體外循環(huán)插管與管路2015

1、體外循環(huán)插管與管路,梁碧霞,,常規(guī)體外循環(huán)的插管,分類,動(dòng)脈插管靜脈插管心內(nèi)吸引管（左心吸引管）心外吸引管（右心吸引管）心臟停搏液灌注管,一、動(dòng)脈插管,一、分類：按插管部位： 升主動(dòng)脈插管 ——最常用的動(dòng)脈插管。 股動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈及降主動(dòng)脈等按形狀：直端和彎端插管按材料：普通和鋼絲加強(qiáng)插管按體重：成人和嬰幼兒插管。 2）管徑 ：主動(dòng)脈插管口徑的選擇主要根據(jù)

2、患者的體重而定。 （1）過細(xì)——會(huì)引起體外循環(huán)灌注阻力增高，甚至導(dǎo)致組織灌注不足。 （2）過粗——影響患者心臟收縮時(shí)血液的輸出，終止體外循環(huán)前可能出現(xiàn)“低心排”假象。,,,插管注意事項(xiàng),（1）主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的插管部位應(yīng)盡量靠上。（2）動(dòng)脈壁有嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，插管時(shí)易造成斑塊脫落，引起栓塞。（3）插管時(shí)需確保動(dòng)脈插管在動(dòng)脈腔內(nèi)，以免形成動(dòng)脈夾層。（4）監(jiān)測(cè)泵壓！壓力突然增高時(shí)：

3、 動(dòng)脈插管扭折？ 流量增加超出動(dòng)脈插管允許的范圍？ 管內(nèi)有凝血栓？ 插管出口頂住管壁？,股動(dòng)脈和其他部位插管,2）適應(yīng)癥 ——升主動(dòng)脈插管有困難 再次心臟手術(shù) 升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)3）管徑 宜盡可能選擇較大口徑的股動(dòng)脈插管。,股動(dòng)脈和其他部位插管,4）注意事項(xiàng) （1）股動(dòng)脈插管可影

4、響同側(cè)的下肢血流，若灌注時(shí)間過長(zhǎng)，可產(chǎn)生下肢缺血綜合征如酸中毒，肌細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞壞死等。（2）對(duì)血管閉塞病和嚴(yán)重主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈粥樣硬化的患者，股動(dòng)脈插管逆行動(dòng)脈灌注可能導(dǎo)致圍術(shù)期腦栓塞、動(dòng)脈夾層形成或術(shù)后腎功能不全。（3）腋動(dòng)脈插管可避免腦栓塞，可提供順行灌注的血流，并且不容易出現(xiàn)有關(guān)插管的并發(fā)癥。,主動(dòng)脈、股動(dòng)脈插管比較,二、靜脈插管,分類： 上下腔靜脈插管 右房插管/下腔靜脈二級(jí)

5、管 股靜脈插管或髂靜脈插管,二、靜脈插管,上、下腔靜脈插管 1）適應(yīng)癥——幾乎所有先天性心臟病的矯治手術(shù)和需要切開右心房的各種心臟手術(shù)。2）形狀 ——直插管、直角插管、可塑形插管、帶氣囊的插管。（1）直插管是臨床最常用的靜脈插管，可經(jīng)右心房置入上、下腔靜脈或保持在右心房；（2）直角靜脈插管可避開右心房面直接插在腔靜脈近右心房處，通常用于先心病或嬰幼兒病例；（3）可塑形靜脈插管的優(yōu)點(diǎn)是插管可保持在一個(gè)理

6、想的位置以利于心臟切口的暴露；（4）氣囊插管多用于放置腔靜脈阻斷束帶有困難的情況，如再次手術(shù)的患者。,,,,,4）插管注意事項(xiàng) （1）插靜脈插管不宜過深，特別是嬰幼兒。上腔靜脈插管過深，可至一側(cè)頸靜脈或頭臂靜脈，造成另一側(cè)顱腦和上肢靜脈的回流受阻，下腔靜脈插管過深，可至肝靜脈或越過肝靜脈至髂靜脈，造成下肢或腹腔臟器的回流困難。(2)將插管送入腔靜脈后應(yīng)盡快建立體外循環(huán)，因?yàn)殪o脈插管使血液回流受阻，時(shí)間過長(zhǎng)將使血液動(dòng)力學(xué)難以維持。

7、切開右心房時(shí)應(yīng)將腔靜脈的阻斷帶勒緊，防止血液回流至心臟。(3)有2％～4％的先天性心臟病患者有左上腔靜脈，其直接開口于右房或冠狀靜脈竇，術(shù)中可根據(jù)具體情況作出不同處理：1、時(shí)間短，左上腔靜脈回流不多，不影響術(shù)野，可不處理；2、時(shí)間短，左上腔回流中等，可在此血管外上阻斷帶，并監(jiān)測(cè)上腔靜脈壓，若靜脈壓＞15mmHg，應(yīng)松解阻斷帶，放血至靜脈壓降低后，再阻斷左上腔靜脈進(jìn)行手術(shù)；3、時(shí)間長(zhǎng)，回流量大，則應(yīng)插引流管。,,右心房/下腔靜脈二級(jí)管

8、1）適應(yīng)癥 ——無(wú)需進(jìn)行右房切口的手術(shù)，如冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、單純左心系統(tǒng)手術(shù)如主動(dòng)脈瓣或/和經(jīng)左心房切口的二尖瓣置換術(shù)。2）管徑：32/40F、34/46F、36/46F等3）插管注意事項(xiàng) 注意不宜過深，否則亦可引起上腔靜脈回流受阻。由于插二級(jí)管時(shí)不能阻斷上、下腔靜脈，術(shù)中右心系統(tǒng)有血液經(jīng)過，對(duì)低溫心肌保護(hù)時(shí)心臟局部的深低溫的保持有一定的負(fù)面影響。,,腔靜脈、右房插管比較,,股靜脈或髂靜脈插管 屬外周靜靜插管，主要用于

9、無(wú)需開胸或開胸前緊急心肺支持、胸部小切口（微創(chuàng)）手術(shù)或某些大血管手術(shù)。,房管和股靜脈對(duì)比,腔靜脈、右房插管示意圖,A,腔靜脈插管;B右房插管;RA,右房;RV,右心室;PA,肺動(dòng)脈;Aorta主動(dòng)脈;SVC上腔靜脈;IVC下腔靜脈,三、心內(nèi)吸引管（左心吸引管）,插管部位： 1、從房間溝下部插入 2、經(jīng)右上肺靜脈、房間隔（卵圓窩） 3、左心室心尖部 4、 通過主動(dòng)脈根部插針 5、肺動(dòng)脈插管引流,心

10、內(nèi)吸引管插管示意圖,,,四、心外吸引管（右心吸引管）,五、心臟停搏液灌注管,1、心臟停搏液灌注管為主動(dòng)脈根部灌注管，適用于大部分無(wú)主動(dòng)脈瓣病變的心臟直視手術(shù)。2、左右冠狀動(dòng)脈直接灌注管適用于要切開主動(dòng)脈根部的手術(shù)。3、冠狀靜脈竇逆行灌注管常用于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變的冠脈搭橋術(shù)。 也可用于其他類型的手術(shù)，如主動(dòng)脈根部手術(shù)時(shí)使用逆行灌注可避免冠狀動(dòng)脈直接灌注，以縮短心肌保護(hù)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及避免冠狀動(dòng)脈開口處的損傷。4、多功能心

11、臟停搏液灌注裝置，可用于冠脈搭橋時(shí)的橋灌。,,,,,常規(guī)體外循環(huán)的管道,,理想的體外循環(huán)管道良好的透明度、彈性及可彎曲性、不易扭結(jié)和壓扁。良好的韌性、散裂率低（內(nèi)表面顆粒脫落少）。熱力消毒耐受性好。良好的血液相容性。,,管道長(zhǎng)度——管道的長(zhǎng)度以夠用為原則。 過長(zhǎng)的管道增加了預(yù)充量，而且容易扭曲或受壓，并且增加了管道的阻力。另一方面，要考慮外科手術(shù)操作，臺(tái)上應(yīng)留有足夠長(zhǎng)度的管道。管徑 主要有直徑為1/4英寸、3/

12、8英寸、1/2英寸等幾種。,管道連接與接頭,管道與管道之間或管道與各種體外循環(huán)裝置之間通過不同規(guī)格的接頭連接。體外循環(huán)管道接頭多使用聚碳材料制造，其內(nèi)表面光滑。一般認(rèn)為體外循環(huán)管道與接頭的連接至少可耐受500mmHg以上的管內(nèi)正壓而不崩脫。規(guī)格1/4*3/8， 1/2*3/8， 1/4*3/8*3/8等,管道的材料,聚氯乙烯（PVC）：耐久性；較低的血液破壞硅膠管：生物相容性好，血液破壞少，彈性好，透明度差。乳膠管：生物相容性不

13、好，血液破壞較PVC重，透明度差肝素涂抹管道（ECMO）1）概念 血液在血管內(nèi)可不停地流動(dòng)，但在體外就會(huì)凝集。體外循環(huán)中雖然通過肝素的抗凝作用維持血液的流動(dòng)，但因肝素和血液異物表面作用而導(dǎo)致補(bǔ)體激活等一系列副作用。在人造物質(zhì)上移植有活性的肝素以達(dá)到抗凝作用，這就是肝素涂抹表面（HCS）技術(shù)。2）優(yōu)點(diǎn) 改善體外循環(huán)裝置的生物相容性、減輕人工材料對(duì)患者凝血及纖溶系統(tǒng)激活和術(shù)后炎癥反應(yīng)3）肝素涂層體外循環(huán)系統(tǒng)，對(duì)提高手術(shù)安全性有

14、明顯的優(yōu)勢(shì)。,,,常規(guī)體外循環(huán)的基本管路,動(dòng)脈泵管 動(dòng)脈泵管的直徑可根據(jù)患者體重及對(duì)灌注量的要求選用1/4英寸、3/8英寸和1/2英寸的管道。泵流量和轉(zhuǎn)速呈正比，但轉(zhuǎn)速太高時(shí)泵管可能不能及時(shí)彈起，流量反而減小，因而應(yīng)根據(jù)患者體重及對(duì)灌注量的要求選用適當(dāng)直徑的泵管以避免預(yù)充量的不必要增加或泵速過高。,常規(guī)體外循環(huán)的基本管路,靜脈引流管 靜脈引流管的管徑直接影響體外循環(huán)靜脈引流量，后者是維持體外循環(huán)灌注流量的基礎(chǔ)。為

15、保證手術(shù)過程中靜脈的充分引流及組織的灌注，足夠大的靜脈引流管口徑甚為重要。在常規(guī)手術(shù)中，1/2英寸管可滿足體重50kg以上患者的靜脈引流；3/8英寸管適合體重10～50kg的患者；體重低于10kg的患者可選用1/4靜脈引流管。,常規(guī)體外循環(huán)的基本管路,心外吸引管 可保證術(shù)野的清晰和自體血液的回收利用。注意事項(xiàng)：要避免過度負(fù)壓，以免造成血液嚴(yán)重破壞。使用時(shí)泵轉(zhuǎn)速不宜過高，高轉(zhuǎn)速中泵管可能不能及時(shí)彈起難以產(chǎn)生負(fù)壓

16、吸引作用。心外吸引原則上是將血液吸至氧合器，使用時(shí)應(yīng)盡量不將其他液體吸至氧合器，以避免血液稀釋。使用時(shí)全身必須已肝素化。一般情況下1/4英寸管可滿足術(shù)野血液回收吸引的要求。,常規(guī)體外循環(huán)的基本管路,心內(nèi)吸引管 其主要作用是引流心腔內(nèi)血流進(jìn)行減壓或吸引心臟內(nèi)的血液創(chuàng)造良好的手術(shù)野。有效的心內(nèi)吸引通過降低左側(cè)心腔和肺靜脈的壓力，避免灌注肺的發(fā)生。心內(nèi)吸引可避免心臟停搏過程中過度膨脹導(dǎo)致心肌纖維的機(jī)械性損傷、降低心臟血流阻斷期間心

17、肌氧耗及有利于心內(nèi)膜下心肌灌注。因此對(duì)主動(dòng)脈瓣病變或左心室功能嚴(yán)重受損的患者，保持有效的心內(nèi)吸引對(duì)心肌保護(hù)及缺血后的心臟復(fù)蘇極為重要。,常規(guī)體外循環(huán)的基本管路,心內(nèi)吸引管 心內(nèi)操作結(jié)束后（開放升主動(dòng)脈阻斷鉗后），通過心內(nèi)吸引可幫助左心系統(tǒng)的排氣?？芍苯油ㄟ^左房引流管測(cè)左房壓，當(dāng)左房壓力過高時(shí)，可將其出口調(diào)至一定高度，放出一定血量，這種方法可有效調(diào)節(jié)左心室的前負(fù)荷。簡(jiǎn)易左心輔助，實(shí)在有效，輔助流量可達(dá)1～2L/min。在一些意外出

18、血情況，此管可暫代吸引器使用。,常規(guī)體外循環(huán)的基本管路,左心吸引管使用注意事項(xiàng)一定要注意壓泵的方向，特別是在啟動(dòng)體外循環(huán)時(shí)及后并行循環(huán)過程中（即升主動(dòng)脈未有阻斷時(shí)），壓泵方向的倒轉(zhuǎn)可能導(dǎo)致大量空氣栓塞的發(fā)生。心臟跳動(dòng)的時(shí)候可以避免心臟壓力過高，此時(shí)一定要注意不宜將心腔內(nèi)血液吸空，因?yàn)樾呐K舒張?jiān)缙谛那粸樨?fù)壓狀態(tài)，無(wú)血液充填時(shí)，空氣易于進(jìn)入，這種進(jìn)氣的危險(xiǎn)外科醫(yī)生和體外循環(huán)醫(yī)師不能直接觀察到，往往被忽視。注意泵速的及時(shí)調(diào)整以及心內(nèi)吸引

19、管的放置。產(chǎn)生負(fù)壓時(shí)，應(yīng)告訴術(shù)者調(diào)整吸引管的位置。,,心內(nèi)吸引管回心血流主要來(lái)自支氣管動(dòng)脈，正常支氣管動(dòng)脈血流占全身血流的1％~2％，如果心內(nèi)吸引管血流量大應(yīng)考慮下列因素，并積極糾正。①肺內(nèi)支氣管血流增加：紫紺型心臟病患者如法樂氏四聯(lián)癥的支氣管動(dòng)脈流量代償性增加使肺血流增加，血液暗紅。長(zhǎng)期肺部感染的患者，這種回流量也較大?？赏ㄟ^低溫降低機(jī)體代謝，減低灌注流量使肺內(nèi)支氣管血流減少。②動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：血液鮮紅，量大，大部分來(lái)自肺動(dòng)脈，肺靜

20、脈亦可見回流，切開肺動(dòng)脈可見動(dòng)脈導(dǎo)管開口有大量血液涌出，處理方法是盡快阻塞動(dòng)脈導(dǎo)管血流，在確定沒有主動(dòng)脈弓中斷的條件下，閉合動(dòng)脈導(dǎo)管。③升主動(dòng)脈阻斷不全：心臟不易停跳，血液鮮紅，處理方法是再次阻斷，必要時(shí)再灌注心臟停搏液。④冠狀動(dòng)脈竇漏：主要表現(xiàn)為心臟不停跳，此時(shí)宜切開升主動(dòng)脈，通過冠狀動(dòng)脈直接灌注停搏液。⑤左上腔靜脈：暗紅的血液來(lái)自冠狀靜脈竇或右房。,,體外循環(huán)各種管道示意圖,,體外循環(huán)管路的選擇,,,,,濾器,,體外循環(huán)中微栓

21、來(lái)源1、固體栓子預(yù)充庫(kù)血中含有大量的變性血小板和白細(xì)胞形成的微栓。管道和接頭凈化度不高而殘存的微栓。泵管在滾壓摩擦中脫落的微栓。硅油固化不佳在體外循環(huán)中脫落的油栓。手術(shù)中亦有大量栓子進(jìn)入體外循環(huán)，如心內(nèi)的贅生物、碎片組織，小線頭都可經(jīng)吸引回流至體外循環(huán)管道。血液在體外循環(huán)的異物表面接觸發(fā)生變性產(chǎn)生微栓。預(yù)充液含有各種微栓物質(zhì)。,,2、氣體栓子鼓泡式氧合器產(chǎn)生的微氣泡。復(fù)溫時(shí)當(dāng)溫差過大（血溫和水溫溫差超過10℃）會(huì)有

22、大量微氣泡溢出。血液從管道細(xì)處至粗處或搏動(dòng)灌注時(shí)易產(chǎn)生湍流，亦可增加微氣栓產(chǎn)生的機(jī)會(huì)。,濾器的分類,動(dòng)脈濾器回流室濾器晶體液濾器白細(xì)胞濾器,各種濾器的應(yīng)用,,動(dòng)脈濾器,臨床作用 ：動(dòng)脈濾器是體外循環(huán)血液進(jìn)入體內(nèi)最后一道關(guān)口。如果沒有動(dòng)脈濾器，灌注中大腦中動(dòng)脈可見明顯小氣栓信號(hào),特別是經(jīng)顱多普勒更能反映動(dòng)脈濾器的濾過功能。過濾方式及孔徑 ：動(dòng)脈濾器的孔徑在20～40μm，多數(shù)為濾網(wǎng)式。如何選擇動(dòng)脈濾器：根據(jù)體重。 因?yàn)?/p>

23、濾過流量大則預(yù)充量也大。動(dòng)脈濾器頂端有一排氣孔，可用來(lái)排除濾器的氣體，同時(shí)也可用來(lái)監(jiān)測(cè)管道壓力。在灌注時(shí)應(yīng)注意，這是一分流途徑，在低流量和停機(jī)時(shí)應(yīng)將其關(guān)閉。,回流室濾器,臨床作用：回流室濾器是體外循環(huán)中微栓的主要濾除裝置。它濾除來(lái)自心腔內(nèi)或手術(shù)野吸引血帶來(lái)的微栓。對(duì)于鼓泡式氧合器，還有消泡功能。過濾方式及孔徑 ：回流室濾器一般為滲透式，在最外層有60～80μm的濾網(wǎng)，血液經(jīng)混合方式濾過后25μm以上的微栓可清除90％。特點(diǎn)：濾過量大

24、，壓力低，它要求濾網(wǎng)吸附水能力小，動(dòng)態(tài)預(yù)充量小，流量高而壓力低。,,晶體液濾器（預(yù)充濾器）的作用 氧合器、泵管、晶體預(yù)充液都含有一些微栓，大小在5～500μm，包括玻璃、纖維、化學(xué)結(jié)晶、塑料、毛發(fā)、蛋白等。體外循環(huán)前濾除這些可明顯減輕栓塞，還可減少感染的發(fā)生率。白細(xì)胞濾器的作用 白細(xì)胞濾器可以緩解心肌缺血后損傷，在心肺移植手術(shù)中，白細(xì)胞激活和氧自由基產(chǎn)生被認(rèn)為是損傷肺組織的主要因素

25、。白細(xì)胞濾器可對(duì)激活的白細(xì)胞進(jìn)行有效的濾除，使氧自由基產(chǎn)生明顯減少，減輕肺內(nèi)白細(xì)胞淤積和肺泡出血。,ECMO的插管與管道,,,,,,,兩種ECMO方式,,V—V ECMO：靜脈血引出體外，氧合后再還回到靜脈系統(tǒng)，兩個(gè)靜脈通路可以分別作為引流管或灌注管。 可代替肺功能為低氧的血液提供氧合，同時(shí)把呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為可接受的最低范圍，以最大限度的減少呼吸機(jī)所致肺損傷。常用的插管方式有兩種： ①通過兩根插管，股靜脈---右頸內(nèi)靜脈插管

26、 ②通過一根雙腔管由右頸內(nèi)靜脈插入右心房實(shí)現(xiàn)，雙腔血流一進(jìn)一出。,,,,V—A ECMO：靜脈血經(jīng)靜脈引流管引出體外，氧合后經(jīng)動(dòng)脈插管注入體內(nèi)，可維持較高的PaO2，為患者提供足夠的氧供和有效的循環(huán)支持，常用的插管方式有三種： ①股動(dòng)---靜脈插管 ②頸內(nèi)靜脈---頸總動(dòng)脈插管 ③中心插管，即右心房---升主動(dòng)脈插管,,,Mini體外循環(huán),,迷你體外循環(huán)的管路,,Maquet MECC,175 µm 160

27、ml7 L/min3/8”離心浮力過濾,整合膜肺與動(dòng)脈濾器,靜脈路氣泡捕捉器,,,Medtronic Resting Heart System,迷你體外循環(huán)的優(yōu)點(diǎn),縮短管道長(zhǎng)度手術(shù)室布局變化（膜肺，水箱，電源，氣源，無(wú)菌區(qū)）減少預(yù)充量減少血液制品用量降低血液稀釋程度提高術(shù)中HCT不影響手術(shù)時(shí)間外科需要訓(xùn)練（用法，荷包）,迷你體外循環(huán)的優(yōu)點(diǎn),降低血液接觸異物表面減輕炎癥反應(yīng)減少補(bǔ)體激活降低凝血因子消耗使用肝

28、素涂覆管道減少肝素用量400IU/Kg→150IU/Kg,迷你體外循環(huán)的優(yōu)點(diǎn),多用離心泵，預(yù)充少膜肺充分氧合（7L/min）部分無(wú)動(dòng)脈濾器，減少預(yù)充200ml靜脈路捕捉氣泡，氣泡探測(cè)與主泵連動(dòng)動(dòng)脈路氣泡探測(cè)，也有連動(dòng)密閉系統(tǒng)，無(wú)氣血接觸使用血液回收系統(tǒng)吸回術(shù)野出血，但丟失血容量,迷你體外循環(huán)的優(yōu)點(diǎn),“Semi-Closed” MECC：半開放系統(tǒng)使用單泵外吸引，但必須保證無(wú)氣體進(jìn)入系統(tǒng)無(wú)靜脈儲(chǔ)血罐預(yù)充減少無(wú)氣血接觸