燒傷感染的實(shí)驗(yàn)室診斷

1、燒傷感染的實(shí)驗(yàn)室診斷,王 躍臨床微免教研室,燒傷的定義,燒傷是由于火焰、熱液（沸水、鋼水）、光電（弧光、電流等）、化學(xué)物質(zhì)（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）以及放射線等熱源等作用于人體引起的局部或全身性損害。燒傷不僅造成皮膚的毀損，而且會引起嚴(yán)重的全身性反應(yīng)，尤其是大面積燒傷，全身反應(yīng)甚為劇烈，可出現(xiàn)各系統(tǒng)、器官代謝紊亂，功能失調(diào)，謂之“燒傷病”。大面積深度燒傷病人，若處理不當(dāng)，?？晌＜吧?。,燒傷的傷情判斷,燒傷嚴(yán)重程度，主要依據(jù)下列因素綜合判斷:

2、燒傷的面積燒傷的深度燒傷的部位燒傷的年齡有無合并傷傷前的體質(zhì)強(qiáng)弱，有無內(nèi)臟器質(zhì)性疾患等,（一）燒傷面積估計(jì),以燒傷區(qū)占全身體表面積的百分率來計(jì)算。 中國人體表面積的計(jì)算常用中國九分法和手掌法，兩者常結(jié)合應(yīng)用。,中國九分法,將全身體表面積劃分為若干9％的倍數(shù)來計(jì)算。 最常用。,中國九分法,手掌法,五指并攏，手掌面積即占全身體表面積的1％。 對小面積的燒傷直接以手掌法來計(jì)算，大面積燒傷則以手掌法減去未燒傷的面積，使

3、用更為方便。,（二）燒傷深度的識別,我國普遍采用三度四分法，即根據(jù)皮膚燒傷的深淺分為： Ⅰ度 淺 度燒傷 淺Ⅱ度 深Ⅱ度 深度燒傷 Ⅲ度,,,燒傷深度的三度四分法組織學(xué)示意圖,燒傷深度的識別,Ⅰ度燒傷：稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層。局部發(fā)紅，微腫、

4、灼痛、無水皰。3～5天內(nèi)痊愈，不留瘢痕。Ⅱ度燒傷：又稱水皰性燒傷。深達(dá)真皮層。 淺Ⅱ度：達(dá)真皮淺層。如無感染8～14天愈合。不留瘢痕。 深Ⅱ度：達(dá)真皮深層。一般需要18～24天愈合，可遺留瘢痕增生及攣縮畸形。 Ⅲ度燒傷：又稱焦痂性燒傷。皮膚表皮及真皮全層被毀，深達(dá)皮下組織，甚至肌肉、骨骼亦損傷。創(chuàng)面上形成的一層壞死組織稱為焦痂 ，常遺留瘢痕攣縮畸形。,（三）燒傷部位,常見燒傷部位 面部、手部

5、和足部等身體的外露部分。特殊部位燒傷 指面部、手、足、會陰部、呼吸道及眼球燒傷，這些部位燒傷，將直接影響生命或功能的恢復(fù)。,（四）燒傷嚴(yán)重程度的分類,輕度燒傷 總面積9％以下的Ⅱ度燒傷。中度燒傷 總面積10％～29％，或Ⅲ度燒傷面積10％以下。重度燒傷 總面積30％～49％，或Ⅲ度面積10～19％；或總面積不足30％，但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者。特重?zé)齻?總面積50％以上，Ⅲ度20％以上。,燒傷的病理變

6、化,（一）局部變化 主要是由熱力作用引起毛細(xì)血管壁損傷和細(xì)胞變質(zhì)、壞死、凝固或炭化。取決于熱力（或濕度）和接觸組織的時(shí)間。 根據(jù)燒傷程度的不同，皮膚可出現(xiàn)紅斑 →水泡 →焦痂 。,（二） 全身反應(yīng) 全身反應(yīng)的輕重取決于燒傷面積的大小和深度。燒傷范圍愈大，全身反應(yīng)愈嚴(yán)重。 根據(jù)燒傷創(chuàng)面引起全身病理生理變化的階段性，燒傷病程經(jīng)過可分為休克期、急性感染期、修復(fù)期。 各期有不同的特點(diǎn)，各期之間緊密聯(lián)

7、系而有重疊，并非截然分開。,1.休克期（體液滲出期）,體液大量丟失引起低血容量性休克。 燒傷導(dǎo)致微靜脈和毛細(xì)血管均受到損傷，血管通透性增加，大量血漿樣液體滲出（包括局部、身體其他未燒傷的部位以及內(nèi)臟等）。 燒傷面積越大、越深、則水腫越重，休克發(fā)生越早。特重?zé)齻趥?～4h，重度燒傷在4～8h即可陷入嚴(yán)重休克狀態(tài)。,2.急性感染期,感染是燒傷臨床上最常見的問題，是嚴(yán)重?zé)齻∪酥饕劳鲈蛑弧ＹY料顯示，燒傷面積超過3

8、0%的死亡病例中約70%死于感染。在燒傷12h后創(chuàng)面開始有大量細(xì)菌，一般繼休克后或休克的同時(shí)，急性感染即已開始。燒傷面積越大、深度越深，感染機(jī)會也越多、越重。尤其是在休克期渡過不平穩(wěn)，并發(fā)癥多的傷員，更易發(fā)生全身性感染。,燒傷感染的常見細(xì)菌,燒傷感染中細(xì)菌的種類較多，主要特點(diǎn)：（1）G-桿菌占優(yōu)勢；（2）在G-桿菌中，銅綠假單胞菌占第一位，其次為腸桿菌科細(xì)菌；（3）金黃色葡萄球菌檢出率穩(wěn)定中略有增加，但MRSA顯著增加，一般占

9、70%～80%；（4）嚴(yán)重?zé)齻€可出現(xiàn)厭氧菌感染、真菌感染和病毒感染。,燒傷感染的主要類型,局部感染：開始表現(xiàn)為急性蜂窩組織炎，3～5d自行消退。嚴(yán)重者感染向深部發(fā)展，侵入健康組織，形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥。全身感染：創(chuàng)面膿毒癥敗血癥,全身感染的主要類型,燒傷創(chuàng)面膿毒癥 特點(diǎn)為全身感染癥狀顯著，而血培養(yǎng)可為陰性。燒傷敗血癥 發(fā)生時(shí)機(jī)多集中在傷后3周內(nèi)。 第一高峰：水腫回吸收期（傷后3～7d ）； 第二高峰：脫痂

10、時(shí)（10～20d）。 燒傷面積越大，深度燒傷越多，敗血癥發(fā)生率也越高。,,敗血癥感染入侵途徑,⑴嚴(yán)重創(chuàng)面感染，尤其是潮濕受壓感染的創(chuàng)面細(xì)菌更容易侵入血流，常為敗血癥的主要來源。⑵靜脈切開或靜脈穿刺輸液感染成靜脈炎時(shí)，亦可成為敗血癥發(fā)生的途徑。⑶腸源性敗血癥。休克時(shí)腸壁缺血缺氧，腸粘膜出現(xiàn) 潰瘍，防御屏障嚴(yán)重削弱，腸道細(xì)菌又過度繁殖，細(xì)菌對腸粘膜的穿透力增加，細(xì)菌移居至腸系膜淋巴結(jié)、肝、肺，播 散于全身形成敗血癥。,傷后第5～8d

11、開始，直到創(chuàng)面痊愈。無明顯感染的淺Ⅱ度燒傷，一般在8～14d愈合；深Ⅱ度17～21d痂下愈合。Ⅲ度燒傷，面積很小的（直徑在3～5cm以內(nèi)者）可由四周的上皮長入而愈合，面積較大的需要經(jīng)過植皮方可愈合。,3.修復(fù)期,燒傷防治原則,保護(hù)創(chuàng)面，防治休克、防治感染：保護(hù)創(chuàng)面，防止和盡量清除外源性沾染。預(yù)防和治療低血容量或休克。治療局部和全身感染。用非手術(shù)和手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。,病史摘要,〔

12、病史〕患者，40歲，男性，工人，因廠內(nèi)倉庫失火，搶救物質(zhì)，導(dǎo)致燒傷，急診收入燒傷病房?！搀w檢〕患者發(fā)育正常，以往身體健康。 入院時(shí) 輕度失水表現(xiàn)：口渴、唇干、尿少，創(chuàng)面劇烈疼痛，尚無明顯的全身癥狀。T 36.8℃，P 104次/分，BP 17.0/10kpa。心臟、肺臟均無特殊癥狀發(fā)現(xiàn)。燒傷總面積≥40％，其中Ⅰ°燒傷占15％，Ⅱ°燒傷占25％。 72h后 表現(xiàn)為口干、惡心、腹脹、尿閉、煩躁不安

13、、反應(yīng)較遲鈍，并出現(xiàn)四肢末端涼濕癥狀。檢測T 39.5℃、P細(xì)弱128次/分，呼吸急促>35次/分，肺有羅音，局部創(chuàng)面炎性浸潤水腫，滲出物增多。,病例討論,分析該患者入院時(shí)及72h后的主要臨床特征？,病例討論,根據(jù)患者72h后出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？,實(shí)驗(yàn)室檢查,入院時(shí)Hb 100g/L，RBC 4.0×1012/L，WBC 10.5×109/L，N 74％，L 26％。入院72h后 Hb 75

14、g/L，RBC 2.56×1012/L，WBC 15.0×109/L，N 92％，L 8％，血小板計(jì)數(shù) <100×109/L，血Cr 200μmol/L，Urea 39.6 mmol/L，HCO3- 17mmol/L，血 Na＋156mmol/L。創(chuàng)面滲出物標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)分離出銅綠假單胞菌。入院5d后 創(chuàng)面采集標(biāo)本又分離到黏質(zhì)沙雷菌。并相繼在患者靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、病房空氣、物品表面以及醫(yī)護(hù)人員的手均

15、分離出相同細(xì)菌，同時(shí)作藥敏試驗(yàn)，證實(shí)兩種菌均為多重耐藥菌株。,病例討論,該患者實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義？,病例討論,細(xì)菌感染與患者臨床表現(xiàn)的關(guān)系？,內(nèi)毒素血癥與燒傷感染,研究發(fā)現(xiàn)， G- 桿菌引起的內(nèi)毒素血癥是引起燒傷病人病情加重和死亡的主要原因。燒傷后內(nèi)毒素血癥與G－b菌血癥或創(chuàng)面膿毒癥相關(guān)率為71%。 健康人血漿內(nèi)毒素濃度為6.44%?1.96pg/ml， 嚴(yán)重?zé)齻∪耍?死亡組病人 血漿內(nèi)毒素濃度為30

16、5～570pg/ml 存活組病人 血漿內(nèi)毒素濃度為30～240pg/ml 以上兩組血漿內(nèi)毒素濃度均遠(yuǎn)高于健康人，說明血漿內(nèi)毒素濃度增高，提示預(yù)后不良。 血漿內(nèi)毒素來源：可為腸道“腸源性感染”，也可能在體液回收時(shí)大量入血。,燒傷感染中的細(xì)菌耐藥性,燒傷感染的病原菌主要為條件致病菌，其中有些為天然耐藥菌株。燒傷病房是抗生素應(yīng)用最廣泛的病房之一，在抗生素選擇性壓力下，普遍存在著多重耐藥菌株。病人入院不久，原有的敏感

17、菌株被流行于病房中的多重耐藥菌株所替代。,病例討論,細(xì)菌的耐藥機(jī)制主要有哪些？,細(xì)菌的耐藥機(jī)制,染色體基因的突變和耐藥質(zhì)粒的轉(zhuǎn)移常見耐藥機(jī)制有：1.藥物作用的靶位改變 如MRSA產(chǎn)生PBP2a2.細(xì)菌產(chǎn)生破壞抗菌藥物結(jié)構(gòu)的酶 如β-內(nèi)酰胺酶3.改變細(xì)胞膜的通透性4.細(xì)菌主動泵出抗生素5.細(xì)菌對抗生素殺菌效應(yīng)的耐受性6.細(xì)菌的代謝途徑改變,多重耐藥菌感染,細(xì)菌對3種以上不同類型抗菌藥物耐藥，稱為多重耐藥菌(multi-d

18、rug resistant bacteria, MDR)。多重耐藥菌感染遍布全球，可引起散發(fā)、交叉?zhèn)鞑?，甚至爆發(fā)流行，尤以對嬰幼兒、免疫缺陷者和老年人的威脅大。MDR感染時(shí)，應(yīng)用常用抗菌藥物(多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等)后的效果大多欠佳，并伴有較高的病死率，已成為治療上的棘手問題。,病例討論,細(xì)菌多重耐藥性的產(chǎn)生機(jī)制？,多重耐藥菌的形成機(jī)制,不同種細(xì)菌間耐藥基因彼此頻繁交換，是多重耐藥菌形成的重要機(jī)

19、制。細(xì)菌的質(zhì)粒、染色體及轉(zhuǎn)座子等上的耐藥基因藉接合、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)化在不同種細(xì)菌間彼此頻繁交換，尤其是轉(zhuǎn)座子由于分子量小和活動自如，故在耐藥基因轉(zhuǎn)移和MDR形成中起主導(dǎo)作用。,多重耐藥菌常見菌種,MDR大多為條件致病菌。革蘭陰性桿菌：如腸桿菌科中的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬等，以及銅綠假單胞菌、不動桿菌、流感嗜血桿菌等。革蘭陽性菌：以MRSA和MRSE最為多見；其次為耐萬古霉素腸球菌

20、(VRE) 、耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)及結(jié)核分枝桿菌等。,細(xì)菌耐藥性的控制,控制燒傷病房細(xì)菌耐藥性尚無良策。早期去除壞死組織和有效封閉燒傷創(chuàng)面，將局部創(chuàng)面感染發(fā)展成全身感染的潛在危險(xiǎn)的機(jī)率降至最低，從而縮短燒傷病人應(yīng)用抗生素的時(shí)間；減少燒傷病房抗生素用量；多元化選擇抗生素，避免在一個(gè)時(shí)間內(nèi)以一種抗生素為首選抗生素和選擇低潛在耐藥性的抗生素。,病例討論,怎樣對燒傷感染標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)？ 標(biāo)本采集的時(shí)間、種類？

21、 標(biāo)本檢驗(yàn)程序與檢驗(yàn)方法？,燒傷標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn),燒傷感染的特點(diǎn)：出現(xiàn)早、發(fā)展快。 在燒傷12h后創(chuàng)面就會有大量細(xì)菌。細(xì)菌的菌體或其毒素進(jìn)入血流易發(fā)生敗血癥或毒血癥而加劇病情。,標(biāo)本采集,（1）燒傷后12h內(nèi)創(chuàng)面通常無菌，12h后細(xì)菌侵入創(chuàng)面引起感染。因此標(biāo)本采集通常在12h后進(jìn)行。（2）采集創(chuàng)面的膿汁分泌物和血液標(biāo)本。（3）不同創(chuàng)面感染的細(xì)菌不一定相同，因此應(yīng)采集多個(gè)創(chuàng)面部位。（4）病人入院后，應(yīng)每日送檢標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，最