體外循環(huán)管理

1、體外循環(huán)中：體外循環(huán)前期（前并行） 體外循環(huán)中期 體外循環(huán)后期（后并行）,體外循環(huán)前,體外循環(huán)中,體外循環(huán)后,1. 體外循環(huán)前的準(zhǔn)備,術(shù)前病情評(píng)估適當(dāng)?shù)男g(shù)前處理準(zhǔn)確的術(shù)前診斷手術(shù)適應(yīng)證的選擇,1.1術(shù)前訪視1.1.1術(shù)前訪視目的： ★ 了解病情 ★ 制定計(jì)劃 ★ 防止意外,1.1.2術(shù)前訪視的內(nèi)容：

2、 ▲患者 一般情況： 身高 體重 發(fā)育 營(yíng)養(yǎng) 精神狀態(tài) 查體▲病 史： 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史

3、 家族史 過(guò)敏史,▲實(shí)驗(yàn)室檢： 一般檢查 肝功能 腎功能 凝血機(jī)制 血?dú)?電解質(zhì) 傳染病 其它 ▲器械檢查： 心電圖

4、 X線 超聲 心導(dǎo)管 核磁共振 CT,1.1.3病情評(píng)估 ▲危險(xiǎn)因素 ★左室功能不全：左室射血分?jǐn)?shù)18mmHg ★不穩(wěn)定性心絞痛或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心梗 ★心功能衰竭 ★年齡>65歲 ★急癥手術(shù)者

5、 ★二次手術(shù) ★肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重的心律失常、臟器功能不全、 惡液質(zhì)等 ★嚴(yán)重心臟畸形，如完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、單心室等,▲危險(xiǎn)分類(lèi): ★正常危險(xiǎn) 指有0種危險(xiǎn)因素。 ★危險(xiǎn)性增加 指有1種危險(xiǎn)因素。 ★較大危險(xiǎn) 指有2種危險(xiǎn)因素。 ★高度危險(xiǎn) 指有3以上種危險(xiǎn)因素,1.1.4術(shù)前討論 ★進(jìn)

6、一步討論明確診斷 ★了解麻醉和手術(shù)方案 ★確定與手術(shù)方案相適應(yīng)的體外循環(huán)方法,1.2制定體外循環(huán)計(jì)劃1.2.1確定體外循環(huán)方案 ★ 據(jù)患者病情特征；手術(shù)復(fù)雜程度；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) 短擇不同的灌注方法、溫度以及插管方式。 ★ 如復(fù)雜手術(shù)或嬰幼兒手術(shù)操作不易者可選擇深 低溫停循環(huán)灌注法； ★ 主動(dòng)脈或某些大血管手術(shù)可選用左心轉(zhuǎn)流、半 身

7、或局部灌注法； ★ 簡(jiǎn)單手術(shù)可選用淺低溫或常溫灌注,1.2.2物品選擇 根據(jù)病情、體重、手術(shù)難易程度及患者經(jīng)濟(jì)狀況等，綜合考慮選擇用品。 ★如病情重、手術(shù)復(fù)雜或灌注時(shí)間長(zhǎng)者可考慮使用膜肺 ★心功能差術(shù)后可能需要輔助循環(huán)者考慮選擇離心泵作為主泵 ★對(duì)升、降主動(dòng)脈瘤或某些急癥患者，備股動(dòng)靜脈插管 ★需要右外側(cè)切口，可備用彎頭靜脈插管 ★嬰幼兒、腎功能不良或稀釋

8、度過(guò)大者備用超濾,1.2.3 特殊手術(shù)的物品準(zhǔn)備,再次或多次手術(shù) 股動(dòng)靜脈、氣囊靜脈引流管、血液 回收等 大心臟手術(shù) 大血管手術(shù),1.2.3制定預(yù)充和用藥計(jì)劃 ▲ 預(yù)充：根據(jù)患者的年齡、體重、病種、氧合 器、體外循環(huán)管道、血色素等因素決 定預(yù)充液種類(lèi)和用量。 舉例--法樂(lè)

9、四聯(lián)癥 ▲ 用藥：根據(jù)患者病種、體外循環(huán)方式選擇用藥 舉例--深低溫低流量,1.3體外循環(huán)前的準(zhǔn)備1.3.1管道的安裝 ★ 體外循環(huán)物品打開(kāi)前應(yīng)注意包裝是否完好，是否過(guò)期 ★ 在無(wú)菌條件下按要求連接和安裝管道 ★ 連接管道時(shí)注意各接頭應(yīng)光滑牢靠 ★ 注意保持上臺(tái)物品無(wú)菌，避免污染。 ★ 整個(gè)循環(huán)管路安置在體外循環(huán)機(jī)適當(dāng)位置

10、，勿扭曲 ★ 泵管裝入泵槽時(shí)、特別注意泵的旋轉(zhuǎn)方向，勿裝反泵管,1.3.2預(yù)充排氣 ★ 預(yù)充排氣前進(jìn)行水循環(huán)，檢查有否滲漏 ★ 預(yù)充前可充入二氧化碳，以利排氣 ★ 預(yù)充后加大流量排凈氣體，必要時(shí)反復(fù)敲打 循環(huán)回路 ★ 氣體排凈后，鉗閉動(dòng)靜脈回路，調(diào)整泵頭松 緊 ★ 預(yù)充排氣后，應(yīng)注意鉗閉側(cè)枝循環(huán)，以免進(jìn) 氣 ★ 循環(huán)排氣如發(fā)現(xiàn)纖維滲漏，應(yīng)及時(shí)更換 ★ 保持出氣口呈開(kāi)放狀態(tài)

11、,2. 體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋,2.1基礎(chǔ)知識(shí)2.1.1血容量概念▲人體的體液＝體重（kg）×60％ 細(xì)胞內(nèi)液占2/3 細(xì)胞外液占1/3▲細(xì)胞外液 組織間液（即血管外液）占4/5 血漿（血管內(nèi)液）占1/5構(gòu)成▲血漿與血細(xì)胞共同構(gòu)成血液，其總量即為血容量 成人血容量約占體重的6～8％，每公斤體重的血容量為60～80ml，小兒和消瘦者稍多，而老年人和肥胖者稍少,2.1.2預(yù)充

12、▲預(yù)充和預(yù)充量 預(yù)充指體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前，所有管道、氧合器、動(dòng)脈濾器等充盈液體以排除其內(nèi)的氣體的過(guò)程，所需液體的量稱為預(yù)充量?！o態(tài)預(yù)充量和動(dòng)態(tài)預(yù)充量 在轉(zhuǎn)流前，儲(chǔ)血室內(nèi)液面靜止于最低點(diǎn)時(shí)的預(yù)充 量稱為靜態(tài)預(yù)充量 轉(zhuǎn)流中不同流量時(shí)，儲(chǔ)血室內(nèi)液面維持動(dòng)態(tài)平衡 于最低點(diǎn)時(shí)的預(yù)充量稱為動(dòng)態(tài)預(yù)充量,2.1.3血液稀釋▲血液稀釋:指由于外源性無(wú)血液體輸入血管內(nèi)，或因組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血

13、容量增加、血液中細(xì)胞濃度下降的狀態(tài)?！合♂尫诸?lèi) *外源性血液稀釋:如大量輸液、體外循環(huán)中大量無(wú)血預(yù)充液進(jìn)入血管內(nèi) *內(nèi)源性血液稀釋:如失血性休克時(shí)大量組織間液進(jìn)入血管內(nèi)的“自身輸液”過(guò)程,▲血液稀釋對(duì)全血粘度的影響 血液粘度影響因素：HCT、血漿粘度（血漿中白蛋白濃度）和紅細(xì)胞的變形能力（膜流動(dòng)性、內(nèi)剛性）；生理狀態(tài)下全血粘度為4～5，血漿粘度為1.6～2.4。 HCT：25-30％時(shí) ，血液粘度降至

14、最低點(diǎn) CPB中，降低全血粘度可因增加血液流速和減少微循環(huán)前阻力而改善微循環(huán)▲血液稀釋對(duì)血液攜氧能力影響 HCT在30％時(shí)，血液攜氧能力最強(qiáng)；HCT在20％時(shí)與45％時(shí)攜氧能力相近，但全血粘度僅為45％的一半左右。 全血粘度在HCT20％以下將不再下降，而攜氧能力卻會(huì)急劇下降，故使血液稀釋時(shí)應(yīng)維持HCT≥18％,*血液稀釋對(duì)機(jī)體的影響： ☆ 血漿蛋白：輕中度：重度 ☆ 凝血功能 ：血液中各

15、凝血因子和血小板濃度下降， 血液凝固性降低。 ☆ 心臟：在HCT≥20％時(shí)，一般無(wú)心肌缺血表現(xiàn)。 ☆ 腦： 血液稀釋會(huì)增加腦血管對(duì)PCO2的反應(yīng)，血流速度加快 ☆ 肺： 血漿膠體滲透壓低于15，肺毛細(xì)血管壓高于13，可能肺水腫 ☆ 腎：長(zhǎng)時(shí)間重度或極度血液稀釋則可能導(dǎo)致腎小管 發(fā)生缺血性損傷。,*血液稀釋?xiě)?yīng)用于體外循環(huán)的優(yōu)點(diǎn) ☆ 減少庫(kù)血用量，緩解血源緊張，減

16、少血源性 傳染病及大量輸血所致的并發(fā)癥 ☆ 減少體外循環(huán)對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性破壞和術(shù)中 血液丟失。 ☆ 減少血液細(xì)胞和凝血因子的激活和消耗 ☆ 降低全血粘度，改善血液流變學(xué)性質(zhì)，進(jìn)而 改善組織微循環(huán) ☆ 降低血紅蛋白與氧的親和力,血液稀釋程度,▲用紅細(xì)胞壓積（HCT）或血紅蛋白（Hb）濃度表示（Hb1g/dl＝HCT3～3.5％）

17、 輕度血液稀釋—HCT>30％ 中度—HCT25～30％ 深度—HCT21～25％ 重度—HCT10～20％ 極度—HCT<10％血液稀釋程度應(yīng)結(jié)合溫度考慮：30攝氏度小于30％ 25 25％,血液稀釋的基

18、本原則,根據(jù)手術(shù)病種： 一般：0.23----0.25 紫紺：0.25----0.3 DHCA: 0.2 CABG: 0.25----0.3根據(jù)患者年齡：根據(jù)轉(zhuǎn)流進(jìn)程：根據(jù)手術(shù)時(shí)間：,2.2體外循環(huán)中的預(yù)充液2.2.1 理想的體外循環(huán)預(yù)充液標(biāo)準(zhǔn) ☆ 能夠攜帶氧和二氧化碳，可逆性結(jié)合與分離

19、 ☆ 輸注后可維持良好的血漿滲透壓 ☆ 代謝和排出過(guò)程不損害組織，在各臟器中無(wú)蓄積 ☆ 成份均一，性質(zhì)穩(wěn)定 ☆ 副作用少，無(wú)抗原性、不改變血液凝固性，對(duì)各 種實(shí)驗(yàn)檢查無(wú)干擾 ☆ 價(jià)格低廉，能夠大量使用,2.2.2預(yù)充液的分類(lèi)▲無(wú)攜帶氧和二氧化碳功能 *晶體溶液:不能提供膠滲壓, 常用乳酸林格氏液、乳 酸林格氏山梨醇液及

20、高滲鹽溶液 *膠體溶液:天然制品有血漿、人血漿蛋白和人體白蛋 白；人工制品有羥乙基淀粉、右旋糖酐和 明膠類(lèi)代血漿等▲具有攜帶氧和二氧化碳功能 *天然制品:庫(kù)存自體、異體全血及單采紅細(xì)胞等 *人工血液 :全氟化碳乳劑、無(wú)基質(zhì)血紅蛋白、基因重 組血紅蛋白等,*晶體預(yù)充液★復(fù)方乳酸鈉林格氏: Na+131mmol/L，k+5m

21、mol/LCl-111mmol/L Ca2+稍高（2mmol/L），乳酸根陰離 子28mmol/L，碳酸氫根離子28mmol/L ，pH6.6 滲透壓277mOsm?！飶?fù)方乳酸鈉林格氏山梨醇液:是乳酸鈉林格氏液中含5％ 山梨醇，滲透壓是血漿的2 倍，其它內(nèi)含物及

22、pH同前者 ,在體內(nèi)很少代謝,*膠體預(yù)充液▲膠體: 指分散粒子的直徑介于1～100nm者 膠體物質(zhì)特性：丁達(dá)爾效應(yīng) 布朗運(yùn)動(dòng) 粒子帶同種電荷 ▲膠體滲透壓：膠體溶液含有大分子物質(zhì)，阻礙其自身通過(guò) 毛細(xì)血管壁和腎小球，產(chǎn)生膠體滲透壓，影

23、 響血管內(nèi)外液體移動(dòng)，保持循環(huán)血容量。 正常成人：20～25mmHg 兒 童：16～18mmHg（4～6歲達(dá)成人水平）▲擴(kuò)容效應(yīng)的決定因素 膠體粒子的數(shù)量（濃度） 膠體粒子的大小和分子量 膠體粒子分子量的離散度,*膠體預(yù)充液★羥乙基淀粉：H

24、ES.1.706代血漿（HES450、0.7）；2.中分子量 羥乙基淀粉（HES200、0.5);3,小分子量羥乙基淀粉（HES40、0.5)★右旋糖酐：葡萄糖的聚合物，又稱葡聚糖，常用低分子和中分 子制劑，帶負(fù)電荷★明膠類(lèi)代血漿：是一種簡(jiǎn)單的小分子多肽，由動(dòng)物的皮、骨、 肌腱中的膠原水解后提取而成，內(nèi)含大量羥脯氨酸 ，平均分子量為3.0～3.5萬(wàn)，帶負(fù)

25、電荷★人體白蛋白：白蛋白分子中含有20余種氨基酸，不但可提供 膠體滲透壓，亦具有營(yíng)養(yǎng)作用和載體功能。體外 循環(huán)中常用5％、10％、20％三種制劑，5％白蛋 白的膠滲壓與血漿相同，10％和20％者分別為血 漿的2倍、4倍,2.3體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋2.3.1常用計(jì)算公式：★轉(zhuǎn)中預(yù)計(jì)HCT＝（轉(zhuǎn)前HCT×血容量＋庫(kù)血H

26、CT×庫(kù)血量）/（血容量＋預(yù)充總量）★預(yù)計(jì)庫(kù)血量＝[預(yù)計(jì)HCT×（血容量＋預(yù)充總量）－轉(zhuǎn)前HCT×血容量] / 庫(kù)血HCT。 ★晶體總量＝預(yù)充晶體＋回收停搏液中的晶體＋ 其它★預(yù)充膠體總量＝預(yù)充的膠體量＋庫(kù)血×（1－HCT）?！锬z體總量＝預(yù)充膠體量＋患者血容量×（1－HCT）★預(yù)充總量＝晶體總量＋預(yù)充膠體量＋庫(kù)血HCT×庫(kù)血量★轉(zhuǎn)中晶膠比＝晶體總量/膠體總量,▲晶膠

27、比例和膠體滲透壓： ★ 轉(zhuǎn)流初期總體晶體/膠體比例應(yīng)為0.4～0.65:1，后期應(yīng)逐漸降低。 ★ 轉(zhuǎn)流初期相對(duì)COP應(yīng)不小于轉(zhuǎn)流前的60％，后期應(yīng)提高。 ★ 紫紺型患者血漿量少，畸形矯正后極易發(fā)生肺水腫。雖然Hct較高，但血液膠滲壓較低，晶體不宜過(guò)多，COP應(yīng)稍高。,2.3.2血液稀釋的控制： ▲血液稀釋度 * HCT過(guò)高：☆通過(guò)靜脈或體外循環(huán)放血 ☆補(bǔ)充

28、無(wú)血晶體或膠體預(yù)充液 * HCT過(guò)低：☆藥物利尿，人工腎濾水 ☆補(bǔ)充庫(kù)血或單采紅細(xì)胞 ▲膠體滲透壓 * COP過(guò)高：☆補(bǔ)充晶體溶液 ☆嚴(yán)重者應(yīng)以離心分離或洗血球 * COP過(guò)低：☆補(bǔ)充膠體溶液，可使用高濃度制劑 ☆利尿或人工腎濾水,3. 體外循環(huán)中的管理,3.1體外循環(huán)前的檢查3.1.1患者情況 ▲ 核對(duì)患者，明確外科

29、手術(shù)方法，預(yù)見(jiàn)體外循環(huán)中可 能出現(xiàn)的問(wèn)題及處理措施 ▲ 確保足夠的麻醉深度和肌松程度，防止并行循環(huán)時(shí)血 液稀釋而導(dǎo)致麻醉變淺，使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增高，氧耗 增加、外周血管阻力增加，不利于組織充足灌注及血 液降溫 ▲ 全身肝素化，ACT>480秒方可轉(zhuǎn)機(jī),3.1.2體外循環(huán)管道的檢查 ▲ 觀察動(dòng)靜脈管路的預(yù)充情況，是否存在氣栓，一 旦

30、動(dòng)脈管路見(jiàn)到氣體，必須立即排凈；靜脈管路少 量氣體可不處理，若大量氣體則需排除 ▲ 注意各泵管的正確方向和位置，特別是主泵和左心吸 引泵 ▲ 檢查不同型號(hào)管道的流量校正情況以及泵管的壓緊程 度 ▲ 檢查管路的連接是否緊密，高壓部位要用扎帶固定； 微栓濾器有無(wú)滲漏；預(yù)充血液應(yīng)注意預(yù)充液有無(wú)凝 血現(xiàn)象 ▲ 轉(zhuǎn)流前均應(yīng)關(guān)閉所有側(cè)路,3.1.3電源的檢查

31、 ▲ 確保各電源接頭牢固，開(kāi)啟開(kāi)關(guān)后各指示燈顯示正常， 不報(bào)警；離心泵應(yīng)觀察其內(nèi)部電池組的充電狀態(tài)；一定 要備好緊急搖把，以防停電3.1.4氣源的檢查和氧合器的觀察 ▲ 注意氣源性質(zhì)，檢查氣體管道與氧合器及氣體流量表的 連接是否正確、氣體輸入管路上有無(wú)梗阻 ▲ 氣體混合器持續(xù)報(bào)警或氣壓不平衡時(shí)不報(bào)警均不正常。 ▲ 氧合器如為鼓泡肺，觀察其發(fā)泡祛泡情況；如為膜肺，要 使出氣

32、口開(kāi)放，且不可過(guò)早通氣,3.1.5泵的檢查 ▲ 滾壓泵需了解其工作狀態(tài)，運(yùn)轉(zhuǎn)方向 ▲ 離心泵在泵后動(dòng)脈管路上一定要夾鉗子防止血液倒流3.1.6變溫水箱的檢查 ▲ 變溫水管和氧合器變溫管正確連接后，啟動(dòng)水泵，檢 查有無(wú)漏水及其工作狀態(tài) ▲ 自動(dòng)制冷的水箱根據(jù)手術(shù)需要將溫度設(shè)置在一定范圍,,3.1.7 準(zhǔn)備好血管活性藥物3.1.8 監(jiān)測(cè)儀器零點(diǎn)校正,3.2體外循環(huán)初期的管理

33、3.2.1體外循環(huán)初期（前并行） ▲概 念：指心肺轉(zhuǎn)流開(kāi)始到冠脈循環(huán)阻斷前這一段 時(shí)間 ▲特 點(diǎn)：此時(shí)心臟繼續(xù)作功，由患者心肺和人工心肺機(jī)共同維持循環(huán)，是實(shí)現(xiàn)患者呼吸循環(huán)完全由人工心肺機(jī)支持的過(guò)渡階段。 ▲要 點(diǎn)：這一過(guò)程盡量維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使之平穩(wěn)過(guò)渡 ▲重 點(diǎn)：安全監(jiān)測(cè)：泵壓和氧合,3.2.1體外循環(huán)初期（前并行）,▲過(guò) 程： 與外科醫(yī)生核對(duì)管道后，轉(zhuǎn)流即可開(kāi)始，先緩慢 啟動(dòng)

34、動(dòng)脈泵，觀察泵壓，再逐漸松靜脈鉗，據(jù)動(dòng) 靜脈壓、儲(chǔ)血器內(nèi)液面情況及心臟充盈度，調(diào)整 合適的流量，維持出入量平衡。如無(wú)異常，根據(jù) 手術(shù)情況開(kāi)始血液降溫，之后阻斷上下腔靜脈和 升主動(dòng)脈。阻斷升主動(dòng)脈時(shí)降低灌注流量，使心 臟在低負(fù)荷狀態(tài)下停博，進(jìn)入完全心肺轉(zhuǎn)流 ▲ 動(dòng)脈插管頂端插在主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層之間

35、 *臨床表現(xiàn)：泵壓驟然升高，主動(dòng)脈根部膨脹， 色發(fā)藍(lán)，低血壓，面色蒼白 *處理： 轉(zhuǎn)前先試輸少量液體，觀察泵壓及插管 部位,3.2.1體外循環(huán)初期（前并行）,血壓要求：維持心腦灌注血壓降低的原因： 1.搏動(dòng)灌注-------平流灌注 2.血液稀釋 3.CA濃度減少 4.低溫抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，血管擴(kuò)張

36、 5. 灌注流量低 6.過(guò)敏處理 1.適當(dāng)控制引流，維持一定前負(fù)荷，出入平衡 2在引流充分條件下，適當(dāng)提高流量 3.應(yīng)用藥物,,3.2.2麻醉 ▲ 麻醉醫(yī)生需維持通氣，直至心臟不再射血；觀察患 者頭面部循環(huán)狀況，通常由于無(wú)血預(yù)充液的輸入， 會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性膚色蒼白，但很快可恢復(fù)。當(dāng)血壓及 混合靜脈血氧飽和度穩(wěn)定后，停止吸入麻醉和肺通

37、氣，中止靜脈輸液和轉(zhuǎn)流前應(yīng)用的所有血管活性藥,3.2.3靜脈插管的有關(guān)問(wèn)題 ▲ 體外循環(huán)中靜脈壓應(yīng)為零或負(fù)值，一般靜脈插管口徑 應(yīng)保證能充分引流中心靜脈血，阻斷時(shí)應(yīng)注意中心靜 脈壓 ▲ 上腔靜脈插管過(guò)深，會(huì)影響左側(cè)上肢和腦部靜脈回流 ，下腔靜脈插管超過(guò)肝靜脈可造成腹腔臟器靜脈回流 受阻。 ▲ 靜脈回流不良的后果： * 靜脈血回流

38、受阻使靜脈壓增高： * 毛細(xì)血管內(nèi)液體向組織間隙轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)組織水腫 * 單根房管引流時(shí)，右房壓升高可引起冠狀靜脈竇

39、 的逆行灌注，不利心肌保護(hù) * 儲(chǔ)血器內(nèi)液面下降，影響灌注流量，間接造成過(guò)度 稀釋 * 外周阻力隨靜脈壓升高而增加，會(huì)致血流動(dòng)力學(xué)不 穩(wěn)定 * 靜脈回流不良時(shí)循環(huán)血量減少，變溫效率低,▲腔靜脈引流不暢的原因： ☆插管或接頭口徑應(yīng)能保證充分引流 ☆調(diào)整阻斷帶的松緊度和插管位置、

40、深度 ☆右房與氧合器腔靜脈入血口落差40厘米較好 ☆腔靜脈進(jìn)氣 ☆血管擴(kuò)張血容量不足時(shí)靜脈壓可不高 ☆氧合器濾網(wǎng)堵塞非常罕見(jiàn)，需更換氧合器,通氣情況,膜式氧合器：鼓泡氧合器：呼吸功能不全患者：不易過(guò)度通氣,3.2.5氧合狀況 ▲ 體外循環(huán)開(kāi)始時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氧合器的氧合性能。如為 氧合器質(zhì)量問(wèn)題，一般此階段即出現(xiàn)氧合不佳。 ▲ 氧合不良的確認(rèn)： * 首先要排

41、除氣源和氣體通路的錯(cuò)誤，保證氣流通暢 * 若應(yīng)用合適型號(hào)的氧合器，且氣血比值已達(dá)該氧合 器的高限而氧合仍不滿意，確認(rèn)為氧合器質(zhì)量不良 ，需及時(shí)更換。 ▲氧合不良的處理： * 如心臟跳動(dòng)，停止降溫，逐漸還血停機(jī)，及時(shí)處理 * 如心臟已停跳，病情較重，則迅速降溫更換氧合器 * 對(duì)腦缺氧者采取大劑量皮質(zhì)激素、脫水利尿、頭部

42、 冰帽等腦保護(hù)措施,3.2.6中心靜脈壓 ▲ 上下腔靜脈插管CVP可監(jiān)測(cè)上腔靜脈壓，無(wú)法監(jiān)測(cè)下 腔靜脈壓。CVP正常表示上腔靜脈引流通暢，否則 需尋找原因予以糾正。3.2.7溫度控制 ▲ 不要急于降溫，根據(jù)情況決定降溫時(shí)機(jī)和程度 ▲ 成人30℃以下，小兒28℃以下，往往導(dǎo)致室顫 ▲ 降溫階段混合靜脈氧飽和度較高 ▲ 降溫速度不宜

43、過(guò)快，避免水溫過(guò)低，縮小機(jī)體溫差 ，實(shí)現(xiàn)降溫均勻。 ▲ 一些手術(shù)體外循環(huán)初期需長(zhǎng)時(shí)間維持心臟跳動(dòng)，應(yīng) 保持灌注血液的溫度。,3.3體外循環(huán)中期的管理 3.3.1流量 ▲判斷流量適宜的標(biāo)準(zhǔn)：☆pH值正常， ☆尿量充足 ☆混合靜脈血氧飽和度大于60％ ▲常 溫： ☆成人流量維持2.2～2.8L/

44、m2/min ☆嬰幼兒維持2.6～3.2L/m2/min或100～150ml/kg ▲中淺低溫： ☆成人1.6～2.4L/m2/min ☆嬰幼兒2.0～2.6L/m2/min ▲鼻咽溫20℃ ☆1.2L/m2/min ▲流量過(guò)高的缺點(diǎn)：☆心內(nèi)回血增多 ☆臟器出血水腫（如腦水腫） ▲CPB中調(diào)整適宜的血管張力對(duì)確保組織合適的灌注十分

45、重要,3.3.2動(dòng)靜脈壓 平均動(dòng)脈壓： ▲中淺低溫體合適的平均動(dòng)脈壓： ☆成人應(yīng)大于50mmHg ☆嬰幼兒大于30mmHg ☆高血壓、冠心病、糖尿病及高齡患者大于60mmHg▲低血壓的原因： ☆血液大量引流至體外，體循環(huán)平均壓不能維持 ☆血液降溫，血管張力降低

46、 ☆血液稀釋?zhuān)硿认陆?☆平流灌注，動(dòng)脈壓難以維持 ☆灌注流量不足 ☆藥物作用，麻醉藥或降壓藥過(guò)量 ▲低血壓的危害：組織得不到充分灌注造成缺血缺氧性損傷 ▲低血壓的糾正：提高流量，適當(dāng)控制靜脈回流，應(yīng)用藥物提高 外周血管阻力。深低溫低流量時(shí)，只要SvO2大 于60％，低

47、血壓可不處理,▲高血壓原因： ☆麻醉變淺，吸入麻醉藥揮，靜脈麻醉藥被異物吸附 ☆交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加；血管加壓素增加 ☆流量過(guò)高 ☆低溫使血液黏滯度上升 ▲高血壓所致危害： ☆微血管收縮使組織灌注不足，發(fā)生缺血缺氧酸中毒 ☆血管緊張度增加，心臟后負(fù)荷增加 ☆大量液體滯留體外，機(jī)體容量不足 ☆心率加快，心臟做功增加，氧耗增加 ▲高血壓的處理： ☆首先應(yīng)加

48、深麻醉 ☆血管擴(kuò)張劑（硝普鈉1～5ug/min靜滴，硝酸甘油或尼卡 地平靜注） ☆適當(dāng)降低流量，但SvO2一定要高于60％。 ▲中心靜脈壓：CVP應(yīng)為零或負(fù)值，體現(xiàn)上腔靜脈引流,3.3.3溫度控制 ▲降 溫： ☆ 降低代謝，減少氧耗，減少血液破壞，提供無(wú)血術(shù)野 ☆ 鼻咽溫度間接反應(yīng)大腦溫度，變化迅速；直腸溫度反 應(yīng)腹腔臟器溫度，變化緩慢 ☆ 降

49、溫水溫應(yīng)大于4℃，嬰幼兒水溫應(yīng)在15℃左右，控制 降溫速度，減少組織溫差 ▲復(fù) 溫： ☆ 復(fù)溫時(shí)監(jiān)測(cè)SvO2變化，如SvO2下降很快、小于50％， 需控制復(fù)溫速度或進(jìn)一步提高流量 ☆ 復(fù)溫變溫器水溫與血溫差值應(yīng)小于3-5℃，水溫最大 不超過(guò)38℃ ☆ 升主動(dòng)脈開(kāi)放前鼻咽溫應(yīng)達(dá)30℃，最好不超過(guò)34℃ ☆ 復(fù)溫過(guò)早不利心臟局部低溫維持，過(guò)

50、晚延長(zhǎng)轉(zhuǎn)流時(shí)間 ☆ 復(fù)溫時(shí)麻醉不要太淺，否則外周血管收縮，延長(zhǎng)復(fù)溫 時(shí)間,3.3.4抗凝▲首次體內(nèi)肝素劑量為300－400IU/kg，靜注肝素5－10分鐘后抽血標(biāo)本測(cè)ACT，大于480秒方可轉(zhuǎn)機(jī)，不足時(shí)按全量的1/3-1/2追加肝素?！绻嗡赜昧窟_(dá)常規(guī)的2－3倍，ACT仍達(dá)不到480秒，應(yīng)考慮肝素不敏感、過(guò)敏或耐藥：☆A(yù)T－Ⅲ缺乏所致的肝素不敏感追加肝素后，部分ACT能達(dá)到480秒；仍不能充分抗凝

51、者需補(bǔ)充新鮮血漿或用其它的抗凝藥☆肝素過(guò)敏或耐藥者，可采用其它類(lèi)型的肝素抗凝?！钏嵝原h(huán)境肝素效價(jià)低，壞死組織、血小板可產(chǎn)生抗肝素物質(zhì)☆肝素主要經(jīng)肝臟滅活，由腎臟排出，肝腎功能不良者慎用☆粘液瘤、感染患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能增強(qiáng)，肝素滅活快☆肝素在低溫下代謝慢，復(fù)溫后滅活加快☆肝素可經(jīng)超濾和腎臟排出,3.3.5心肌保護(hù) ▲停 搏 液的作用： *使心臟在舒張期迅速完全停跳 *最大限度降

52、低耗氧量 *提供有利心肌保護(hù)的成分 ▲停 搏 液 分 類(lèi)： *晶體停搏液 *含血停搏液 ▲停搏液灌注方法： *升主動(dòng)脈根部灌注 *冠狀動(dòng)脈直接灌注 *冠狀靜脈逆行灌注 *經(jīng)血管橋灌注 *持續(xù)溫血順

53、行及逆行灌注,心肌保護(hù)▲ 降低心肌溫度減少氧耗，增加缺血耐受性，心臟降 溫至15℃心肌保護(hù)效果最佳▲ 預(yù)防缺血再灌注損傷，盡量縮短阻斷時(shí)間，復(fù)跳之 前維持較低的鈣濃度▲ 開(kāi)放升主動(dòng)脈前，鼻咽溫大于30℃，動(dòng)脈壓于 60mmHg，調(diào)整血?dú)怆娊赓|(zhì)在正常范圍▲ 并行階段維持充分的冠狀動(dòng)脈灌注，復(fù)蘇后控制好 輔助循環(huán)，使心臟充分的休息和償還氧債，并逐漸

54、 恢復(fù)功能▲ 做好左心減壓和引流，防止心臟過(guò)脹。,3.3.6心內(nèi)回血▲心內(nèi)吸引作用：減壓、排氣及提供無(wú)血術(shù)野▲回血過(guò)多的缺點(diǎn)：影響手術(shù)操作，還加重了血液破壞▲回血過(guò)多的處理： *側(cè)枝循 環(huán) 豐富：低溫、低流量、靜態(tài)膨肺處理 *主動(dòng)脈阻斷不全：需重新阻斷 *腔靜脈阻斷不全：重新阻斷腔靜脈 *動(dòng) 脈導(dǎo) 管未閉：及時(shí)閉合PDA *左 上 腔 靜 脈：間斷阻斷\插管引流\僅加大心內(nèi)吸引 *主動(dòng)

55、脈瓣關(guān)閉不全：切開(kāi)主動(dòng)脈直視下經(jīng)冠狀動(dòng)脈竇直接 灌注,3.3.7血?dú)饧吧笜?biāo)的監(jiān)測(cè)▲電解質(zhì)：*體外循環(huán)中鈣離子濃度維持在0.6-1.0mmol/L *高鉀：鈣劑、碳酸氫鈉、超濾、胰島素 *低鉀：補(bǔ)鉀要小量多次給予▲ SvO2 ：正常應(yīng)大于65％ *降溫時(shí)動(dòng)靜脈短路開(kāi)放，SvO2往往較高 *復(fù)溫代謝率上升，毛細(xì)血管床

56、開(kāi)放，SvO2下降▲ Hct體外循環(huán)中HCT一般維持在22～28％▲ 尿量體外循環(huán)中尿量應(yīng)大于1ml/kg.h,3.4體外循環(huán)后期的管理▲體外循環(huán)后期:指升主動(dòng)脈開(kāi)放心臟復(fù)跳至停 機(jī)這一段時(shí)間?！w外循環(huán)后期特點(diǎn)：是心臟輔助階段，需為人工 心肺機(jī)支持循環(huán)和呼吸，過(guò)渡 到患者自身心肺支持循環(huán)和呼

57、 吸，進(jìn)行系統(tǒng)全面的準(zhǔn)備,主要任務(wù),心臟方面的準(zhǔn)備肺的準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)檢查藥物、起搏器等的準(zhǔn)備,3.4.1心臟▲心律失常：室顫，1：細(xì)顫：DA、Adr2:頑固性室顫：胺碘酮；3：粗顫：利多卡因或電除顫▲心律失常的原因： * 低溫促使心室纖顫 * 血鉀大于5.5mEq/l，ECG示T波高尖， * 冠脈問(wèn)題 ：☆存在明顯氣栓 ☆冠脈梗阻或嚴(yán)重狹

58、窄 ☆不慎切斷或縫合冠脈 * 氧合不佳使冠脈血液供氧不足 * 動(dòng)脈壓過(guò)低冠脈流量不足 * 換瓣者要檢查瓣膜有否裝反情況 * Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 * 大量心得安、異搏定等藥物抑制心臟電活動(dòng),▲心率： * 適度的心率有助于心輸出量達(dá)到最大值， 一般成人心率維持75～95bpm最佳，嬰幼兒 125～145 b

59、pm * 心動(dòng)過(guò)緩可用起搏方式控制，也使用阿托 品或β受體激動(dòng)劑提高心率 * 停機(jī)前心動(dòng)過(guò)速應(yīng)注意查明原因，對(duì)因處理 ▲后負(fù)荷：決定心肌做功和氧耗的最主要因素 * 全身血管阻力(SVR)是后負(fù)荷的決定因素。 * CPB后期降低SVR有助于心臟恢復(fù)其泵功能,▲心肌收縮力： * 體外循環(huán)后心肌收縮力過(guò)低的危險(xiǎn)因素： ☆術(shù)前心功能較差，如低EF、高LVEDP者、高齡

60、患者 ☆體外循環(huán)時(shí)間和阻斷時(shí)間長(zhǎng) ☆心肌保護(hù)不良等。 停機(jī)前需以多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素類(lèi)藥物支持，必要時(shí)考慮心室輔助▲前負(fù)荷： * 體外循環(huán)結(jié)束時(shí)的心室充盈壓需參考轉(zhuǎn)流前的數(shù)值 * 存在肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重左心功能不全者需置左房管測(cè) 壓，據(jù)左房壓調(diào)整最適前負(fù)荷。 * 停機(jī)前經(jīng)食道超聲可提供準(zhǔn)確的容量數(shù)據(jù)、心室收縮 幅度和排氣情況,3.4

61、.2 肺 ▲ 保證氣道通暢，一旦心臟復(fù)跳，恢復(fù)肺的呼吸功能 ▲ 先直視下手捏氣囊膨肺，之后啟動(dòng)麻醉機(jī)，提供適 宜的潮氣量和氧供 ▲ 觀察有無(wú)局部肺不張，檢查兩側(cè)胸腔有無(wú)液體或張 力性氣胸 ▲ 如氣道阻力大，肺順應(yīng)性降低，術(shù)后可能出現(xiàn)氧合 或通氣障礙 ▲ 脈搏及靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)可反映肺的換氣功能和 機(jī)體代謝情況，呼出氣CO2分壓可體現(xiàn)CO2排出狀況,

62、3.4.3其它方面▲ 鼻咽溫37℃，直腸溫35℃以上，室溫溫暖▲ 血?dú)?、酸堿、電解質(zhì)處于正常范圍，HCT在理想范 圍內(nèi)，靜脈血氧飽和度穩(wěn)定▲ 維持適宜的麻醉和肌松，檢查術(shù)野出血情況▲ 停機(jī)前儲(chǔ)血器內(nèi)的血容量可判斷停機(jī)后有多少容 量用于充盈心肺，達(dá)到最適前負(fù)荷▲ 據(jù)SvO2可推測(cè)外周組織灌注情況，停機(jī)前大于 60％說(shuō)明氧供充分，小于50％提示氧供不佳,3.5脫離體外循環(huán)困難的原因3.5.1

63、心肌收縮狀況 ▲ 全心功能不全說(shuō)明阻斷期間心肌保護(hù)不良，或高鉀 及使用負(fù)性肌力藥物,應(yīng)予以糾正。 常溫維持適宜的血壓保證冠狀動(dòng)脈充分灌注的情況下 ，長(zhǎng)時(shí)間輔助使心臟得以休息，有助于功能恢復(fù) ▲ 局部舒縮功能受限，應(yīng)考慮局部冠脈或移植血管的 痙攣或梗阻,TEE超聲心動(dòng)是診斷病變部位的有效方法 冠脈氣栓是常見(jiàn)原因，提高灌注壓，以100％氧通氣 有助于其恢復(fù)

64、。,3.5.2心律和心率 ▲ 心室順應(yīng)性下降時(shí)心房收縮對(duì)心輸出量的維持有重 要意義, 應(yīng)盡量協(xié)調(diào)房室收縮。 ▲ 大多成人患者心率75～95bpm達(dá)到最大心輸出量， 但依賴?yán)^發(fā)病變及代償機(jī)制者(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 經(jīng)換瓣后左室仍然膨脹擴(kuò)張)、原有病變?nèi)源嬖谡? 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)血管重建不滿意), 調(diào)整適宜其具 體情況的心率。3.5.3血流有無(wú)梗阻▲

65、 機(jī)械性梗阻:術(shù)前未診斷的二尖瓣狹窄、二尖瓣瓣環(huán)置換后 瓣膜成形不良、主動(dòng)脈插管過(guò)粗▲ 動(dòng)力性梗阻:多為主動(dòng)脈下漏斗部狹窄▲ 流出道梗阻表現(xiàn)為心臟收縮有力而動(dòng)脈壓和心輸出量很低, 在梗阻部位上下測(cè)壓即可確診,所有流出道梗阻的情況均需 及時(shí)解決。,3.5.4 瓣膜功能不全 ▲ 術(shù)中損傷瓣膜、瓣膜成形不滿意、較大的瓣周漏、缺血 引起的乳頭肌功能受損等原因造成的二尖瓣和主

66、動(dòng)脈瓣 功能不全往往造成嚴(yán)重后果 ▲ 肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣機(jī)能不全在肺動(dòng)脈高壓病人易導(dǎo)致右 心衰 ▲ 需針對(duì)病因進(jìn)行處理。3.5.5前負(fù)荷調(diào)整不當(dāng) ▲ 心臟充盈受阻或急性失血造成的前負(fù)荷過(guò)低。 ▲ 支氣管痙攣和分泌物堵塞使呼氣時(shí)氣體排出不完全常導(dǎo) 致肺過(guò)度膨脹影響前負(fù)荷 ▲ 評(píng)價(jià)前負(fù)荷時(shí)，遇到心臟飽滿、充盈壓較高而心室內(nèi)容 量不足的情況，多與病人心臟順應(yīng)性下降有關(guān)，如心室

67、 壁肥厚,3.5.6有無(wú)明顯的血管收縮或舒張 ▲ 低血壓往往由于過(guò)敏性休克、過(guò)敏反應(yīng)、嚴(yán)重貧血、高 溫、血管擴(kuò)張劑的不當(dāng)使用和內(nèi)毒素的釋放 ▲ 高血壓多由麻醉淺、血管收縮劑的使用和高血壓病人術(shù) 前口服降壓藥不足引起 ▲ 體外循環(huán)全流量下調(diào)整體肺循環(huán)阻力滿意再考慮停機(jī)3.5.7其它 ▲ 嚴(yán)重高鉀和酸中毒、心律失常等也是造成停機(jī)困難的常 見(jiàn)原因，應(yīng)分別處理

68、 ▲ 維持藥物因通路不暢、滲漏等而不能進(jìn)入體內(nèi)或劑量不 足也需考慮,5.體外循環(huán)后的處理,5.1停靜脈引流前后的管理5.1.1停靜脈引流前的操作 ▲ 體外循環(huán)下心內(nèi)手術(shù)步驟操作完畢時(shí)，開(kāi)放腔靜脈阻斷帶 后完全心肺轉(zhuǎn)流即告結(jié)束，心臟自動(dòng)或經(jīng)除顫復(fù)跳，患者 就處于部分轉(zhuǎn)流中，血液以正常方式流經(jīng)心臟和肺循環(huán) ▲ 灌注師應(yīng)逐漸鉗閉靜脈引流管以減少靜脈回流，補(bǔ)足心血 管系統(tǒng)的血容量，