外科休克的監(jiān)測(cè)與小容量復(fù)蘇新概念

1、外科休克的監(jiān)測(cè)與小容量復(fù)蘇新概念,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科 白祥軍,休克常發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者高危手術(shù)患者心臟手術(shù)中等大小以上的手術(shù)急性胃腸道液體的丟失或消化道出血嚴(yán)重的感染(膿毒癥）等等,在美國(guó)*每年2400萬次手術(shù)， 1.5% 死亡率*80%的死亡是由于休克 不恰當(dāng)?shù)娜萘恐委?大多數(shù)是可以通過無 創(chuàng)監(jiān)測(cè)和正確的治療 從而早期發(fā)現(xiàn)，避免 死亡。,在我國(guó) 臨床上我們

2、經(jīng)常可以看到因休克不恰當(dāng)液體治療所造成的毛細(xì)血管滲漏、呼衰、腎衰、昏迷等多器官功能不全或衰竭的病人。,發(fā)病機(jī)理,各種原因引起的有效循環(huán)血量的減少應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌作用異常微循環(huán)功能障礙細(xì)胞損傷代謝異常血管活性物質(zhì)作用,休克的診斷,早期發(fā)現(xiàn)（不準(zhǔn)確）體征及主觀癥狀脈搏細(xì)數(shù)皮膚濕冷神志改變、暈厥生命體征不穩(wěn)定紫紺口渴、心慌、頭暈,病理生理診斷客觀血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)低血壓酸中毒少尿氧輸送下降,難題：早期發(fā)現(xiàn)的標(biāo)

3、準(zhǔn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,出血或有效容量丟失的估計(jì),人體總血容量約占體重的10%?；颊呙}搏增快、血壓和呼吸正常，失血量約為總血容量的15%；患者焦慮不安，脈率>100次/分，呼吸20～30次/分，收縮壓下降，脈壓減小，尿量尚可，失血量約為15%～30%；收縮壓降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%～40%；精神萎靡或昏迷，收縮壓降至75mmHg以下或難以測(cè)到，無尿，則失血量往往超過40%。,對(duì)復(fù)雜問題的簡(jiǎn)單解決方法,

4、如果血壓下降，則進(jìn)行輸液如果輸液治療無效，給予多巴胺如果尿量減少，給予速尿如果外周循環(huán)阻力升高，給予血管舒張藥物如果頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因如果存在呼吸系統(tǒng)問題，“保證患者干燥”保持肺動(dòng)脈楔壓低于10或12 mmHg如果發(fā)生酸中毒，應(yīng)用NaHCO3進(jìn)行糾正如果存在外周水腫，給予速尿,推薦的治療方法,傳統(tǒng)方法每次確定一個(gè)異常指標(biāo)發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)立即糾正目標(biāo)：使指標(biāo)恢復(fù)正常,全面的生理治療方法心臟功能：最佳呼吸功能：

5、最佳組織灌注：最佳PtcO2/FiO2目標(biāo)：使上述指標(biāo)最佳化,休克病理生理學(xué)綜合分析,心臟功能：血流和心肌收縮力增強(qiáng)肺功能：動(dòng)脈血紅蛋白氧合降低組織灌注（氧合）全身血流增加、正?；蚪档臀⒀h(huán)血流分布不均局部組織缺氧、器官衰竭、死亡,休克的監(jiān)測(cè),休克的監(jiān)測(cè),臨床監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)微循環(huán)監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè),臨床監(jiān)測(cè),意識(shí)狀態(tài)脈搏呼吸體溫尿量皮膚的色澤及溫度頸靜脈及外周靜脈充盈度,實(shí)驗(yàn)室監(jiān)

6、測(cè),血常規(guī)檢查血細(xì)胞比容尿液及腎功能肝臟功能監(jiān)測(cè)出血凝血監(jiān)測(cè)乳酸鹽監(jiān)測(cè)胃腸黏膜PH監(jiān)測(cè),血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),動(dòng)脈血壓中心靜脈壓肺毛細(xì)血管楔壓心臟排出量監(jiān)測(cè)血管阻力監(jiān)測(cè)休克指數(shù)與休克度的監(jiān)測(cè),早期診斷、鑒別心源性或低容量性、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后,微循環(huán)監(jiān)測(cè),常規(guī)微循環(huán)監(jiān)測(cè)氧運(yùn)輸功能監(jiān)測(cè),呼吸功能監(jiān)測(cè),動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧分壓/二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)休克患者呼吸功能的變化特征,心電監(jiān)測(cè),

7、常規(guī)心電監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè),休克的無創(chuàng)監(jiān)測(cè) 常用監(jiān)測(cè),精神狀況皮膚色澤、溫度血壓：收縮壓2.0嚴(yán)重休克尿量：30ml,休克糾正VO2-DO2監(jiān)測(cè)：DO2=CO?Hb ? 13.8 ? SaO2 VO2=CO ?Hb ?13.8 ?(SaO2-SvO2),休克有創(chuàng)監(jiān)測(cè) 常用監(jiān)測(cè),CVP: 正常5-10cmH2O, >15cm

8、H2O心功能不全或靜脈血管床收縮或肺循環(huán)阻力增高PCWP: 正常6-15mmHg,反應(yīng)容量與循環(huán),進(jìn)行混合靜脈血?dú)夥治鯟O.CI和SVR: CO4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.m2, SVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa. s/L其它: 動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血乳酸鹽,DIC,胃腸黏膜PH值,肺動(dòng)脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn),在ICU床旁提供基本的心臟導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室資料永久性改變了ICU患者的治療評(píng)價(jià)心肌功能；

9、Starling曲線本質(zhì)上為診斷方法，并非監(jiān)測(cè)通過DO2和VO2評(píng)價(jià)組織灌注功能早期使生理指標(biāo)達(dá)到最佳時(shí)，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法能夠顯示其效果缺點(diǎn)：大多數(shù)單位不能實(shí)施,問題：有創(chuàng)監(jiān)測(cè),有效的監(jiān)測(cè)開始過晚在器官功能衰竭后再監(jiān)測(cè)無效常常不能進(jìn)行DO2和VO2監(jiān)測(cè)很少監(jiān)測(cè)組織灌注功能有創(chuàng)肺動(dòng)脈監(jiān)測(cè)價(jià)格昂貴，耗費(fèi)人力診斷方法而非監(jiān)測(cè)手段,假 設(shè),如果我們預(yù)防性使患者的生理指標(biāo)達(dá)到存活組范圍，這些患者能否存活？早期積極治療

10、使得CI, DO2和VO2達(dá)到最佳指標(biāo)，能否降低死亡率和器官功能的發(fā)生率。,各組患者臨床資料的總結(jié)Summary of Clinical Data of the Groups,術(shù)后重要器官的衰竭Postoperative Vital Organ Failure,問 題,ICU進(jìn)行過多的監(jiān)測(cè)但僅局限于極少數(shù)患者且開始過晚能否進(jìn)行早期的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)而達(dá)到目的,無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為低血壓是休克的首發(fā)而且最重要的表現(xiàn)這種觀點(diǎn)對(duì)

11、于已有腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)代償?shù)穆允а颊卟⒉贿m用當(dāng)持續(xù)失血的影響超過了應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，進(jìn)入死亡三角“低溫-酸中毒-凝血功能障礙”時(shí)，常常突發(fā)致死性循環(huán)功能衰竭我們認(rèn)為：對(duì)于休克的單一變量進(jìn)行的簡(jiǎn)單分析應(yīng)當(dāng)被針對(duì)所有變量的綜合分析所取代,無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),無創(chuàng)監(jiān)測(cè)還應(yīng)包括全面生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)：心臟功能：MAP和心指數(shù)肺功能：PaO2的變化組織灌注功能：PtcCO2和PtcO2/FiO2需要--動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),總結(jié)：無創(chuàng)監(jiān)測(cè)的目標(biāo),發(fā)現(xiàn)早

12、期的心臟、肺和組織灌注不足早期判斷預(yù)后進(jìn)行滴定式治療以達(dá)到最佳指標(biāo)改善預(yù)后,休克的容量治療（創(chuàng)傷、手術(shù)、感染）,TRAUMA/ICU SURGERY,volume deficit 容量不足,immune suppression　　免疫抑制,ARDS,altered endothelium　血管內(nèi)皮改變,disturbed hemostasis　　凝血機(jī)制紊亂,Inflammation　　炎癥,MOF,alt

13、ered hemodynamics　血液動(dòng)力學(xué)改變,,,,,,,,,volume deficit 容量不足,容量替代治療 人工合成膠體,,,,,,供應(yīng)充足 增加血容量適用于不同血型 改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 減少血液/白蛋白用量 增加氧輸送可隨時(shí)應(yīng)用 增加組織氧合

14、 儲(chǔ)存方便/有效期長(zhǎng) 加強(qiáng)器官/系統(tǒng)功能無感染危險(xiǎn) 縮短機(jī)械通氣/ICU停留時(shí)間/住院天數(shù)費(fèi)用最低 降低死亡率/費(fèi)用,膠體液的優(yōu)點(diǎn),,代血漿發(fā)展歷史,,復(fù)蘇液體進(jìn)展,選用何種液體復(fù)蘇低血容量休克以往爭(zhēng)議較多，傳統(tǒng)觀點(diǎn)主張晶體液與膠體液兩者兼補(bǔ)為宜。新近的看法是：?jiǎn)渭兤咸烟且夯虻葷B鹽水不能作為擴(kuò)容劑，單純輸注葡萄糖液可導(dǎo)致腦或肺

15、水腫、高血糖、低鉀、低鈉血癥；而單純輸注等滲鹽水可導(dǎo)致高氯血癥，加重酸中毒.,晶體溶液,平衡鹽液（乳酸林格液）,其配方為氯化鈉6g，氯化鉀0.3g，氯化鈣0.2g，乳酸鈉3.1g，加注射用水1000ml。 由于其滲透壓、電解質(zhì)、緩沖堿含量及PH與血漿相似，因此是一種有效的維持循環(huán)血量、提高血壓、降低血黏度、增加血液流速、改善微循環(huán)和防止不可逆休克的復(fù)蘇液體。但其并不能替代輸血。血漿半衰期短，約45分鐘、迅速分布到全部細(xì)胞外間隙。單純輸注

16、大量平衡鹽液抗休克，最后可導(dǎo)致血紅蛋白急劇下降，對(duì)危重患者不利，必需及時(shí)輸血。,高滲鹽溶液,高滲氯化鈉（7.2～7.5%NaCl）溶液 特點(diǎn):是輸注量少，僅4ml/kg，升高血壓的速度快效果確切且對(duì)腎功能無不良影響，小劑量有提高腎血流量，改善腎功能作用 機(jī)理:快速輸注,血漿滲透壓迅速上升，在血管內(nèi)外空間和細(xì)胞膜內(nèi)外形成了滲透壓梯度，從而使液體從血管內(nèi)皮細(xì)胞、紅細(xì)胞和組織間隙進(jìn)入血液循環(huán)。這種內(nèi)生流體在快速輸注

17、高滲鹽溶液后幾秒內(nèi)開始，在機(jī)體失血20%的情況下，小容量復(fù)蘇可以在1分鐘內(nèi)使循環(huán)血容量完全恢復(fù),但這種液體的轉(zhuǎn)移是非常短暫的。,膠體溶液,全血、血漿和白蛋白,嚴(yán)重低血容量休克患者在容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上必須輸注一定量的全血以提供紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血漿蛋白等以滿足攜氧和恢復(fù)凝血功能等需要。 成分輸血因其具有療效好、副作用少及節(jié)約血液資源等優(yōu)點(diǎn)，目前應(yīng)用越來越廣泛。白蛋白所提供的膠體滲透壓對(duì)維持血管內(nèi)容量和防止水腫療效較好，但因其

18、價(jià)格昂貴且與后來的人工膠體（右旋糖酐、羥乙基淀粉）相比擴(kuò)容作用差而較少用于擴(kuò)容治療。,血液代用品,分為血漿代用品和血紅蛋白代用品兩種,血漿代用品,目前常用的為右旋糖酐、羥乙基淀粉和明膠衍生物三種，主要用于提高膠體滲透壓和維持血容量，用于低血容量休克效果明顯，但它們沒有攜氧能力，不能替代必要的輸血。,右旋糖酐,右旋糖酐又稱葡聚糖，系一種高分子葡萄糖聚合物，有右旋糖酐70、右旋糖酐40和右旋糖酐10三種劑型，目前常用于低血容量休克治療的為右

19、旋糖酐70（相對(duì)分子質(zhì)量約7萬～8萬）。每輸注1g右旋糖酐70可使20～25ml的組織間液滲入血管內(nèi)，并能較長(zhǎng)時(shí)間維持其膠體滲透壓，其半衰期為12～24h，因此有良好的擴(kuò)容效果并且輸注后可降低血黏度及血小板的黏附性，有利于疏通微循環(huán)。,右旋糖酐,右旋糖酐輸注的缺點(diǎn)是少數(shù)病人可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，輸注后在血循環(huán)內(nèi)可改變凝血因子Ⅷ和血小板的特性而影響血凝，使部分患者出現(xiàn)出血傾向。但隨著對(duì)右旋糖酐不良反應(yīng)的逐漸了解，將其作為擴(kuò)容劑的應(yīng)用已逐漸減少。

20、,羥乙基淀粉（HES）,由高分子量支鏈淀粉經(jīng)降解、羥乙基化并進(jìn)一步加工處理后制成。一般而言，HES的擴(kuò)容強(qiáng)度主要決定于分子量大小。體內(nèi)停留時(shí)間則主要由HES的羥乙基化程度大小(以平均克分子取代級(jí)Ms表示)決定。低分子量HES擴(kuò)容強(qiáng)度小，而高取代級(jí)HES因體內(nèi)停留時(shí)間過長(zhǎng)可能會(huì)發(fā)生凝血機(jī)制障礙和體內(nèi)蓄積。所以,適當(dāng)?shù)姆肿恿亢土u乙基化程度是HES溶液有效性和安全性的關(guān)鍵因素。,賀斯(HAES-steril./Fresenius AG, Ge

21、rmany),即是中分子量低取代級(jí)HES的代表藥物，是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的一種血漿代用品。其平均分子量為200000 D，平均克分子取代級(jí)為0.5，其半衰期為4小時(shí)，有效維持血容量4～8小時(shí)，能迅速改善血流動(dòng)力學(xué)及組織氧供，提高器官灌注壓，降低血液黏滯度，防止毛細(xì)血管滲漏，減少休克時(shí)血漿和白蛋白的滲出，對(duì)腎功能無損害，對(duì)凝血機(jī)制無明顯影響，在低血容量休克救治中較右旋糖酐和明膠類代血漿相比有更多的優(yōu)點(diǎn)。,萬汶（Voluven/ Fres

22、enius AG, Germany),系新上市的第三代HES溶液，其平均相對(duì)分子質(zhì)量為130000D,取代級(jí)為0.4,取代方式約為9 /1,分布容積為5.9L,血漿半衰期1.4小時(shí)。上述特點(diǎn)使其更容易從腎臟排泄,從而在血漿和組織內(nèi)蓄積明顯降低,患者不良反應(yīng)少,過敏反應(yīng)低,對(duì)凝血功能的影響優(yōu)于賀斯,并具有獨(dú)特的毛細(xì)血管滲漏封閉效應(yīng)。,明膠衍生物,明膠衍生物為牛骨膠原的降解產(chǎn)物。 血定安（B.Braun Germany）含4％

23、琥珀酰明膠的血漿代用品，由牛膠原經(jīng)水解和琥珀酰化配制而成。半衰期5h，可增加血容量，使靜脈血流及心輸出量增加，加快血流速度，改善微循環(huán)，增加血液運(yùn)氧能力，也能減輕組織水腫，有利于組織對(duì)氧的利用，其滲透性利尿作用也有助于維持休克病人的腎功能。在降低血液黏度、改善微循環(huán)方面可能優(yōu)于血漿。但因其原料多取自牛骨，瘋牛病傳播問題使人們對(duì)明膠的使用很謹(jǐn)慎，目前幾乎已經(jīng)被羥乙基淀粉所取代。,血紅蛋白代用品,由于晶體液、血漿和血漿代用品均無攜氧能力，而

24、輸血可能傳播疾病，因此能運(yùn)輸和釋放氧到組織的非細(xì)胞液、容易獲得、無須配血、無病毒和細(xì)菌污染、無血液免疫抑制作用和保存時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)的血紅蛋白代用品應(yīng)運(yùn)而生。血紅蛋白代用品近年發(fā)展較快的有全氟化碳溶液、無基質(zhì)血紅蛋白溶液和人工紅細(xì)胞溶液等。但目前還沒有理想的血紅蛋白代用品應(yīng)用于低血容量休克的臨床治療。,晶-膠混合溶液,應(yīng)用高滲氯化鈉溶液小容量復(fù)蘇低血容量休克效果確切，由于Na+ 進(jìn)入機(jī)體后很快滲透到組織間隙,因而高滲氯化鈉溶液輸注后擴(kuò)容持續(xù)

25、時(shí)間較短。單用晶體液時(shí)由于其易于透過毛細(xì)血管屏障,有約79 %的晶體液滲入組織間隙,有效循環(huán)中僅保留約21 %易致組織水腫。在用高滲鹽溶液復(fù)蘇低血容量休克患者同時(shí)伴隨著膠體給藥，可增加高滲鹽溶液對(duì)血液循環(huán)的作用、提高存活率。目前應(yīng)用于低血容量休克治療的晶-膠混合溶液主要有賀蘇。,賀 蘇,為7.2%氯化鈉和6%羥乙基淀粉200/0.5的高滲晶體等滲膠體混合溶液，在歐洲廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)并且已經(jīng)上市。賀蘇因含有高滲電解質(zhì)溶液更

26、適合用于小容量液體復(fù)蘇?？焖佥斪①R蘇后，在血管內(nèi)外空間和細(xì)胞膜內(nèi)外形成滲透壓梯度，促使液體從血管內(nèi)皮細(xì)胞、紅細(xì)胞和組織間隙進(jìn)入血管內(nèi)，因此促使循環(huán)血容量快速恢復(fù)。,賀 蘇,來自微血管內(nèi)皮細(xì)胞的液體迅速流入血管，使得休克期間由于水腫導(dǎo)致體積增加的內(nèi)皮細(xì)胞體積迅速減小。內(nèi)皮細(xì)胞體積減小使毛細(xì)血管阻力減弱從而引起毛細(xì)血管血流加快。高滲內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞膜兩側(cè)的最大滲透壓梯度形成后，內(nèi)皮細(xì)胞水腫越明顯，這種微循環(huán)療效的改善也越明顯。,各種膠體和乳酸

27、林格氏液的擴(kuò)容效果的比較,膠體可預(yù)防和堵塞毛細(xì)血管滲漏降低手術(shù)、創(chuàng)傷、感染和外傷患者的發(fā)病率和死亡率,可預(yù)防和堵塞毛細(xì)血管滲漏,膠體相對(duì)白蛋白的優(yōu)點(diǎn),不易增加肺水 （Boldt）改善肺換氣 （Boldt）對(duì)ARDS患者有利 （Laggner

28、）防止并堵塞ARDS血管滲漏 （Shoemaker）不丟失于組織間隙 （Guidet）,,,膠體的適應(yīng)癥,治療和預(yù)防低血容量和休克1. 容量替代治療： 以下原因引起的低血容量和休克： -出血 -急性創(chuàng)傷 -感染 -燒傷 -脫水和電解質(zhì)丟失2. 節(jié)約異體輸血 擇期手術(shù)3. 治療性血液稀釋 （如腦

29、卒中、眼/耳梗塞）4. 脊麻的擴(kuò)容,結(jié) 論,晶 體: 不適合, 擴(kuò)容時(shí)間短暫有器官衰竭的危險(xiǎn) 白 蛋 白: 有效，價(jià)格貴, use < 25 g/dL右旋糖苷: 有效，過敏反應(yīng), 出血傾向, 腎損傷 明 膠: 擴(kuò)容效果短暫羥乙基淀粉：有效、擴(kuò)容時(shí)間長(zhǎng)、穩(wěn)定,也過敏提高 BV,CI,DO2,VO2，改善結(jié)局, 降低成本 推薦：早期抗休克治療應(yīng)首選膠體,急診低血容量患者的

30、輸液選擇,,晶 體,,,全血 紅細(xì)胞 血漿,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工膠體,,血制品需求量不斷上升 捐血量處于平臺(tái)或正在減少 血制品帶來的風(fēng)險(xiǎn)也在激增 必須有協(xié)商一致的成分輸血標(biāo)準(zhǔn),血 制 品,手術(shù)出血和大量輸血    在治療大量失血的病人時(shí)，是否使用 FFP和使用多少 FFP，應(yīng)在及時(shí)進(jìn)行的凝血功能檢查（包括床旁檢查）的指導(dǎo)下進(jìn)行。,FFP、冷沉淀和冷上清臨床使用適應(yīng)證

31、 -------英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)輸血工作組,Br. J. Haematol (2004,126 - 11),FFP 決不能在成人或兒童中作為單純?nèi)萘垦a(bǔ)充使用,新鮮冷凍血漿（FFP）,FFP是全血采集后6小時(shí)內(nèi)分離，于-20至-30℃保存的血漿。含各種凝血因子。失血性休克可預(yù)防性的應(yīng)用FFP。PT或APTT大于正常值的1.5倍時(shí)，應(yīng)輸入FFP糾正凝血紊亂，F(xiàn)FP輸入量10-15mL/kg。大量輸血，紅細(xì)胞輸入量小于6

32、個(gè)單位時(shí)不需補(bǔ)充FFP；大于6個(gè)單位，若繼續(xù)出血，則補(bǔ)充FFP2個(gè)單位，以后每5個(gè)單位紅細(xì)胞對(duì)應(yīng)2單位FFP。,血液制品不可單純用于擴(kuò)充血容量,急診搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30% 單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品 —— “衛(wèi)生部輸血指南”,擴(kuò)容效果不理想： 全血的血漿增量效力僅76% ，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想(Ahnefeld 1965) 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微

33、循環(huán)灌注,并發(fā)危險(xiǎn)性大： 病原體傳播：HCV,HBV,HIV 免疫抑制,并發(fā)危險(xiǎn)性大： 病原體傳播：HCV,HBV,HIV 免疫抑制,小容量復(fù)蘇新概念,容量復(fù)蘇的觀念在不斷變化,即刻復(fù)蘇與延遲（控制）復(fù)蘇,對(duì)失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克患者，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，應(yīng)給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。過早地使用血管活性藥物、抗休克褲、平

34、衡鹽液或高滲鹽液提升血壓（即刻復(fù)蘇）,并不能提高患者的存活率，事實(shí)上有增加病死率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。,Bickell，Martin等對(duì)比研究了即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇的情況。 即刻復(fù)蘇組液體2478ml 延遲復(fù)蘇組平均輸注液體375ml 但兩組在到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓卻基本相同 延遲復(fù)蘇組的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及病人死亡率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu)。即刻復(fù)蘇組20h成活率50%，延遲復(fù)蘇組20h

35、成活率為65%。 但即刻復(fù)蘇組發(fā)生ARDS、膿毒癥、肺炎等并發(fā)癥低于延遲復(fù)蘇組發(fā)生并發(fā)癥（p=0.003）。,低溫復(fù)蘇,指中心體溫低于35 ℃。輕度32～35 ℃, 中度28～32 ℃, 重度28 ℃以下。 研究表明, 低溫能降低腦組織氧需要量, 抑制ATP的減少和白三烯、自由基的生成,調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)的釋放, 降低腦水腫和缺血-再灌注損傷。 低溫對(duì)最易受損傷的腦都有保護(hù)作用, 對(duì)臟器乃至整個(gè)機(jī)體可能也具

36、有保護(hù)作用。,低溫復(fù)蘇,Steizemann 等對(duì)創(chuàng)傷低體溫進(jìn)行的研究顯示, 創(chuàng)傷后低體溫并不增加臨床病死率, 入院時(shí)21% 患者體溫低于35℃。我們認(rèn)為, 宜采用中度低溫復(fù)蘇(亞低溫) , 既能降低組織的代謝和氧耗, 節(jié)約能量, 又能避免重度低溫對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制和誘發(fā)心律失常。結(jié)合人工呼吸機(jī)的應(yīng)用和液體復(fù)蘇等措施, 還可避免寒顫和血液黏稠度增加。,小容量復(fù)蘇,對(duì)于非控制性出血的低血容量休克，給患者大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起

37、稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，從而引起代謝性酸中毒。 同時(shí)大量快速輸液可影響血管的收縮反應(yīng)，可以造成血栓移位，進(jìn)而導(dǎo)致出血量增加。 短期內(nèi)輸注大量液體也存在加重組織水腫：消化道黏膜和肺組織，加劇了與休克有關(guān)的微循環(huán)障礙。,小容量復(fù)蘇,即靜脈快速輸注小容量的高滲鹽溶液（7.2～7.5%）以快速糾正休克。這種策略的目標(biāo)是盡可能快速地使宏觀和微觀血液動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，

38、當(dāng)失血量為50% 時(shí)，僅用劑量為4ml/kg體重的高滲氯化鈉溶液，就足以使心輸出量正常，使機(jī)體血壓顯著升高。 同時(shí)伴隨著膠體（6～10%的右旋糖酐60或70；6～10%的羥乙基淀粉200/0.5或200/0.62）給藥可增加高滲鹽溶液對(duì)血液循環(huán)的作用提高存活率。,小容量復(fù)蘇,小容量復(fù)蘇對(duì)血液循環(huán)的快速效應(yīng)源自血漿滲透壓的迅速上升，從而在血管內(nèi)外空間和細(xì)胞膜內(nèi)外形成了滲透壓梯度。與標(biāo)準(zhǔn)的容量替換相比，小容量復(fù)蘇的優(yōu)越性在于其目標(biāo)是微循環(huán)

39、。通過高滲作用使來自微血管內(nèi)皮細(xì)胞的液體迅速進(jìn)入循環(huán)，使得休克期間由于水腫導(dǎo)致體積增加的內(nèi)皮細(xì)胞體積迅速減小，使毛細(xì)血管阻力減弱，從而引起毛細(xì)血管血流加快，進(jìn)而改善微循環(huán)與酸中毒。,急性失血性休克,由于大量的快速失血,急性失血性休克快速進(jìn)入機(jī)體失代償狀態(tài),死亡發(fā)生率高。各類災(zāi)害事故統(tǒng)計(jì)顯示，創(chuàng)傷傷員第一死亡高峰是創(chuàng)傷后１小時(shí)內(nèi)，死亡率占50%。而對(duì)急性失血性休克的搶救時(shí)間:急救黃金１小時(shí)是世界公認(rèn)的救治時(shí)間。,,急救黃金1小時(shí),早期

40、的容量復(fù)蘇是降低急性失血性休克一小時(shí)內(nèi)死亡率的關(guān)鍵措施。需要一個(gè)快速、有效的容量復(fù)蘇的方法。,失血性休克病人液體治療的主要目的,恢復(fù)和維持休克機(jī)體血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容積；改善器官和組織毛細(xì)血管灌注;恢復(fù)和維持正常的氧運(yùn)輸能力；預(yù)防炎性介質(zhì)的激活;預(yù)防再灌注所引起的細(xì)胞損傷。,使用晶體液：生理鹽水或乳酸林格液?jiǎn)栴}：需要較大的劑量短時(shí)間輸注困難可以使血漿蛋白的稀釋及膠體滲透壓的下降 組織水腫含氯高,大量輸注可

41、引起高氯性代謝性酸中毒 大量輸注乳酸林格液可能影響乳酸水平,目前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案,目前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案,使用等滲膠體液：?jiǎn)栴}：需要較大的劑量短時(shí)間輸注困難對(duì)未控制出血的失血性休克病人進(jìn)行復(fù)蘇，可能導(dǎo)致凝血障礙和再出血,急救黃金1小時(shí),早期的容量復(fù)蘇是降低急性失血性休克一小時(shí)內(nèi)死亡率的關(guān)鍵措施需要一個(gè)快速、有效的容量復(fù)蘇的方法小容量復(fù)蘇（Small Volume Resuscitation）,小容

42、量復(fù)蘇（SVR）,小容量復(fù)蘇為快速輸注小容量高滲鹽溶液（7.2%-7.5%Nacl），以恢復(fù)急性失血性休克患者血液動(dòng)力學(xué)，由于其臨床用量較小，僅需3--4ml/kg ，故稱為“ 小容量復(fù)蘇”。,因能夠迅速恢復(fù)循環(huán)血容量、 改善心臟循環(huán)功能、減輕組織的水腫、降低顱內(nèi)壓并改善組織和器官的氧供，以及減少休克后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上主要用于急性失血性休克病人的早期容量復(fù)蘇治療。,小容量復(fù)蘇（SVR）,小容量復(fù)蘇的作用機(jī)制,內(nèi)皮細(xì)胞,組織間隙,小容

43、量復(fù)蘇時(shí)，高滲鹽溶液使?jié)B透壓升高，使內(nèi)源性液體從細(xì)胞和組織間隙進(jìn)入血管內(nèi)，從而快速恢復(fù)有效血容量。在機(jī)體失血20%的情況下，小容量復(fù)蘇可以在1分鐘內(nèi)使循環(huán)血容量完全恢復(fù)。,小容量復(fù)蘇（SVR）的優(yōu)勢(shì),獲得血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定所需的容量更小 ?節(jié)省時(shí)間減少休克導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞水腫和白細(xì)胞內(nèi)皮貼附 ?優(yōu)化微循環(huán)減少缺血再灌注損傷?改善預(yù)后,小容量復(fù)蘇的突破,SVR中高滲鹽溶液的問題：由于NaCl被迅速分布到全身并被排泌，因此則僅能獲得

44、非常短期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定加入羥乙基淀粉是SVR概念的發(fā)展中的突破：羥乙基淀粉極大延長(zhǎng)了容量效果的時(shí)間小容量復(fù)蘇后，立即進(jìn)行足量的標(biāo)準(zhǔn)容量治療（晶體和膠體），以繼續(xù)穩(wěn)定血管內(nèi)容量,賀蘇®（ HyperHAES®）即可用于SVR,7.2 % NaCl（高滲）通過滲透梯度的途徑（內(nèi)源性液體的轉(zhuǎn)移）迅速增加血管內(nèi)容量。依靠6 % HES 200/0.5（等滲）穩(wěn)定容量復(fù)蘇的效果 因此，賀蘇可以通

45、過小容量復(fù)蘇快速產(chǎn)生強(qiáng)大的效果。,賀蘇(HyperHAES®)能夠……,賀蘇作用機(jī)制,,,,,,血管內(nèi),間隙,細(xì)胞內(nèi),,,,,,Na+,,ATP,,Na+,,,6%HES200/0.5 延長(zhǎng)體液在血管內(nèi)的維持時(shí)間，產(chǎn)生擴(kuò)容效力,,,+,容量效力：容量效果是所輸容量的3-7倍 效力平臺(tái)期：30-60分鐘 后續(xù)治療：立即進(jìn)行繼續(xù)的容量治療（晶體和膠體），以繼續(xù)穩(wěn)定血管內(nèi)容量。,賀蘇的作用機(jī)制,賀蘇的臨床應(yīng)用-----院前

46、急救,目的：觀察院前復(fù)蘇和轉(zhuǎn)移到急診室途中使用HyperHAES®進(jìn)行ＳＶＲ的可行性和血流動(dòng)力學(xué)效果。研究設(shè)計(jì)：采用前瞻、隨機(jī)、對(duì)照的臨床試驗(yàn)35名出血性休克患者院前和轉(zhuǎn)移途中初始輸注250ml賀蘇®或250ml賀斯®隨即使用膠體和／或晶體進(jìn)行傳統(tǒng)的容量替代治療,Mols et al. JEUR 1999; 3: 99–104.,,使用 HyperHAES®獲得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定需要的額外容

47、量較少,結(jié) 果,結(jié) 果,更快地向醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)：時(shí)間就是生命,高滲羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液 （HyperHAES，7.2%氯化鈉/6%羥乙基淀粉注射液） 用于創(chuàng)傷失血性低血液容量患者液體復(fù)蘇治療時(shí)的安全性與有效性評(píng)價(jià)——前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn),臨床試驗(yàn)結(jié)果2006年8月,觀察指標(biāo),首要有效性指標(biāo)生命體征：SBP/DBP, P, HR.R 每5分鐘測(cè)定至用藥結(jié)束30分鐘血

48、壓上升幅度次要有效性指標(biāo)血液容量擴(kuò)充量（%）：=（ALB0-ALB1）/ALB1,SBP變化趨勢(shì)圖,**,**,**,**,**,**,**,1=賀蘇2=賀斯,血收縮壓水平研究組用藥后在各觀測(cè)時(shí)點(diǎn)顯著比對(duì)照組高，血收縮壓升高幅度研究組也顯著高于對(duì)照組。,DBP變化趨勢(shì),**,**,*,*,**,1=賀蘇2=賀斯,血舒張壓水平研究組在用藥后的前15分鐘內(nèi)，均顯著高于對(duì)照組，升高幅度也高于對(duì)照組；用藥后第20-30分鐘，研究組與

49、對(duì)照組舒張壓水平無差異。,休克指數(shù)變化趨勢(shì)圖,休克指數(shù)研究組用藥后在各觀測(cè)時(shí)點(diǎn)均顯著低于對(duì)照組。,血漿容量變化量組間比較,用藥后計(jì)算所得的血漿容量變化，研究組與對(duì)照組無差異,小 結(jié),與用藥前相比，研究組與對(duì)照組用藥后血壓顯著升高；心率、呼吸頻率、休克指數(shù)顯著下降，并保持這些指標(biāo)在用藥后30分鐘內(nèi)維持穩(wěn)定。,賀蘇、萬汶的“續(xù)灌”治療,賀蘇是針對(duì)急性失血性休克病人搶救用藥為“小容量復(fù)蘇”快速、小量黃金一小時(shí)內(nèi)緊急搶救用藥賀蘇與萬汶