結(jié)腸、直腸癌護(hù)理查房

1、大腸癌的治療護(hù)理及進(jìn)展,,結(jié)腸、直腸癌,【概述】【病因及發(fā)病機(jī)制】 【病理生理】【臨床表現(xiàn)】【輔助檢查】【處理原則】 【護(hù)理】【健康指導(dǎo)】,【概述】,結(jié)腸癌(colon cancer)和直腸癌(arclnonla of rectum)，是消化道常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌。好發(fā)于40～60歲。直腸癌的發(fā)病在大腸癌中最為常見。,結(jié)腸癌,【病因及發(fā)病機(jī)制】,結(jié)腸、直腸癌病因尚不明確，但與下列因素有關(guān)：1.結(jié)腸、直腸腺瘤癌

2、變，尤以家族性腺瘤癌變率最高。2.結(jié)腸、直腸慢性炎癥，如潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫等。,直腸癌,3.飲食因素：高脂肪、高蛋白、低纖維素。大腸癌的發(fā)病率與食物中的高脂肪消耗量成正相關(guān)。4.放射治療5.遺傳因素,【病理生理】,根據(jù)腫瘤大體形態(tài)，結(jié)腸、直腸癌分為：(1)腫塊型(2)浸潤型(3)潰瘍型結(jié)腸、直腸癌較常見的組織學(xué)分型有:(1)腺癌，占大腸癌的大多數(shù)。(2)粘液癌，預(yù)后較腺癌差。(3)未分化癌，易侵入小血管

3、和淋巴管，預(yù)后最差,擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移,局部浸潤：大腸癌的直接蔓延循腸壁內(nèi)淋巴管縱軸的垂直方向發(fā)展，即沿著腸管周徑向深層浸潤，平行腸管長軸方向的擴(kuò)散較少，很少超越腫瘤上、下緣2～3cm以外。血型播散：大腸癌診斷時(shí)已有10% ～15%的病例轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)。距肛門約6cm以下的直腸癌血行轉(zhuǎn)移率最高，可達(dá)40% ～50%；其次為上段直腸癌，約在20%以上。結(jié)腸癌的血行轉(zhuǎn)移率不足10%,種植播散：癌細(xì)胞侵犯至漿膜外時(shí)，可以脫落至腹腔內(nèi)其他器官表面，引起腹

4、腔種植播散。好發(fā)部位有大網(wǎng)膜、腸系膜、膀胱直腸凹、子宮直腸凹等，以盆腔道格拉斯窩（直腸子宮凹）附近較為常見。淋巴轉(zhuǎn)移：大腸的粘膜內(nèi)癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能但如病變侵潤到粘膜肌層以下，則有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。手術(shù)時(shí)已有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可達(dá)30%～68%。,【臨床表現(xiàn)】,1.結(jié)腸癌癥狀和體征 ①.最早出現(xiàn)的癥狀是排便習(xí)慣與糞便性狀改變，多表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、腹瀉、便秘、糞便帶膿血或粘液等。②.腹痛也是早期癥狀之一。③.晚期發(fā)生慢性不完全

5、性結(jié)腸梗阻。④.腹部可捫及腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，呈結(jié)節(jié)狀。⑤.由于癌腫潰爛、慢性失血、感染、毒素吸收等，病人出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力。⑥.由于癌腫病理類型和部位的不同，臨床表現(xiàn)也有區(qū)別。,左、右半結(jié)腸癌的比較,右半結(jié)腸癌 以中毒癥狀和腹部包塊為主。右半結(jié)腸腸腔較寬大，糞便在此較稀，結(jié)腸血運(yùn)及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)，癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，中毒。但在病情加重時(shí)也可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。左半結(jié)腸癌 以腸梗阻和便秘便血為主。左半

6、結(jié)腸腸腔相對狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻。中毒癥狀表現(xiàn)輕，出現(xiàn)晚。,【臨床表現(xiàn)】,2.直腸癌癥狀和體征 ①.癌腫潰爛或感染時(shí)，病人出現(xiàn)直腸刺激癥狀等，如便意頻繁及排便習(xí)慣改變，肛門墜脹、里急后重、排便不盡感，糞便表面帶血及粘液，甚至膿血便等。晚期有下腹痛。,【臨床表現(xiàn)】,②.癌腫侵犯腸管致狹窄時(shí)，出現(xiàn)糞便變形、變細(xì)。③.直腸指檢是直腸癌的,首選檢

7、查方法，75％以上的直腸癌病人經(jīng)直腸指檢可觸及腫瘤。,【輔助檢查】,1.糞便潛血檢查:作為普查或高危人群的初篩手段，陽性者再進(jìn)一步檢查。2.內(nèi)鏡檢查:是確診最有效、最可靠的方法 直腸指診和直腸鏡檢查：我國下段直腸癌遠(yuǎn)比國外多見，占直腸癌的77.5%，因此絕大部分直腸癌可在直腸指診時(shí)觸及。 乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查：：國內(nèi)77.7%的大腸癌發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸，乙狀結(jié)腸鏡可直接發(fā)現(xiàn)肛管、直腸和乙狀結(jié)腸中段以下的腫

8、瘤。,3.影像學(xué)檢查①.X線鋇劑灌腸檢查：能判斷結(jié)腸癌的位置，了解有無多發(fā)性癌及結(jié)直腸息肉病等。②.超聲檢查：顯示腹部腫塊、淋巴轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移等情況。,【輔助檢查】,③.CT檢查：了解直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況，有無侵犯膀胱、子宮及盆壁，判斷有無肝轉(zhuǎn)移等，是術(shù)前常用的檢查方法。④.腫瘤標(biāo)記物檢查：常用癌胚抗原(CEA)，主要用于判斷大腸癌的預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)。⑤.其他檢查：癌腫位于直腸前壁的女性病人做陰道檢查及雙合診檢查；男性病人有泌尿系癥

9、狀時(shí)，行膀胱鏡檢查；低位直腸癌伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大時(shí)，行淋巴結(jié)活檢。,【處理原則】,治療以手術(shù)為主，輔以放療、化療免疫療法等。,手術(shù),腸癌的唯一根治方法是早期切除癌腫。探查中如發(fā)現(xiàn)已有癌轉(zhuǎn)移，但病變腸曲尚可游離時(shí)，原則上即應(yīng)將大腸癌切除，以免日后發(fā)生腸梗阻；另一方面，癌腫常有糜爛、滲血或伴有繼發(fā)感染，切除后能使全身情況獲得改善。對有廣泛癌轉(zhuǎn)移者，如病變腸段已不能切除，則應(yīng)進(jìn)行造瘺或捷徑等姑息手術(shù)。,直腸癌根治術(shù),Miles手術(shù)Dixo

10、n手術(shù)：適用于直腸癌下緣距肛門5cm以上的直腸癌。經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)。Hartmann手術(shù)：適用于全身情況差，無法行Miles或Dixon手術(shù)的人。癌腫腸段切除，縫畢直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸造瘺。,結(jié)腸癌根治術(shù),左半結(jié)腸切除術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù),直腸癌根治術(shù)(Miles),,,,,化療,大腸癌根治術(shù)后，仍有約50%病例復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，主要是手術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)隱匿轉(zhuǎn)移灶或術(shù)中未能將病灶完全切除。

11、因此在剖腹手術(shù)前，先進(jìn)行腫瘤腸腔內(nèi)化療或直腸癌術(shù)前灌腸給藥，可阻止癌細(xì)胞擴(kuò)散，殺傷和消滅癌細(xì)胞。術(shù)后繼續(xù)化療，有可能提高根治術(shù)后的5年生存率。,【護(hù)理】,1.一般護(hù)理①.讓病人體位舒適，睡眠充足。②.增加營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素易于消化的少渣飲食，或限制飲食遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。③.協(xié)助病人戒煙戒酒。,【護(hù)理】,2.手術(shù)前后護(hù)理

12、 1)．術(shù)前護(hù)理①.心理護(hù)理。②.加強(qiáng)營養(yǎng)。③.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前清潔腸道，可減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，減少手術(shù)中污染，防止術(shù)后腹脹和切口感染，有利于吻合口愈合，是大腸癌術(shù)前護(hù)理的重點(diǎn)。,【護(hù)理】,腸道準(zhǔn)備包括三部分：(1).控制飲食：(2).腸道抑菌藥：術(shù)前3日口服腸道抗菌藥物，如慶大霉素、甲硝唑等，抑制腸道細(xì)菌。(3).清潔腸道：無腸梗阻者口服5%甘露醇3000ml產(chǎn)生腹瀉，達(dá)到清潔腸道目的。,【

13、護(hù)理】,④.皮膚準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)部位的不同做好手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，并做好衛(wèi)生處置如：洗澡、更衣、理發(fā)、取下假牙首飾等。,⑤.用物準(zhǔn)備。⑥.術(shù)日晨放置胃管和留置導(dǎo)尿管⑦.其他,【護(hù)理】,2).術(shù)后護(hù)理①.病情觀察：觀察病人的意識狀態(tài)、皮膚、傷口敷料及引流液，排便的性狀、次數(shù)及量和腹部有無不適；監(jiān)測生命體征，病情穩(wěn)定后，酌情延長間隔時(shí)間；6小時(shí)后臥位可改為半臥位，以利引流。②.飲食指導(dǎo)：早期禁食，胃腸功能恢復(fù)后拔出胃管進(jìn)食流質(zhì)飲食。③.

14、引流管及局部傷口護(hù)理。④.留置導(dǎo)尿管護(hù)理。,【護(hù)理】,⑤.留置胃管護(hù)理⑥.排便護(hù)理。⑦.疼痛護(hù)理。⑧.心理護(hù)理。⑨.其他：術(shù)后無禁忌癥，應(yīng)早期協(xié)助或指導(dǎo)患者家屬給患者翻身、拍背、咳痰；鼓勵患者多翻身并早期坐起及下床活動，以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。,,⑩結(jié)腸造瘺口護(hù)理a一般術(shù)后48小時(shí)瘺口開放，可有稀便流出b每日觀察c保護(hù)造瘺口周圍皮膚，避免污染及時(shí)洗凈糞便。d指導(dǎo)病員使用人工肛門袋e定期擴(kuò)張?jiān)殳浛贔注意飲食衛(wèi)生避免刺激性飲

15、食,,,腸造口部位選擇,①造口位置應(yīng)使病人自己能看清楚，便于自己護(hù)理。②結(jié)腸造口在左腹直肌處臍旁平面，回腸造口則在右腹直肌處臍旁平面。優(yōu)點(diǎn)是預(yù)防造口旁疝。③臍上：適于坐輪椅和橫結(jié)腸造口者（國內(nèi)有人主張?jiān)谀毧滋幾鲈炜冢?。④造口部分?yīng)避開瘢痕、皮膚凹陷、皺褶、浸潤區(qū)、腰帶處及骨骼突起處，因其不利于佩帶造口器材。因此，病人應(yīng)在平臥、站立及彎腰等姿勢下選擇造口部位，看對造口護(hù)理有無影響，然后用標(biāo)示筆在造口處做好標(biāo)記，并記錄在病例上。,【護(hù)

16、理】,3)．并發(fā)癥護(hù)理①.切口感染:注意監(jiān)測體溫、切口和抗感染的護(hù)理。②.吻合口瘺：注意觀察腹部情況，有無腹膜炎體征。保證腹腔引流管引流通暢。術(shù)后7～10天禁止灌腸。一旦出現(xiàn)吻合口瘺予以禁食、胃腸減壓等常規(guī)處理。,【健康指導(dǎo)】,1.預(yù)防教育①.指導(dǎo)人們合理搭配膳食營養(yǎng)，避免高脂肪、高動物蛋白飲食，多食新鮮蔬菜與水果。②.積極預(yù)防和治療血吸蟲病。③.有家族史及癌前期疾病者，進(jìn)行篩選性及診斷性檢查。,2．合理安排飲食?！?．參加