感染性腹瀉的實(shí)驗(yàn)室診斷

1、感染性腹瀉的實(shí)驗(yàn)室診斷,王躍臨床微生物學(xué)與免疫學(xué)教研室,腹瀉的定義,排便次數(shù)的增加：排便次數(shù)增多，每日超過(guò)3次；糞便的量和性狀的改變：糞便量明顯增加，每24h排便量>150～200g或糞便含水量超過(guò)200毫升；糞質(zhì)稀糊或水樣，含有粘液、膿血或大量脂肪顆粒和未消化食物。,病例討論,引起腹瀉的原因有哪些？其中最重要的原因是什么？,腹瀉的病因,腸道感染：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等。最常見(jiàn)。食物中毒：生物毒性物質(zhì)（細(xì)菌外毒素、蛇毒、

2、毒蕈）或化學(xué)藥物（砷、汞、鉛）全身性感染：敗血癥、腸熱癥等其他器官或系統(tǒng)感染：胃部疾病、腸道非感染性疾病、肝膽疾病、胰腺疾病、藥物副作用、神經(jīng)功能紊亂等,腹瀉的病理生理,1. 消化功能紊亂：因腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，腸道消化功能減低而致脂肪、蛋白質(zhì)及碳水化合物代謝障礙。2. 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：嘔吐、腹瀉使大量的水和電解質(zhì)丟失，引起脫水，代謝性酸中毒及低鉀血癥等。少數(shù)慢性腹瀉病合并營(yíng)養(yǎng)不良患兒，也可出現(xiàn)低鎂血癥。,腹瀉的臨床表現(xiàn),可分為

3、炎癥性腹瀉及分泌性腹瀉兩大類： 1.炎癥性腹瀉 指病原體侵襲上皮細(xì)胞，引起炎癥而致的腹瀉。常伴有發(fā)熱，糞便多為粘液便或粘液血便，糞便的顯微鏡檢查見(jiàn)有較多的紅、白細(xì)胞。,2.分泌性腹瀉,指病原體或其產(chǎn)物作用于腸上皮細(xì)胞，引起腸液分泌增多和/或吸收障礙而導(dǎo)致的腹瀉。病人多不伴有發(fā)熱，糞便性狀為稀便或水樣便，糞便的顯微鏡檢查多無(wú)細(xì)胞，或可見(jiàn)少許紅、白細(xì)胞。,感染性腹瀉(infectious diarrhea),由各種病原體感染腸道引

4、起的以腹瀉為主的一組腸道傳染病。我國(guó)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，尤以夏秋季更為多見(jiàn)病原種類多，細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)、真菌等。,感染性腹瀉的致病機(jī)制,1.細(xì)菌產(chǎn)生毒素；內(nèi)毒素、外毒素等； 2.對(duì)人體組織的侵襲性； 3.抗生素治療破壞宿主的正常菌群。,感染性腹瀉的診斷依據(jù),1.流行病學(xué)資料一年四季均可發(fā)病，一般夏秋季多發(fā)。有不潔飲食（水）和／或與腹瀉病人、腹瀉動(dòng)物、帶菌動(dòng)物接觸史，或有去不發(fā)達(dá)地區(qū)旅游史。如為食物源性則常為集體發(fā)病及有共進(jìn)可疑

5、食物史。某些沙門(mén)菌（如鼠傷寒沙門(mén)菌等）、腸道致瀉性大腸埃希菌（EPEC）、A組輪狀病毒和柯薩奇病毒等感染則可在嬰兒室內(nèi)引起爆發(fā)流行。,2.臨床表現(xiàn)腹瀉、大便每日≥3次，糞便的性狀異常，可為稀便、水樣便，亦可為粘液便、膿血便及血便；可伴有惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱、腹痛及全身不適等；病情嚴(yán)重者，因大量丟失水分引起脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克。,3 實(shí)驗(yàn)室檢查  糞便常規(guī)檢查：糞便可為稀便、水樣便、粘液便、血便或膿血

6、便。鏡檢可有多量紅白細(xì)胞，亦可有少量或無(wú)細(xì)胞。  病原學(xué)檢查： 病原確診必須依據(jù)從糞便檢出有關(guān)病原體、特異性抗原或特異性核酸，或從血清中檢測(cè)出高效價(jià)的特異性抗體。,一、細(xì)菌,1.霍亂弧菌2. 志賀菌3.沙門(mén)菌：傷寒和副傷寒、其他沙門(mén)菌（如鼠傷寒沙門(mén)菌等）4.致病性大腸埃希菌5.其他弧菌（副溶血弧菌、擬態(tài)弧菌等）、6.空腸彎曲菌腸炎、7.小腸結(jié)腸炎耶爾森菌8.其他細(xì)菌,二、病毒,1.輪狀病毒(rota

7、virus，RV)：引起嬰幼兒急性胃腸炎的主要病原體。1973年在急性非細(xì)菌性胃腸炎兒童的十二指腸粘膜切片中首次發(fā)現(xiàn)，1975年國(guó)際病毒分類委員會(huì)正式命名。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年有1.3億嬰幼兒患輪狀病毒腹瀉，造成87.3萬(wàn)人死亡。,輪狀病毒,輪狀病毒包括A～G 7個(gè)血清群，其中A群最為常見(jiàn)。嬰幼兒腹瀉：由A群RV引起，因其多發(fā)生在秋冬寒冷季節(jié)，故亦稱秋季腹瀉?；颊咭?月齡～2歲嬰幼兒多見(jiàn)，癥狀從輕度腹瀉到嚴(yán)重的甚至是致死性脫水腹瀉不等

8、。成人腹瀉：由B群RV引起，無(wú)明顯季節(jié)性，患者以20～40歲成年人多見(jiàn)。,2.腸道腺病毒（enteric adenovirus，EAdV）：主要侵犯5歲以下兒童，是引起嬰兒病毒性腹瀉的第二位病原體。,3.諾沃克(Norwalk)病毒：1969年在美國(guó)Norwalk市流行的急性胃腸炎患者的糞便中發(fā)現(xiàn)的，故得名。 成人與年長(zhǎng)兒流行性非細(xì)菌性腸炎的主要病因。 尚不能在體外細(xì)胞中培養(yǎng)，無(wú)敏感動(dòng)物模型。,4. 星狀病毒（ astrovir

9、us）：1975年從嬰兒腹瀉糞便中分離鑒定，引起胃腸炎。易感者為5歲以下嬰幼兒和老年人，5%～20%為隱性感染。,,三、真菌1.白假絲酵母菌：是真菌性腸炎的主要病原體，多發(fā)生于營(yíng)養(yǎng)不良及長(zhǎng)時(shí)期應(yīng)用抗生素的患者，腹瀉易呈遷延性。2.隱孢子蟲(chóng)：引起腸道感染日漸增多，是遷延性腹瀉病的主要病原之一。,四、寄生蟲(chóng)（一）阿米巴原蟲(chóng)溶組織內(nèi)阿米巴（Entamoeba histolytica）為最重要的致病蟲(chóng)種。估計(jì)全球有5億人感染阿米巴原蟲(chóng)

10、，其中10%即5000萬(wàn)人表現(xiàn)為阿米巴病，每年死于阿米巴病者達(dá)4～11萬(wàn)人。,,溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體,溶組織內(nèi)阿米巴包囊（碘染）,（二） 藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)（Giardia lambli）,呈全球性分布，全球感染率為1%～20%左右，已被列為全世界危害人類健康的十種主要寄生蟲(chóng)病之一。,滋養(yǎng)體掃描電鏡照片,[病史摘要],患者男性，五歲半，幼兒園大班孩子，發(fā)燒26h，腹瀉17h，抽搐1次。入院前26h自覺(jué)頭昏，隨后家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其低燒。入院前17h

11、解水樣便1次，無(wú)明顯黏液膿血，伴陣陣腹痛，明顯寒戰(zhàn)持續(xù)1h，神萎。家長(zhǎng)給予痢特靈、感冒清口服，效果不顯。次日晨仍低燒，共腹瀉10次，為水樣和不消化狀大便，仍無(wú)明顯黏液膿血，無(wú)嘔吐及無(wú)里急后重。入院前2h家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒額頭燙手，故急來(lái)醫(yī)院診治。于門(mén)診時(shí)患兒突然抽搐1次，呈雙眼凝視，四肢強(qiáng)直，大便失禁，持續(xù)約15～20分鐘，查大便常規(guī)異常，立即給予魯米那肌注和給氧處理，急診入院。,[體格檢查],T41.1℃，P96次/分、血壓 11/6Kpa

12、（83/45mmHg）。 發(fā)育中等，神志不清，胡言亂語(yǔ)，面色蒼白，呼吸平穩(wěn)，無(wú)明顯唇周發(fā)紺，無(wú)皮疹，大腿周圍可見(jiàn)少許大理石樣花紋，皮膚彈性尚可，輕度失水貌，眼眶略有凹陷。頸軟，胸部無(wú)異常，雙肺呼吸音清晰，無(wú)干濕羅音，心音有力，率齊，無(wú)雜音，心界不大。腹軟，不脹，肝脾未及，左下腹有壓痛，移濁（－），腸鳴音活躍，脊柱及四肢發(fā)育無(wú)異常，但四肢肌張力高，末梢循環(huán)較差。腦膜刺激征（－）。,病例討論,指出該患者的主要臨床特征,病例討論,本病例的

13、初步臨床診斷？,病例討論,你認(rèn)為該患者首先應(yīng)當(dāng)作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？,[實(shí)驗(yàn)室檢查],糞便常規(guī)：黃、稀血（－）、膿（－）、黏液（＋）、鏡檢WBC（＋）、RBC（＋）。尿常規(guī)：黃清、蛋白（－）、鏡檢（－）。血常規(guī)：Hb 119g/L、WBC 7.7×109/L、中性 63％，淋巴 34％，嗜酸性 3％。糞便培養(yǎng)：入院后三次培養(yǎng)出痢疾志賀菌。藥敏試驗(yàn)： 敏感 —— 氨芐青霉素、氯霉素、SMZ 耐藥 —— 紅霉素、丁胺卡

14、那霉素、新青霉素Ⅲ 用氨芐青霉素治療后，出院前三次糞便培養(yǎng)均為（－）。,病例討論,該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些異常？有何臨床意義？,病例討論,志賀菌有幾個(gè)種？國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的是哪種？主要引起哪種臨床疾病？,病例討論,菌痢有哪些臨床類型？,1．急性細(xì)菌性痢疾 分為典型菌痢、非典型菌痢和中毒性菌痢三型。典型菌痢臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、水樣便，后轉(zhuǎn)為膿血黏液便，伴里急后重；非典型菌痢癥狀不典型則容易漏診；中毒性菌痢多見(jiàn)于小兒，發(fā)病急，常在腹痛、腹

15、瀉未出現(xiàn)之前，呈現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀，往往造成死亡。2．慢性細(xì)菌性痢疾 急性菌痢治療不徹底，或機(jī)體抵抗力低、營(yíng)養(yǎng)不良或伴有其他慢性病時(shí)易轉(zhuǎn)為慢性。病程在2個(gè)月以上診斷為慢性菌痢，其特點(diǎn)為遷延不愈或時(shí)愈時(shí)發(fā)。3．帶菌者 部分患者可成為帶菌者，因帶菌者具高度傳染性，故不能從事餐飲業(yè)及保育工作。,病例討論,本病例出現(xiàn)高熱與血壓降低的機(jī)制是什么？,病例討論,如何對(duì)其進(jìn)行病原學(xué)診斷？,病例討論,什么是帶菌者？常見(jiàn)類型有哪些？如何進(jìn)行確診與

16、防治？,什么是帶菌者？機(jī)體在隱性感染或顯性感染后，病原菌仍在體內(nèi)繼續(xù)存在并不斷向體外排菌，稱為帶菌狀態(tài)（carrier state） 。該宿主稱為帶菌者（carrier）。帶菌者是感染性疾病傳播和流行中是最重要的傳染源。,帶菌者的常見(jiàn)類型：恢復(fù)期帶菌者慢性帶菌者健康帶菌者,病例討論,什么是微生態(tài)平衡？菌群失調(diào)與菌群失調(diào)癥？怎樣進(jìn)行防治？,微生態(tài)失調(diào)（microdysbiosis）:,微生態(tài)平衡（microcubiosis）：,

17、菌群失調(diào)是指正常菌群發(fā)生定量或定性的異常變化。主要是量的變化。當(dāng)菌群失調(diào)出現(xiàn)了臨床癥狀，稱為菌群失調(diào)癥。菌群失調(diào)也稱比例失調(diào)。包括：需氧菌與厭氧菌的比例失調(diào) 厭氧菌比例下降，發(fā)生感染。耐藥菌與敏感菌的比例失調(diào) 病人經(jīng)抗生素使用后，敏感菌被殺滅，耐藥菌相對(duì)增多，引起難治性感染。原籍菌和外籍菌的比例失調(diào) 體內(nèi)原籍菌明顯減少，外籍菌比例增大，常引起嚴(yán)重感染。,菌群失調(diào)分為以下三度：,一度失調(diào) 可逆性失調(diào)。 只能從細(xì)菌定量檢查上發(fā)

18、現(xiàn)有變化，在沒(méi)有表現(xiàn)或只有輕微的反應(yīng)，停止抗生素或其他化學(xué)療法后，不加治療，即可自然恢復(fù)。二度失調(diào) 不可逆失調(diào)。比例失調(diào)之后，即使誘發(fā)原因去掉了，仍然保留原來(lái)的失調(diào)狀態(tài)。二度失調(diào)在臨床上多有慢性病的表現(xiàn)。三度失調(diào)（菌群交替癥或二重感染） 嚴(yán)重的不可逆失調(diào)。原來(lái)的正常菌群幾乎全部消失。臨床表現(xiàn)為急性狀態(tài)，病情兇險(xiǎn)。,微生態(tài)失調(diào)的主要原因：,抗生素的使用正常菌群寄居部位改變致機(jī)體免疫功能降低的因素,保護(hù)宏觀生態(tài)環(huán)境保護(hù)微觀生態(tài)環(huán)境