有助于早期診斷感染與炎癥的實(shí)驗室指標(biāo)

1、----前降鈣素（PCT）,前降鈣素的分子量為13kDa，是由116個氨基酸組成的多肽。它是只有32個氨基酸的降鈣素的前體蛋白。有活性的降鈣素是由PCT經(jīng)甲狀腺中的C細(xì)胞里的特殊蛋白分解酶作用后產(chǎn)生而來的。,前PCT蛋白,,轉(zhuǎn)錄,,PCT,,降鈣素,分解,健康人的PCT水平小于0.1ng/ml。在有全身表現(xiàn)的嚴(yán)重（細(xì)菌性、寄生蟲性、真菌性）感染時，PCT的水平可能會上升到大于100 ng/ml。PCT的半衰期是25~30個小時甲狀

2、腺不是唯一能分泌PCT的組織，因為在甲狀腺已被切除的菌血癥患者的也觀察到了與感染有關(guān)的PCT增高。肝臟和肺臟中的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞可能是膿毒癥患者甲狀腺之外產(chǎn)生PCT的場所。PCT的mRNA是由人單核細(xì)胞表達(dá)的，并受到脂多糖和膿毒血癥患者相關(guān)的細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)。,PCT 降鈣素？,全身感染和膿毒血癥時PCT的水平明顯增加，但有活性的降鈣素仍然保持在正常水平或輕度 的增高。

3、 ？要么是激素前體物質(zhì)的生物合成大量增加，超過了細(xì)胞的翻譯后加工能力，要么加工酶喪失了功能、數(shù)量不足、缺乏、或是被內(nèi)毒素和細(xì)胞因子所抑制。PCT在人體器官的生物角色還不清楚。,,,,測定方法,免疫分析法測定前血漿或血清保留在-20℃靈敏度是0.1 ng/ml三明治分析法,臨床應(yīng)用,病毒性和細(xì)菌性感染的鑒別診斷 在有全身表現(xiàn)的大范圍嚴(yán)重細(xì)菌感染時，PCT的水平會增高到100 ng/ml。相比之下，病毒血癥

4、造成的炎癥反應(yīng)只導(dǎo)致輕度升高或正常水平（0.1~0.5 ng/ml）在檢測新生兒感染方面PCT的應(yīng)用有一些局限性。,臨床應(yīng)用,真菌感染、瘧疾和熱帶病 PCT在真菌感染中的作用目前的結(jié)果還有些沖突----真菌感染 時PCT的升高不明顯。 嚴(yán)重瘧疾患者的血漿PCT濃度增加。在治療過程中PCT水平會在幾天內(nèi)下降。在懷疑瘧疾的患者中PCT的高特意性和陰性預(yù)測值提示他可以作為急性瘧疾的快速排除性檢查。

5、 類鼻疽患者的PCT血漿濃度明顯增高（高達(dá)1000 ng/ml）。類鼻疽是一個有G-桿菌假鼻疽假單胞菌引起的熱帶病。PCT的血漿濃度與疾病的嚴(yán)重程度和死亡率有很好的相關(guān)性。,膿毒癥和多器官功能不全綜合征 PCT和其他常規(guī)檢測的炎癥/感染指標(biāo)如WBC計數(shù)、血小板計數(shù)、CRP比較，對于監(jiān)測膿毒癥患者PCT似乎更加敏感和特異。 Al-Naways等證實(shí)215名符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者平均PCT水平是

6、0.6 ng/ml，53位發(fā)生SIRS和經(jīng)微生物證實(shí)的感染（但血培養(yǎng)陰性）患者的平均PCT水平是6.6 ng/ml，49位發(fā)生SIRS和血培養(yǎng)陽性患者的平均PCT水平是8.5 ng/ml，20位感染性休克患者的平均水平是34.7 ng/ml。如果把0.5 ng/ml作為診斷感染的取舍點(diǎn)，敏感性為60%，特異性為79%，陽性預(yù)測值為61%，陰性預(yù)測值為78%。 如果成功地切除感染灶，增高的PCT在48小時內(nèi)會明顯地下降。PC

7、T水平持續(xù)保持較高水平或是繼續(xù)升高。說明沒有消除感染病灶，并且與死亡率高有關(guān)系。動態(tài)測定腹膜炎患者的PCT水平有極好的預(yù)測價值，敏感性是84%，特異性是91%，而單次的PCT水平不能預(yù)測預(yù)后。 另外一個研究顯示在確診膿毒癥的當(dāng)天，未能存活下來的患者PCT水平要顯著高于存活下來的患者。嚴(yán)重感染時未能存活患者PCT持續(xù)地增加而存活下來的患者PCT則會下降。,臨床應(yīng)用,胰腺炎1、 膽源性胰腺炎血漿水平升高，而所有中毒性胰

8、腺炎或是特發(fā)性胰腺炎患者的PCT水平正常；2、 感染性壞死的急性胰腺炎患者的PCT中位濃度要顯著高于發(fā)生無菌壞死的患者。水腫性SAP患者的總體PCT中位濃度很低。3、 手術(shù)處理過感染性壞死灶后，與那些術(shù)后病情平穩(wěn)的患者相比較，處于持續(xù)性胰源性膿毒癥患者的PCT中位值持續(xù)保持著較高水平。,臨床應(yīng)用,移植1、腎移植后PCT水平變化：無感染時第一、二天PCT升高到高峰水平 ，而且絕大多數(shù)在1周內(nèi)下降到正常（不管有無排異）。P

9、CT持續(xù)升高則提示感染。2、肝移植術(shù)后在沒有任何臨床或?qū)嶒炇役E象表明存在全身感染的情況下，也可以觀察到PCT的增加（高達(dá)40 ng/ml）。如果臨床病程中沒有發(fā)生并發(fā)癥，PCT水平就會從這個數(shù)值每天下降兩倍，一直降低到0.5 ng/ml。3、心臟移植術(shù)后患者PCT水平顯著高于那些在發(fā)生細(xì)菌、真菌或原蟲感染期間沒有出現(xiàn)合并癥的同種異體移植受體。 PCT在急性排斥時不增加，并且不受免疫抑制劑的影響,臨床應(yīng)用,自身免疫性疾病和

10、腫瘤性疾病1、SLE和全身性抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎的患者如果沒有全身感染，血清PCT水平處于正常范圍（即＜0.5 ng/ml），而處于這些疾病活動期的患者新蝶呤、IL-6和CRP的數(shù)值都增高。全身性細(xì)菌感染與明顯升高PCT水平有相關(guān)性。2、另外一個研究證實(shí)：處于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和SLE活動期的患者PCT水平正常（ ＜0.5 ng/ml），但是推薦把PCT水平＜1ng/ml作為ANCA陽性血管炎患者發(fā)生侵襲性感染

11、的取舍點(diǎn)。3、一些惡性腫瘤能合成PCT或是類似的多肽，有副腫瘤樣表現(xiàn)：甲狀腺的C細(xì)胞髓樣癌和肺的小細(xì)胞癌。這些惡性細(xì)胞可能會合成降鈣素和PCT，因此患者血漿中二者的濃度增高。,臨床應(yīng)用,臨床應(yīng)用,手術(shù)后血漿的PCT水平 小手術(shù)、無菌手術(shù)（如全髖置換術(shù)、外周血管或疝修補(bǔ)術(shù)）和小的腹部手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）后，32%的患者可以檢測到PCT的濃度增高，但是它們很少（＜8%）大于1 ng/ml。胸心手術(shù)后，只有8%的患者PCT水平升高

12、到2 ng/ml以上，而41%的患者PCT水平仍保持在0.5 ng/ml以下。有趣的是，施行了腸管吻合的腹部手術(shù)患者中有95%的人PCT增高；在這類患者中有25%的人PCT濃度高于2 ng/ml。腹部大手術(shù)（如Whipple術(shù)）和影響縱隔和后腹膜的胸腹手術(shù)（如食管切除術(shù)）術(shù)后，偶爾也會觀察到PCT濃度增高。相比之下，無論什么類型的手術(shù)，幾乎所有的患者術(shù)后血漿CRP濃度都會增加。術(shù)后血漿PCT水平的高峰大多數(shù)在術(shù)后的第一天，但是也會位于2

13、~5天，而且與術(shù)后病程無關(guān)。如果在術(shù)后PCT水平下降緩慢或是不降反升，可能是發(fā)生了全身性炎癥或是感染性并發(fā)癥。,創(chuàng)傷1、如果前沒有感染或者炎癥的跡象，嚴(yán)重創(chuàng)傷后PCT的釋放沒有特異性。在嚴(yán)重創(chuàng)傷后的頭3天可以觀察到早期的、短暫的PCT釋放入血，并且循環(huán)中PCT量似乎與組織損傷和低血容量的嚴(yán)重程度成比例，然而與感染沒有關(guān)系。發(fā)生MODS的患者的PCT高峰值顯著增高。在創(chuàng)傷后期（第7天），盡管所有患者的CRP濃度依然高于正常，只有感染患者

14、的PCT濃度才會增高。2、由燒傷造成的吸入性損傷誘導(dǎo)的PCT的釋放與死亡率成正相關(guān)。血漿PCT水平與燒傷面積沒有關(guān)系，但與肺損傷密切相關(guān)。然而，Carsin等人報道在全部沒有任何明確感染的患者中增高的PCT水平與燒傷程度有關(guān)，而與煙霧吸入性損傷無關(guān)。24小時內(nèi)的PCT和IL-6峰值是死亡率的良好預(yù)測指標(biāo)。,臨床應(yīng)用,結(jié)論,PCT是診斷工人的一個新指標(biāo)。血清PCT濃度在嚴(yán)重細(xì)菌和寄生蟲感染是增高，在病毒感染時不增高或者輕度增高。PCT在

15、診斷真菌感染中的作用還有待澄清。只有伴隨有全身癥狀的嚴(yán)重細(xì)菌感染時血清PCT濃度才會增高。如果細(xì)菌感染是局灶性的或者沒有伴隨全身癥狀，PCT的濃度不會或者只會輕微的改變。在鑒別診斷全身炎癥是由感染性來源還是非感染性來源時PCT可能會有所幫助。術(shù)后和創(chuàng)傷后SIRS時，根據(jù)手術(shù)的類型和創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，前5天PCT的水平也許會升高。如果PCT水平下降緩慢甚至反而上升，很可能發(fā)生了感染并發(fā)癥。與診斷膿毒癥的其他實(shí)驗室和臨床指標(biāo)相比，PCT表現(xiàn)出

16、高度的特異性和敏感性。感染病灶被清除或全身感染消退后并且患者的臨床癥狀正在改善的情況下，好幾天CRP仍然保持在高水平上。而相比之下，血清PCT濃度表現(xiàn)出與臨床病程極好的一致性，它上升或是在感染灶被清除恢復(fù)到正常范圍的速度要比CRP快得多。,常規(guī)檢測ICU患者的PCT能否提供臨床、放射學(xué)和微生物學(xué)檢查結(jié)果以外的信息，這個問題仍需澄清從實(shí)踐的觀點(diǎn)看，膿毒癥的診斷和監(jiān)測不能依賴單一指標(biāo)；它是臨床、實(shí)驗室和微生物學(xué)證據(jù)綜合的結(jié)果。PCT這樣的

17、指標(biāo)可能會有助于使臨床評估更加可信。,結(jié)論,從現(xiàn)存的資料中得出的PCT濃度和炎癥狀態(tài)的關(guān)系,患者狀態(tài) PCT（ ng/ml）正常受試者 ＜0.5慢性炎癥過程

18、 ＜0.5~1.0病毒感染 ＜0.5~2.0輕度到中度局灶性細(xì)菌感染 ＜5~2.0SIRS