休克臨床復蘇

1、,休克臨床復蘇我們怎么選擇?,中山大學附屬第一醫(yī)院 SICU管向東,,Severe sepsisSeptic Shock早期目標血流動力學治療（Early Goal-Directed Therapy EGDT）,Initial Fluid Resuscitation,診斷明確即應開始進行液體復蘇 6h內的液體復蘇目標：①CVP8-12 cmH2O②SBP＞90mmHg及Map≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg

2、/h④中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%Grade B,,Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377,Stay and Traet? Scoop and Run? or Treat and Run?,創(chuàng)傷、失血性休克？,創(chuàng)傷、失血性休克復蘇始終是急救與危重病醫(yī)學和創(chuàng)傷外科學不懈研究的問題。,近十余年來，對創(chuàng)傷休克早期復蘇問題有一系列重要的新認識和討論，值得給予密切

3、關注和重視。,ICU/SURGERY,volume deficit容量不足,immune suppression免疫抑制,ARDS,altered endothelium血管內皮改變,disturbed hemostasis凝血機制紊亂,Inflammation炎癥,MOF,altered hemodynamics血液動力學改變,,,,,,,,,tissue ischemia組織灌注不足,organ failure器官衰

4、竭,Kidneys,Intestines胃腸道,endotoxineRelease內毒素釋放,Sepsis感染,,,,,,,reduced blood volume- reduced cardiac output心輸出量降低 - reduced oxygen supply氧供降低inadequate circulation有效循環(huán)血量不足,,Vasoconstriction血管收縮inadequate perfusi

5、on灌注不足inadequate capillary flow毛細血管流量降低,,Hypovolemia and surgery patients外科病人血容量不足,Lungs,liver,經典復蘇方法和目標,“經典”復蘇方法始于二十世紀60年代中期，其后被美國外科醫(yī)師學院提出的ATLS指南所規(guī)范：一旦確認發(fā)生失血性休克，應立即開始進行復蘇治療?？焖佥斎氪笕萘烤w液液體,直至出血被有效制止。以提升血壓至正常范圍為基本復蘇目標

6、。此策略被稱作“stay and treat”。,,對經典復蘇方法的挑戰(zhàn),,,指標 立即復蘇 延遲復蘇 p值,,存活出院數(shù)/% 193/309 ( 62) 203/289 (70) 0.04術中失血量 (ml) 3127±4937 2555&

7、#177;3546 0.11住院天數(shù) 14±24 11±19 0.006住ICU天數(shù) 8±16 7 ±11 0.30ARDS (%)

8、 8 (4) 3 (1) 0.11膿毒癥 (%) 12 (5) 11 (5) 0.74急性腎衰 (%) 8 (4) 3 (1)

9、0.11凝血病 (%) 24 (11) 19 (8) 0.34傷口感染 (%) 21 (9) 24 (10) 0.36肺炎 (%) 28 (12) 22 (9

10、) 0.28≥1個并發(fā)癥的病例數(shù) 69 (30) 55 (23) 0.08,,Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al.: Immediate versus delayed fluid resuscitation for patients with penetrating torso injuries

11、. N Engl J Med 1994, 331:1105–1109.,2002年一項由WHO資助和支持的關于創(chuàng)傷治療有效性的評估報告由英國科考藍(Cochrane)創(chuàng)傷組完成。該報告篩選出三項關于早期復蘇與延遲復蘇的臨床隨機對照的研究報告。 該報告提出了對復蘇問題的如下結論： 我們從隨機對照的研究中，沒有發(fā)現(xiàn)支持在未被控制的出血給予早期和大容量輸液的證據，因此不能肯定液體復蘇在出血病人治療有效。 We foun

12、d no evidence from randomised controlled trials to support the use of early or large volume intravenous fluid administration in uncontrolled haemorrhage. There is uncertainty about the effectiveness of fluid resuscitatio

13、n in patients with bleeding.,Kwan I, Bunn F, Roberts I, on behalf of the WHO Pre-Hospital Trauma Care Steering Committee. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma (Cochrane

14、Review). In:The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software; 2002.,,經典復蘇策略的潛在危害,在出血未被有效控制的情況下，經典復蘇將導致：加重持續(xù)出血，降低氧輸送。加重缺血再灌注損傷.提升血壓使血栓被沖開，造成血管再度出血。造成血液稀釋，使血液喪失凝血功能。大量輸入液體造成低體溫。形成“死亡三角”,,,,,酸中毒,,低溫,凝血病,死亡三角,復蘇方

15、法是否需要改變？如何改變？,有學者主張不應對出血尚未被有效控制的傷員實施復蘇治療，直到進行止血手術(scoop and run 或延遲復蘇delay resuscitation）。但更多的學者則對完全顛覆經典復蘇方法持謹慎態(tài)度： 延遲復蘇僅可用于能夠迅速得到處理的傷員； 延遲復蘇僅可用于非嚴重出血的傷員；上述看法得到了實驗研究的有力支持。,臨床研究證實，對嚴重出血給予有限復蘇（低血壓）比以正常血壓復蘇為目標的預后好,報告

16、者 低血壓 正常血壓 RRBurris 1999 3/19 6/31Capone 1995 4/10 10/10Capone 1995 0/10 3/10Kowalenko 1992 1/8 5/8M

17、arshall 1997 3/16 8/16Stem 1993 3/18 7/9Stem 1995 5/36 14/18Stem 2000 1/9 4/9Talmor 1999 11/27 52/68 Total

18、 31/153 109/179 0.33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,根據對臨床和實驗資料的全面分析，目前多數(shù)學者主張對失血性休克采取“低度干預”的策略： 采取小容量復蘇（限制性復蘇）。 使血壓維持低于正常的水平（可允許性低血壓， permissive hypotension）。 在止血手術前開始進行完全復蘇。此被稱作“treat and ru

19、n”,新復蘇策略有待回答的問題,可允許性低血壓的范圍？（時間？藥物？）限制性復蘇/可允許性低血壓對長期預后的影響？是否能夠應用于軟組織挫傷、燒傷等非失血或慢性失血導致的休克？,對使用新復蘇策略的限制,死于創(chuàng)傷的傷員，60%與創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）有關，繼發(fā)性腦損傷是主要原因之一。腦缺血是造成繼發(fā)性腦損傷的最主要原因之一，失血性休克直接導致這種威脅。傷后任何時間腦血流量減少均增加死亡率和殘疾率，傷后24小時內，是腦血流量最低的期間

20、。因此，對合并創(chuàng)傷性腦損傷的失血性休克者維持足夠的腦灌注壓是對該類傷員復蘇優(yōu)先考慮的問題，MAP不得低于90mmHg。,復蘇液體的種類及評價,晶體液突出的優(yōu)勢是經濟、來源方便，其所含的大量電解質能夠滿足擴大的第三間隙的需要。缺點是用量大（3：1-10：1），組織水腫重。膠體的突出優(yōu)勢是擴容指數(shù)高，液體用量少，組織水腫輕。缺點是進入細胞間質后難以返回血管內，恢復期可加重和延長水腫。,晶、膠體液擴容效果的比較,,輸入液體種類

21、輸入容量（ml） 擴充血漿容量（ml） 擴容指數(shù),,乳酸林格氏液 1000 250 0.47.5%高滲鹽水 250 1000 4.05%白蛋白 500 375

22、 0.7525%白蛋白 100 450 4.5starch 500 500 1.0,,對晶體液的評價,生理鹽水和糖水：不推薦使用。用量大，迅速向血管外彌散，組織水腫嚴重，并容易造成高氯性酸中毒或高糖血癥。 乳酸林格氏液：最常用，

23、平衡補充電解質，但用量大，組織水腫嚴重，并可誘發(fā)全身炎癥反應，其作為常規(guī)復蘇液體的地位應重新評價。,Rhee P, Wang D, Ruff P, et al. Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med 2000; 28: 74-78. Koustova E, Stanton K,

24、 Gushchin V, et al. Effects of lactated Ringer's solutions on human leukocytes. J Trauma 2002; 52: 872-78.,高滲鹽水（HS）：主要使用7.5%的生理鹽水。少量的高滲鹽水可以取得與大量等滲晶體同樣的擴容和升壓效果，并且具有水腫輕、改善微循環(huán)好、減輕炎癥反應等優(yōu)點。缺點是加重出血。但薈萃分析沒有顯示較用等滲液預后更好。高

25、滲鹽水+5%右旋醣酐（HSD）：由于加入大分子物質，擴容和抗休克作用更持久，薈萃分析顯示預后優(yōu)于HS和等滲晶體。用量少和擴容、升壓作用持久的優(yōu)點使HS和HSD在合并閉合性顱腦損傷的休克傷員的復蘇中具有特殊的價值。,Suarez JI, Qureshi AI, Bhardwaj A, et al. Treatment of refractory intracranial hypertension with 23-4% saline.

26、 Crit Care Med 1998; 26: 1118-22. Doyle JA, Davis DP, Hoyt DB. The use of hypertonic saline in the treatment of traumatic brain injury. J Trauma 2001; 50: 367-83.,Wade CE: Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6

27、% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies. Surgery. 1997 Sep;122(3):609-16.,Rotstein OD. Novel strategies for immunomodulation after trauma: revisiting hypertonic saline as a resus

28、citation strategy for hemorrhagic shock. J Trauma 2000; 49: 580-83.,對膠體液的評價,白蛋白：來源于人體。5%制劑的擴容指數(shù)為0.7-1.3；25%制劑的擴容指數(shù)為4.0-5.0。半衰期16h，過敏反應發(fā)生率0.5-1.5%。主要問題是來源少，價格昂貴，有感染風險，降低血鈣。右旋糖苷：由細菌生產的多糖聚合物。40kDa 10%制劑的擴容指數(shù)為1.0-1.5；70kDa

29、6%制劑的擴容指數(shù)為0.8，半衰期6-12h，過敏發(fā)生率1.5-3.0%。主要問題是增加出血傾向，誘發(fā)急性腎衰，干擾血糖測量。,明膠（Gelatin）：擴容指數(shù)1.0，半衰期＜3h，過敏發(fā)生率0.05-10%。HES：衍生自支鏈淀粉的糖（淀粉）的聚合物。以C2/C6比例不同有兩種制劑：6% HES，擴容指數(shù)1.5；10% pentastarch，擴容指數(shù)1.0-1.3。半衰期10h-數(shù)天，過敏率0.1%。主要問題是對腎移植物有不良影響

30、，增加血淀粉酶，損害白細胞趨化性。新制劑（萬汶，130/0.4）已經通過降低取代級和改進取代方式使HES的安全性獲得明顯改善。,新英格蘭Medicine雜志ICU患者液體復蘇過程中白蛋白與鹽水的對照研究 安全性研究,SAFE STUDY, N Engl J Med 2004;350:2247-56,,多中心、隨機、雙盲對照研究 2001年1月-2003年6月澳大利亞&新西蘭的16所ICU共7000例患者入組 入組

31、標準: 需要液體治療+有一個低容量的客觀指標 排除標準: 肝移植, 心臟手術, 燒傷 3499例患者用4% 白蛋白，3501例患者使用鹽水,SAFE STUDY N Engl J Med 2004;350:2247-56,結局 白蛋白 鹽水28天死亡率 (%) 20.9 21.1ICU停留時間 (d) 6.5 ? 6.6 6.2 ? 6.

32、2機械通氣時間 (d) 4.5 ? 6.1 4.3 ? 5.7腎臟替代治療時間 (d) 0.48 ? 2.280.39 ? 2.0新出現(xiàn)器官衰竭 (%)0 52.7 53.31 個器官 30.0 29.82 個器官 13.9 13.53 個器官

33、 2.6 2.84 個器官 0.7 0.65 個器官 0.1 0,,,ICU患者液體復蘇過程中白蛋白與鹽水的對照研究 SAFE Study N Engl J Med 2004;350:2247-56,,,p = 0.96,,研究結論,白蛋白液體復蘇可用晶體或膠體液，但孰優(yōu)孰劣尚無支持膠體并非有害可以認為白蛋白與晶體液相比，其優(yōu)越性證據

34、不足，且價格昂貴，不宜常規(guī)應用 作為特殊指征用藥! (如肝硬化腹水、腎病綜合征),,衛(wèi)生部輸血指南（2000年）手術及創(chuàng)傷,Hb > 100g/L 不必輸血 Hb 30%血容量，可輸入全血,沒有推薦血液制品單純用作擴充血容量,液體的恰當選擇,晶體與膠體各有優(yōu)缺點，最恰當?shù)姆绞綉撌墙Y合使用： 晶體為開始復蘇的首選及主要選擇（Ⅱ類證據）； 膠體可在對晶體復蘇反應不良時加用（Ⅲ類證據）；

35、 從經濟方面考慮，應優(yōu)先使用非蛋白類膠體（Ⅱ類證據）。 （Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center）,發(fā)展新的復蘇藥物,具有攜氧功能的血紅蛋白制品： 用血紅蛋白制品復蘇能夠增加氧輸送，但至今尚未成功。目前，人多聚血紅蛋白（human polymerized hemoglobin）已經通過Ⅰ、Ⅱ期臨床研究，初步證明是安全和有效的，

36、目前正在進行Ⅲ期臨床研究。DRP（Drag-reducing polymers）： DRP屬于一類分子＞106D，線性結構，可溶于血液的高分子物質。研究顯示，DRP能夠降低血液湍流阻力，因此，可以在不改變血壓的情況下增加血流量。蘆薈（aloe vera）即為這種物質，以其為基礎的小量輸液治療在失血性實驗模型顯示了良好的改善氧耗和預后的效果，目前尚未進入臨床研究。,乙酰丙酮酸： 具有清除氧自由基能力：CH3COCOO-+H

37、2O2→CH3COO-+H2O+CO2。實驗研究顯示，在失血性休克、缺血/再灌注、膿毒癥模型，用含有乙酰丙酮酸的林格氏液體復蘇能夠有效減輕氧應激狀態(tài)，保護粘膜屏障，提高動物存活率。 Sims CA, Wattanasirichaigoon S, Menconi MH, et al. Ringer's ethyl pyruvate solution ameliorates ischemia/reperfusion-ind

38、uced intestinal mucosal injury in rats. Crit Care Med 2001; 29: 1513-18. 促凝血藥物 促凝血藥物用于失血性休克的輔助治療是合乎邏輯的。當前，重組活化Ⅶ因子是個非常有吸引力的候選者，它僅與血管損傷所暴露的內皮下的組織因子結合，然后在局部活化外源性凝血系統(tǒng)，因此沒有全身的促凝作用。該藥已經在臨床使用，值得推薦。,Martinowitz U, Kenet G,

39、Segal E, et al. Recombinant activated factor VII for adjunctive hemorrhage in trauma. J Trauma 2001; 51: 431-39.,Strategy of Fluid ChoiceBasic maintenance fluidscrystalloidsintracellular spacecrystalloidsinterst

40、itial spacecrystalloidsintravascular spacewithout bleeding septic, traumatic. Inflammatory crystalloids hypotension due to anesthesiacrystalloids + vasopressorBlood loss (< 20-40%)colloids Oxygen del

41、iveryred cellCoagulationFFP, Platelet,others,,Comparison between Crystalloids and Colloids,CrystalloidsColloidsPlasma substitute++++Balance electrolyte++++Buffering capacity+++-Disturbance of hem

42、ostasis-+ ---- +++Promoting diuresis+++?Inexpensive+++- ----- ++Volume overload++++Tissue accumulation-+ ---- +++Adversary renal function-+ ---- +++Anaphylactoid reaction-++,美國戰(zhàn)爭史上的傷亡人數(shù),,戰(zhàn)

43、爭 傷亡總數(shù) 死亡人數(shù) %,,1775-1783 美國革命戰(zhàn)爭 10623 4435 421812-1815 1812年戰(zhàn)爭 6765 2260 331846-1848 墨西哥戰(zhàn)爭 5885 1733 29

44、1861-1865 內戰(zhàn) 422295 140414 331898年 西班牙-美國戰(zhàn)爭 2047 385 191917-1918 一次世界大戰(zhàn) 257404 53402 211941-1945 二次世界大戰(zhàn) 963403 291557 301950-1953

45、朝鮮戰(zhàn)爭 137025 33741 251961-1973 越南戰(zhàn)爭 200727 47424 241990-1991 波斯灣戰(zhàn)爭 614 147 242001- 阿富汗及伊拉克戰(zhàn)爭 10369 1004 10,,U.S. casualty

46、status. Washington, D.C.: Department of Defense, 2004. (Accessed November 17, 2004, at http://www.defenselink.mil/news/casualty.pdf.),50年前糾正血壓作為終點多數(shù)醫(yī)生血壓正常心率下降尿量恢復四肢溫暖目前糾正組織缺氧消除氧債,仍存在內臟缺氧可能發(fā)生MODS,腎衰、出血,,,復蘇終點,結