偏癱患者的下肢功能訓(xùn)練

1、偏癱患者的下肢功能訓(xùn)練,,偏癱康復(fù)中的FAQ,1.什么時(shí)候能夠再站起來？2.什么時(shí)候會(huì)走？ 說明站立和行走是病人最關(guān)心的問題，也是醫(yī)生和治療師最關(guān)注的問題。站立和行走功能的訓(xùn)練是偏癱康復(fù)中最基本的成分。,站立,人體利用雙腿支撐保持直立姿勢，并在該姿勢下能自由進(jìn)行各種活動(dòng)的能力站起來和站立的基本要素：下肢有足夠的肌肉力量支撐體重有足夠的姿勢控制能力和平衡能力能夠保持各種直立姿勢（靜態(tài)）能夠在直立姿勢下完成各種活動(dòng)（動(dòng)態(tài)）

2、相對(duì)合理的運(yùn)動(dòng)模式（坐 站、平衡策略等）足夠的心肺功能（耐力）,肌肉力量訓(xùn)練,偏癱病人需要進(jìn)行力量訓(xùn)練嗎？ 需要！大量的的證據(jù)已經(jīng)證明力量訓(xùn)練對(duì)偏癱患者有積極的效果：提高步行速度和改善日常生活活動(dòng)能力。造成偏癱患者運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)下降的主要原因不是因?yàn)檗卓辜〉寞d攣而是因?yàn)橹鲃?dòng)肌不能產(chǎn)生合適的力量。正確的力量訓(xùn)練不會(huì)對(duì)痙攣造成負(fù)面影響,卒中后肌肉無力,卒中后肌肉無力有多種原因：? 負(fù)責(zé)隨意運(yùn)動(dòng)的傳出通路缺乏興奮性；? 肌纖

3、維萎縮和攣縮? 肌肉激活模式的時(shí)間和空間關(guān)系發(fā)生改變，導(dǎo)致低效率的肌電—力矩關(guān)系? 運(yùn)動(dòng)單位缺失以及剩余的運(yùn)動(dòng)單位性質(zhì)改變。,力量訓(xùn)練 怎樣進(jìn)行？,功能性的力量訓(xùn)練（任務(wù)特定性 task specific )特定的功能動(dòng)作需要特定的肌肉活動(dòng)：肌肉活動(dòng)的時(shí)機(jī)、肌肉活動(dòng)的速度、肌肉活動(dòng)的形式（向心、離心、等長）、肌肉協(xié)同的特定性與功能動(dòng)作相似的肌肉力量訓(xùn)練才有可能轉(zhuǎn)化為功能活動(dòng)所需的肌肉力量反饋：生物反饋（肌電、負(fù)重等）、FES

4、、動(dòng)作的結(jié)果等設(shè)定合適的負(fù)荷：最大負(fù)荷但要注意：避免代償避免聯(lián)合反應(yīng)：聯(lián)合反應(yīng)的出現(xiàn)說明病人付出過多的努力或者對(duì)動(dòng)作不夠熟練或者擔(dān)憂安全性而緊張將力量訓(xùn)練及時(shí)整合到功能動(dòng)作當(dāng)中去,下肢力量訓(xùn)練舉例,功能性下蹲訓(xùn)練器模擬蹲起動(dòng)作可以將訓(xùn)練轉(zhuǎn)化為站起和坐下的功能活動(dòng),利用斜床進(jìn)行蹲起訓(xùn)練可以早期進(jìn)行根據(jù)傾斜角度控制負(fù)重,蹲起或坐站訓(xùn)練利用監(jiān)視器反饋患側(cè)負(fù)重情況,,24.03.2024,Christian Arz | Un

5、iversity Erlangen,8,1Krol et al. Journal of Sports Science and Medicine 10 (2011): 169 – 174; 2Berschin et al. Dt Zs Sportmed 55 (2004): 152-156 3Abercromby et al. Med Sci Sports Exerc 39 (2006): 1794-1801,Effects of Who

6、le Body Vibration Training (WBV) on Muscle全身振動(dòng)訓(xùn)練（ＷＢＶ）對(duì)肌肉的作用 – Tonic Vibration Reflex張力性振動(dòng)反射,沒有振動(dòng)時(shí)的肌電圖,有振動(dòng)時(shí)的肌電圖,在振動(dòng)的刺激下，反射性地激活了α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通道，因而可以觀察到張力性振動(dòng)反射，這主要是建立在肌肉的牽張反射基礎(chǔ)上的肌肉的反應(yīng)性隨著振幅和頻率的增加而增強(qiáng)（到３０Ｈｚ）在旋轉(zhuǎn)裝置上股四頭肌和腓腸肌的活動(dòng)增加,力量訓(xùn)練

7、—振動(dòng)療法,9,9,力量訓(xùn)練-振動(dòng)療法,特征/說明：（Features / explanations）,由于張力性振動(dòng)反射使肌肉收縮得到增強(qiáng)Reinforced muscle contraction due to tonic vibration reflex (TVR) (Eklund & Hagbarth 1966, Burke et al. 1976)激活更大的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元池 Activation of a lar

8、ger pool of motoneurons (Martin & Park 1997)提高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的同步能力 Improved synchronization of motor units (Lippold et al. 1957; Burke et al. 1976; Issurin et al. 1994)疲勞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)單元的再募集 “Re-recruitment“ of fatigued motor u

9、nits (Spitzenpfeil et al. 1999)激素和酶的影響 Hormonal and enzymatic influences (Bosco et al. 2000; McCall et al. 2000),10,10,穩(wěn)定性、力量和爆發(fā)力Stability, Strength and Power,張力-振動(dòng)-反射(TVR)=肌肉預(yù)張力+振動(dòng) Tonic-Vibration-Reflex (TVR) =

10、 Pre-tensed muscles + vibration提高肌肉間及肌肉本身的協(xié)調(diào)能力 Improvement of inter-muscular and intramuscular coordination募集、同步、信號(hào)轉(zhuǎn)換速度 Recruitment, synchronization and rate coding,力量訓(xùn)練-震動(dòng),振動(dòng)源是以振蕩板側(cè)向圍繞一個(gè)橫向擺動(dòng)中心軸交替運(yùn)動(dòng)，由于移動(dòng)軸（如

11、同橫躺著的8一樣運(yùn)動(dòng)）的作用，力的傳遞很溫和。,德國SVG公司wellengang 諧振系列,站起和坐下—一種模式化運(yùn)動(dòng),模式可以被描述為涉及到的時(shí)間和空間成分，包括（但不僅限于）行走，夠取，抓握和所有姿勢轉(zhuǎn)換，如坐到站和坐到臥的轉(zhuǎn)換。盡管個(gè)體間具有相似性，但這些序列運(yùn)動(dòng)是動(dòng)態(tài)的，可變的，在不同個(gè)體、不同環(huán)境和不同目標(biāo)中是變化不定的。,站起和坐下—一種模式化運(yùn)動(dòng),基本模式：軀干前傾→下肢和軀干伸展→穩(wěn)定從不同座位上站起來的基本模式是

12、相似的，因此練習(xí)時(shí)可以從較高的座位上開始，逐漸過渡到較低的座位（創(chuàng)造恢復(fù)的環(huán)境）。形成運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)需要成千上萬次的重復(fù)（重復(fù)）不同情況下站起有特定的變化：站起走、站起轉(zhuǎn)身、站起取物等。因此要根據(jù)具體功能活動(dòng)的需要進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練（變化）站起是一個(gè)連續(xù)性動(dòng)作，對(duì)它的運(yùn)動(dòng)控制是模式化的，對(duì)這類動(dòng)作的訓(xùn)練應(yīng)該強(qiáng)調(diào)整體訓(xùn)練。（整體訓(xùn)練VS. 分解訓(xùn)練）,利用EasyStand 站立架幫助進(jìn)行站起和坐下的模式化訓(xùn)練,,EasyStand Evo

13、lv不僅可以利用健側(cè)上肢肢進(jìn)行站立訓(xùn)練，站起后還可以進(jìn)行雙下肢交替滑行的步行基本模式訓(xùn)練,姿勢控制,姿勢控制被定義為：為了達(dá)到穩(wěn)定和定向雙重目的而控制人體在空間中的位置的能力。盡管姿勢控制的精確機(jī)制還不明確，但最近的研究認(rèn)為由感覺信息提供的人體姿勢的內(nèi)在參考圖（postural body schema）非常重要。postural body schema 提供了一個(gè)關(guān)于身體幾何學(xué)，身體動(dòng)力學(xué)（包括支撐情況和身體與垂直狀態(tài)的定向關(guān)系）的

14、內(nèi)在參考圖。,姿勢控制（續(xù)）,前庭和視覺系統(tǒng)提供垂直狀態(tài)和空間位置的信息。視覺系統(tǒng)還提供周圍環(huán)境的信息。皮膚、關(guān)節(jié)和肌肉感受器傳遞關(guān)于身體各節(jié)段相互之間的位置和定向關(guān)系以及支撐面的信息。指尖接觸可以修正姿勢控制。對(duì)卒中后向?qū)?cè)推的現(xiàn)象的研究得出了軀干姿勢和重力關(guān)系的神經(jīng)參考圖的理論，可能是通過存在于軀干內(nèi)被稱為重力感受器（graviceptors）的感覺器官來獲取軀干姿勢和重力關(guān)系的信息。,姿勢控制（續(xù)）,姿勢控制被認(rèn)為是一個(gè)非常復(fù)雜

15、的運(yùn)動(dòng)技巧，受多種感覺運(yùn)動(dòng)程序的相互作用的影響。可以利用適當(dāng)?shù)母杏X輸入來影響姿勢控制和內(nèi)在的參考圖（ postural body schema）。,姿勢控制（續(xù)）,姿勢控制和運(yùn)動(dòng)的整合利用了預(yù)見性和反應(yīng)性的姿勢控制機(jī)制，這兩者都受感覺輸入的調(diào)節(jié)以及受到學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)的影響。個(gè)體相對(duì)與支撐面和重力的姿勢定向決定了什么樣的運(yùn)動(dòng)策略是最容易和最有效的。運(yùn)動(dòng)起始階段和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行過程中的身體各節(jié)段的對(duì)線關(guān)系在姿勢控制策略中起到關(guān)鍵性的作用。身體

16、各節(jié)段之間的關(guān)系和它們與支撐面之間的關(guān)系，以及姿勢控制與重力和環(huán)境的關(guān)系應(yīng)該在卒中康復(fù)和其它神經(jīng)疾病康復(fù)中受到更多的關(guān)注。,姿勢控制和平衡,姿勢控制和平衡是一個(gè)復(fù)雜的過程,反饋,平衡訓(xùn)練,姿勢或平衡的控制有前饋性的（動(dòng)作發(fā)生之前或伴隨著動(dòng)作過程）如：伸手拿一個(gè)杯子反饋性的，如在不知情的情況下被人撞了一下前饋和反饋結(jié)合的，如接一個(gè)隊(duì)友傳過來的球反復(fù)的反饋訓(xùn)練可以形成運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)從能改善前饋控制平衡控制也是任務(wù)特定性的：訓(xùn)練應(yīng)該在不同

17、的環(huán)境和不同的功能活動(dòng)中進(jìn)行注意代償現(xiàn)象：感覺的代償：視覺代償本體感覺模式的代償：髖策略代償踝策略、過多采用改變支撐面的代償身體節(jié)段間的代償：用健側(cè)固定代償患側(cè)、上軀干代償下軀干注意力：多重任務(wù)訓(xùn)練,坐位平衡,骨盆控制訓(xùn)練,利用儀器骨盆和平衡控制訓(xùn)練,特定任務(wù)的坐位平衡訓(xùn)練,利用不穩(wěn)定支撐面激活姿勢肌,利用儀器進(jìn)行生物反饋的特定任務(wù)平衡訓(xùn)練,,,,站立平衡訓(xùn)練,利用儀器進(jìn)行早期站立平衡訓(xùn)練,特定任務(wù)的平衡訓(xùn)練,儀器生物反饋下的

18、特定任務(wù)平衡訓(xùn)練,心肺功能訓(xùn)練,宜早期開始大肌群重復(fù)訓(xùn)練設(shè)定運(yùn)動(dòng)量：強(qiáng)度：自覺疲勞程度、靶心率THR時(shí)間：不少于30MIN頻度：不少于3次/周,利用MOTOmed進(jìn)行心肺功能訓(xùn)練,重復(fù)的翻身、坐起、坐站轉(zhuǎn)位、行走、踏車等都可以采用。,,行走,與站立相比步行需要更為復(fù)雜的神經(jīng)肌肉和生物力學(xué)的控制過程。步行是一個(gè)相對(duì)自動(dòng)的過程，除了在開始、結(jié)束、轉(zhuǎn)向和躲開障礙物等特殊情況時(shí)需要皮層的參與，通常情況下只需皮層下結(jié)構(gòu)、脊髓、小腦進(jìn)行

19、控制，當(dāng)然感覺的不斷輸入是維持步行的基礎(chǔ)（如當(dāng)足跟著地時(shí)啟動(dòng)支撐相，當(dāng)髂腰肌受到牽伸時(shí)啟動(dòng)擺動(dòng)相）盡管步行有著復(fù)雜的控制機(jī)制，但步行的基本模式是相同的，即：雙下肢進(jìn)行交替的擺動(dòng)和支撐的周期性活動(dòng)。這種節(jié)律性的周期活動(dòng)受腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的Locomotion CPGs控制CPG是一個(gè)功能性的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，它可以產(chǎn)生節(jié)律性的交互邁步模式(Grillner 2002)皮層激活CPG之后，CPG持續(xù)活動(dòng)產(chǎn)生基礎(chǔ)的步態(tài)模式，周圍感覺系統(tǒng)通過反饋對(duì)

20、CPG的輸出發(fā)生影響激活并維持CPG的活動(dòng)是重獲步行功能的基礎(chǔ),,行走訓(xùn)練,被認(rèn)為可以激活CPG的模式化訓(xùn)練活動(dòng)：,躺著走,坐著走,靠著走,行走訓(xùn)練,被認(rèn)為可以激活CPG的模式化訓(xùn)練活動(dòng)：,健側(cè)幫助走,吊起來走,輔具幫著走,行走訓(xùn)練,除了激活和維持CPG的活動(dòng)行走訓(xùn)練還應(yīng)考慮：步行活動(dòng)也是一個(gè)周期性的連續(xù)活動(dòng)，同樣訓(xùn)練也應(yīng)該強(qiáng)調(diào)整體訓(xùn)練。行走中的姿勢控制或平衡單腿支撐期的姿勢控制非常具有挑戰(zhàn)性髖外展肌的力量對(duì)支撐相姿勢控制起重

21、要作用軀干的控制是行走的重要成分肌肉力量：小腿三頭肌提供主要的推進(jìn)力，步行速度的主要影響因素。髂腰肌的力量決定了擺動(dòng)相的速度關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍尤其重要足底感覺：良好的足底感覺是有效承重反應(yīng)的先決條件,行走訓(xùn)練,將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到功能移動(dòng)中才是最終目的！將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到ADL中多重任務(wù)中練習(xí)步行在不同環(huán)境中練習(xí)：不同的地面、不同的周邊環(huán)境、不同的光照條件怎樣實(shí)現(xiàn)？,科技的力量—Kine Assist,謝謝您的聆聽！