià):待評(píng),,6.知識(shí)缺乏 2016-11-25 14:00,護(hù)理措施1. 評(píng)估患者的文化程度，學(xué)習(xí)的能力，針對(duì)患者的具體情況，與患者共同制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃化療前一天講解化療意義，化療當(dāng)天告知相關(guān)注意事項(xiàng)。 2.告知患者如果有異常的癥狀與體征如惡心、嘔吐、疼痛

18、，及時(shí)打鈴?；熯^(guò)程中30min巡視病房觀察患者有無(wú)化療副反應(yīng)。鼓勵(lì)病人提出問(wèn)題，耐心給予解答。 3.告知患者奧沙利鉑化療藥物副作用的預(yù)防避冷三天，避免吸入冷空氣勿進(jìn)食冷食，勿碰冷物體，戴口罩，戴手套。4.及時(shí)做好小蘋(píng)果標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)各班交接。5. 指導(dǎo)患者多飲水每日大于2000ML，分次少量。床位懸掛飲水量/尿量記錄單及時(shí)記錄。評(píng)價(jià)：待,7.潛在并發(fā)癥：肌無(wú)力危象: 2016-11-28 17:00,護(hù)理措施 1

19、、保持呼吸道通暢 ，遵醫(yī)囑給予氧氣2L/MIN持續(xù)吸入。2、指導(dǎo)患者合理飲食：飲食上要保證充足的熱量、蛋白和維生素的攝入，宜清淡而避免油膩，慎食寒涼生冷刺激之品，每日攝入食鹽量小于6克。對(duì)于吞咽困難或咀嚼無(wú)力者，應(yīng)在服用膽堿酯酶抑制劑藥物30分鐘后進(jìn)食，給予流食或半流食  3、給予患者用藥指導(dǎo) 醋酸潑尼松5mg口服bid，溴吡斯的明90mg bid，比索洛爾2.5mgqd，非洛地平2.5mgq

20、d按時(shí)按量口服，不可隨意停服。4、定期遵醫(yī)囑復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)。評(píng)價(jià)：待,疾病簡(jiǎn)介,１.病因飲食習(xí)慣：大腸癌的發(fā)生與高脂肪，高蛋白和低纖維飲食有一定的相關(guān)性。腌制食品可增加腸道中致癌物質(zhì)。維生素、微量元素及礦物質(zhì)的缺乏均可增加大腸癌的發(fā)病率遺傳因素：20%～30%的大腸癌病人存在家族史癌前病變：多數(shù)大腸癌來(lái)自腺瘤病變，某些慢性炎癥改變已被列為癌前病變,是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤，是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤

21、之一。直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌，我國(guó)發(fā)病率以45歲左右為中位數(shù)，青年人發(fā)病率有上升趨勢(shì)。,直腸癌,２.分型,大體分型：腫塊型　 潰瘍型（最常見(jiàn)）　 浸潤(rùn)型組織學(xué)分型：腺癌（為最常見(jiàn)的組織學(xué)分型） 黏液性癌　　　　　　　未分化癌　　　　　　　其他：腺鱗癌，鱗狀細(xì)胞癌,遺傳因素,飲食與致癌物質(zhì),直腸

22、慢性炎癥,病因,（一）排便異常  即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。（二）糞便反常  如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細(xì)等。（三）梗阻癥狀  為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見(jiàn)腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等。,臨床表現(xiàn),３.擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式,直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移（最常見(jiàn)）血行轉(zhuǎn)移種植播散,４.病理

23、 Duckes分期,A期：癌腫限于腸壁內(nèi)，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 B期：癌腫穿透腸壁，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D期：已有淋巴廣泛轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨等遠(yuǎn) 處器官轉(zhuǎn)移,５.臨床表現(xiàn),早期多無(wú)明顯特異性表現(xiàn)或癥狀易被忽視。病程發(fā)展后因癌腫部位不同而有不同表現(xiàn)：右半結(jié)腸腸腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，糞便稀薄，病人往往腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，便血與糞便混合。臨床特點(diǎn)是貧血、腹部包快、消瘦乏力，腸梗阻癥狀不明顯左伴結(jié)腸

24、腸腔相對(duì)較小，癌腫多傾向于浸潤(rùn)型生長(zhǎng)引起環(huán)狀縮窄，且腸腔中水分已基本吸收，糞便成形，故臨床以腸梗阻癥狀多見(jiàn)。腫瘤破潰時(shí)，可有便血或黏液,５.臨床表現(xiàn),排便習(xí)慣和糞便形狀改變：首先出現(xiàn)。大便次數(shù) 、糞便不成形或稀便。出現(xiàn)部分腸梗阻時(shí)，可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替現(xiàn)象腹痛腹部腫塊腸梗阻：多為晚期癥狀。一般呈慢性、低位、不完全性腸梗阻，表現(xiàn)為便秘、腹脹，有時(shí)伴腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛，進(jìn)食后癥狀加重。當(dāng)發(fā)生完全性梗阻時(shí)，癥狀加劇，部分病人可出

25、現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為糞汁樣全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱,６.輔助檢查,大便隱血實(shí)驗(yàn)：高危人群的初篩和普查方法血液檢查：癌胚抗原測(cè)定，有助于判斷病人療效及預(yù)后X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影檢查：是診斷結(jié)腸癌重要檢查內(nèi)鏡檢查,７.處理原則,手術(shù)治療右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲癌。切除范圍包括10~15cm的末端回腸，盲腸、升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸，以及相應(yīng)的系膜、淋巴結(jié)，回腸與橫結(jié)腸切緣行端端或端側(cè)吻合。若癌腫位于結(jié)腸肝

26、曲癌，還須切除橫結(jié)腸及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組淋巴結(jié),,橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸癌。切除范圍為橫結(jié)腸及其系膜、血管和淋巴結(jié)，升結(jié)腸與降結(jié)腸切緣行端端吻合,,左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸癌。切除范圍包括左半橫結(jié)腸、降結(jié)腸和部分或全部乙狀結(jié)腸及其所屬系膜、血管、淋巴結(jié)，端端吻合橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸或直腸,,乙狀結(jié)腸切除術(shù)：癌腫位于乙狀結(jié)腸上段，切除乙狀結(jié)腸及部分降結(jié)腸；若位于下段，切除范圍則為部分降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸下段，同時(shí)切除所屬系膜及