直腸癌護(hù)理查房

1、直腸癌的護(hù)理查房,夏小飛 王珊,概 述,（carcinoma of rectum） 指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結(jié)腸交界部的 腫塊。 腫塊表面高低不平，質(zhì)地堅硬，由粘膜和粘膜下層發(fā)生，生長迅速,容易轉(zhuǎn)移，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，直腸癌是一種生活方式病，是一種比較常見的腸道惡性腫瘤。 直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌，青年人發(fā)病率有上升趨勢。,,大腸解剖圖,病 因,,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),,癥 狀,體 征,直腸

2、指診多可捫及直腸內(nèi)腫塊，指套上染有血跡，晚期可有狹窄,手指不能通過。,大體分型,腫塊型（也稱菜花型):向腸腔內(nèi)生長，預(yù)后相對較 好。潰瘍型:多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發(fā) 生出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。浸潤型:癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預(yù)后較 差。,,檢查與診斷,檢查與診斷,,,直腸指檢： 診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌

3、，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸 及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。直腸鏡檢:是診斷腸癌最有效、可靠的方法?？筛Q見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢 。影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸檢查；腔內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。 大便隱血試驗：是高危人群的初篩方法及普查手段。,處理原則,手術(shù)切除為主，輔以化療、放療等綜合治療。手術(shù)治療:

4、⑴局部切除術(shù) ⑵ 腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)） ⑶ 經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù) ⑷經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)） ⑸姑息性手術(shù) 非手術(shù)治療 化療、放療、局部治療、中醫(yī)藥治療等,,病例導(dǎo)入,病例導(dǎo)入,,病史匯報,現(xiàn)病史 患者孫佳文，女，60歲，以大便帶血10月余為主訴入院。患者10月前無明顯誘因下出現(xiàn)大便帶血，呈鮮血，與大便相混，量不多。無腹痛，

5、無腹瀉，無便意頻繁及排便困難，無里急后重感，無大便變細(xì)及變形，無畏寒、發(fā)熱,無惡心、嘔吐、 無胸悶、氣促,無尿頻、尿急、尿痛，未做特殊處理，一直未治療；近來患者出現(xiàn)大便帶血次數(shù)增多，性質(zhì)如前，遂入外院治療，腸鏡示直腸癌，病理示：（直腸癌）中分化腺癌?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治入我院。門診擬“直腸癌”收??；病程中患者精神、飲食尚可，睡眠可，小便如常，體重?zé)o明顯減輕。,病史匯報,體格檢查：T： 36.9℃，P：74 次/分，R：19次/分，

6、 BP：124/80mmHg。直腸指檢：胸膝位，進(jìn)指 約4cm在直腸右側(cè)壁觸及腫塊，質(zhì)韌，向腔 內(nèi)突起，表面凹凸不平，環(huán)腸壁1/2圈，上 緣距肛緣7cm，退指指套無染血。 輔助檢查：腸鏡（渦陽縣中醫(yī)院2015.7.20）：直腸癌 ；病理示：（直腸癌）中分化腺癌。,,既 往 史:否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)手術(shù)輸血史，否認(rèn)食物

7、藥物過敏史。 個 人 史:出生并生長于原籍， 寄生蟲疫水接觸史，無吸煙、飲酒。 月 經(jīng) 史:初潮年齡12歲，經(jīng)期3～5，周期28天，月經(jīng)末次月經(jīng)日期: 年 月 日，經(jīng)量正常，月經(jīng)顏色:正常,血塊:無 無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)律 。 家 族 史:否認(rèn)家族性及遺傳性疾病史,,,患者的診斷,,初步診斷：直腸癌 診斷依據(jù)及鑒別診斷: 診斷依據(jù)：1.患者孫佳文，女 ，60歲，以“ 大便帶血10月余 ”為主訴入院；2.直腸指檢：

8、胸膝位，進(jìn)指約4cm在直腸右側(cè)壁觸及腫塊，質(zhì)韌，向腔內(nèi)突起，表面凹凸不平，環(huán)腸壁1/2圈，上緣距肛緣7cm，退指指套無染血。3. 腸鏡（渦陽縣中醫(yī)院2015.7.20）：直腸癌；病理示：（直腸癌）中分化腺癌。,護(hù)理診斷,焦慮 與對癌癥治療缺乏信心及擔(dān)心結(jié)腸造口影響生 活、 工作有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與癌腫慢性消耗、手術(shù)創(chuàng) 傷、放化療反應(yīng)等有關(guān)自我形象紊亂 與行腸造口后排便

9、方式改變有關(guān)知識缺乏 缺乏有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備知識及結(jié)腸造口術(shù)后的護(hù) 理知識潛在并發(fā)癥 切口感染、吻合口瘺、泌尿系統(tǒng)損傷及 感染、造口并發(fā)癥及腸粘連,,護(hù)理措施,護(hù)理措施,,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理目標(biāo)：了解手術(shù)前相關(guān)健康知識針對患者的接受能力，指導(dǎo)及完善相關(guān)的檢查，并告知目的、注意事項取得其配合。方法：鼓勵患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，術(shù)前進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化飲食。給予患者

10、及家屬進(jìn)行安全知識宣教，加強(qiáng)自我防范意識，防止意外發(fā)生。介紹術(shù)前一天的準(zhǔn)備內(nèi)容，取得患者配合，并以積極的心態(tài)迎接手術(shù)。評價：患者了解并能夠積極配合治療,術(shù) 前,術(shù)前飲食：高蛋白、高熱量、高維生素易消化的少渣飲食。增強(qiáng)病人營養(yǎng)，提高手術(shù)耐受能力。（3）術(shù)前3日進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2日起進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前1日遵醫(yī)囑口服恒康正清或甘 露醇，根據(jù)情況術(shù)前1日晚或術(shù)日 晨清潔灌腸，術(shù)前3日口服腸道抗 生素；術(shù)前8小時禁食，4小時禁

11、水 。（4）指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰， 以及保護(hù)切口方法。,術(shù) 前,1.術(shù)前：（口服抗生素或番瀉葉）指導(dǎo)患者口服***，囑患者進(jìn)食高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食。 2.術(shù)前一日：+指導(dǎo)患者口服**瀉藥，加強(qiáng)呼吸道管，指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰。完善相關(guān)檢查功能鍛煉，心理護(hù)理，飲食指導(dǎo)，用藥指導(dǎo)， 排便指導(dǎo)，體位與活動，麻醉相關(guān) 知識教育，術(shù)后配合宣教。3.術(shù)前一日下午：患者主訴解便，囑 其多飲水。（若未解水樣便）通知

12、 值班醫(yī)生。,術(shù) 后,病情觀察 嚴(yán)密觀察病情根據(jù)醫(yī)囑測T、P、R、BP、 SPO2，若有緊急情況立即匯報醫(yī)生給予 相應(yīng)處理。體位 去枕平臥6h后病情平穩(wěn)者改為半臥位，以利 于腹腔引流?；顒?術(shù)后早期可鼓勵病人在床上多翻身、活動四 肢2-3日后病人情況許可時可協(xié)助其下床活動 ，以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，漸輕腹脹，避免腸粘

13、 連。活動時注意保護(hù)傷口，避免牽拉。,,患者在全麻醉下行“直腸癌根治術(shù)”，于14:20分返回病房，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，遵醫(yī)囑測血壓、脈搏、心率、血氧飽和度qh×12h,吸氧2L/min×6h。傷口無滲出（mile’s術(shù)者：腹部傷口無滲出，會陰部傷口有少量滲液）。各引流管均引流通暢、妥善固定，做好患者及家屬的防管路滑脫的安全宣教，指導(dǎo)患者四肢活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓 的形成，交代注意事項。輸液通

14、 暢，局部無紅腫，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)應(yīng) 用中。,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理目標(biāo)：病人主訴不舒適程度減輕妥善固定各引流管于床邊，活動時避免牽拉扭曲，引起患者不適。保持有效的胃腸減壓，防止胃內(nèi)積氣、積液，引起惡心嘔吐、腹痛腹脹等保持造口清潔，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生保持面部清潔，定時更換胃管固定帶，動作輕柔。效果評價：患者的不適程度減輕,飲食護(hù)理,術(shù)后早期禁食，胃腸減壓，待腸蠕動后胃腸減壓。腸蠕動恢復(fù)正常后進(jìn)食清淡易消化的食物，避免進(jìn)食硬、粗糙、辛辣

15、、油膩的 食物。 腹瀉時避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){、番薯等產(chǎn)氣的食物，避免增加腸蠕動和增加排便的次數(shù)，并按醫(yī)生囑咐服止瀉藥。 惡心、嘔吐、食欲下降時少量多餐 進(jìn)食，注意休息。,引流管的護(hù)理,留置導(dǎo)尿管：注意保持尿道口清潔，并清洗會陰部。留置期間注意保持導(dǎo)尿管通暢；觀察尿液性質(zhì)，若出現(xiàn)膿尿血尿等及時處理。導(dǎo)尿管放置時間約1-2周，拔管前先行試行夾管，可每4-6小時或有尿意時放開，以訓(xùn)練膀胱功能。腹腔引流管：保持腹腔引流管通暢

16、，避免受壓、扭曲、堵塞，觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量。5-7日后，待引流液量變少、色轉(zhuǎn)清即可拔出引流管。保持引流管周圍皮膚清潔干燥，定時更換敷料。,,腸造口的護(hù)理,腸造口的護(hù)理,,概 述,即消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)引起的，需要通過外科手術(shù)治療對腸管進(jìn)行分離，將腸管的一端引出到體表(肛門或尿道移至腹壁)形成一個開口。 達(dá)到行腸道減壓、減輕梗阻、保 護(hù)遠(yuǎn)端腸管的吻合或損傷，促進(jìn) 腸道、泌尿道疾病的痊愈，甚至 挽救病人的生命。,造

17、口,盛開的玫瑰,腸造口的護(hù)理,腸造口的更換,剪造口袋大小,護(hù)膚粉+防漏膏,粘造口袋,粘上造口袋后用手捂20min左右，以便牢固。,夾閉下方出口,灌 洗,其目的是洗出腸內(nèi)積氣、糞便；養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。連接好灌洗裝置，在集水袋內(nèi)裝入500-1000ml約37-40攝氏度溫水，經(jīng)灌洗管道緩慢灌入造口內(nèi)，時間約10min左右。灌入后盡可能保留10-20min，在放開灌洗袋，排空腸內(nèi)容物。,并發(fā)癥,造口出血造口缺血壞死皮膚黏膜分離結(jié)腸造口