休克的臨床用藥

1、藥理教研室 沈磊,休克的臨床用藥,1．掌握：常見休克的治療藥物選擇。2．熟悉： 常用心血管活性藥的分類和藥理作用。3．了解：休克的激素治療，其他抗休克藥物。,目的要求,一、概述,休克：機體在受到各種有害因子侵襲時，有效循環(huán)血量減少，組織器官的血液灌注不足，細胞代謝紊亂和組織器官功能受損的病理過程，包括多種酶和血管活性物質(zhì)的釋放。特征：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機能障礙。,一、概述,休克分類（

2、按病因）：（一）失血與失液性休克1、急性大失血快速出血超過全身血量20％即可引起休克，如：上消化道大出血2、體液大量喪失劇烈嘔吐，嚴重腹瀉，大汗,（二）創(chuàng)傷性休克見于嚴重創(chuàng)傷 失血 疼痛,一、概述,休克分類（按病因）：（三）燒傷性休克大面積燒傷 1.體液大量喪失 （早期） 2.繼發(fā)感染敗血癥（晚期）,（四）感染性休克在感染敗血癥基礎(chǔ)上發(fā)生的休克,一、概述,休克分類（按病因）：（五）心源性休克急

3、性心功能障礙，如嚴重心肌梗死，心律失常等。,（六）過敏性休克以微血管擴張通透性增高為特點的休克，屬I型變態(tài)反應(yīng),一、概述,休克分類（按病因）：（七）神經(jīng)源性休克劇烈疼痛、高位脊髓麻醉或損傷→ 血管運動中樞抑制,總的分為三類：低血量性休克：表現(xiàn)為三低一高：中心靜脈壓（CVP）、心輸出量、動脈血壓降低，外周血管阻力增高。心源性休克：CO下降血管源性休克：外周血管擴張或微循環(huán)障礙,一、概述,休克發(fā)生機理（以失血為例）：

4、根據(jù)休克的發(fā)生發(fā)展過程分三期（一）缺血缺氧期 （早期）（二）淤血缺氧期 （中期）（三）微循環(huán)衰竭期（晚期）代償 → 失代償 → 不可逆,一、概述,（一）缺血缺氧期1、微循環(huán)變化： 微血管痙攣，組織缺血缺氧。機制：血容量↓，血壓↓→減壓反射，兒茶酚胺釋放，AT-Ⅱ釋放→血管收縮→動靜脈吻合支開放；前阻力大于后阻力，灌少流多→缺血缺氧,一、概述,（一）缺血缺氧期 2、臨床表現(xiàn),一、概述,（二）淤血性缺氧

5、期1、微循環(huán)變化：前阻力血管擴張，后阻力血管收縮，灌入大于流出，微循環(huán)淤血缺氧機制：缺血、缺氧、酸中毒→（1）前阻力血管對兒茶酚胺反應(yīng)性降低，前阻力血管擴張；（2）后阻力血管對酸中毒耐受性強，后阻力血管收縮；（3）組胺、激肽類釋放，血管通透性增加→灌多流少，淤血缺氧,一、概述,（二）淤血性缺氧期2、臨床表現(xiàn),一、概述,（三）微循環(huán)的衰竭期1、微循環(huán)變化：1）微血管麻痹：對血管活性物質(zhì)無反應(yīng)；2）血流瘀滯 ：不灌不流；3

6、）DIC形成 ：微血栓形成DIC發(fā)生機制：血管內(nèi)皮損傷，血小板激活，血液濃縮，流速緩慢等→血液高凝狀態(tài)→微血栓形成→回心血量急劇減少→心輸出量急劇減少→血壓急劇下降→大腦缺血,一、概述,（三）微循環(huán)的衰竭期2、臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭：血壓下降 脈搏微弱 靜脈塌陷出血表現(xiàn)：身遍瘀斑器官衰竭：呼吸困難 無尿等大腦缺血：神志不清,二、休克治療的

7、原則,（一）一般措施1、通常取平臥位，必要時頭和下肢均抬高20°左右，利于呼吸和靜脈回流，保證腦灌注壓力2、 保持呼吸道通暢，給氧，4L/min，必要時建立人工氣道，呼吸機輔助通氣3、維持比較正常的體溫，保暖或降溫4、盡量保持病人安靜，避免人為的搬動，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥但要防止呼吸和循環(huán)抑制,二、休克治療的原則,（二）病因治療1、根除或控制導(dǎo)致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M一步發(fā)展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克

8、2. 治療原則是：補充血容量、有效的心輸出量（CO）、良好的血管張力,二、休克治療的原則,（三）補充血容量大部分休克治療的共同目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注，其中早期最有效的辦法是補充足夠的血容量。不僅要補充已失去的血容量，還要補充因毛細血管床擴大引起的血容量相對不足，因此，往往需要過量的補充，以確保心排血量。擴充液體包括晶體液和膠體液的合理組合，以及成分輸血，滴速宜先快后慢，用量宜先多后少。,二、休克治療的原則,（三）補充血容量

9、休克治療的早期，輸入何種液體當(dāng)屬次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全血補充，只要能維持血細胞比容＞30%，大量輸入晶體液、膠體液以維持適當(dāng)?shù)难合♂?，對改善組織灌注更有利。主要目的是防止水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代謝、組織氧合和膠體滲透壓,二、休克治療的原則,觀點：單純葡萄糖液或等滲鹽水不能作為擴容劑，單純輸注葡萄糖液可導(dǎo)致腦或肺水腫、高血糖、低鉀、低鈉血癥；而單純輸注等滲鹽水可導(dǎo)致高氯

10、血癥，加重酸中毒.推薦：早期抗休克治療應(yīng)首選膠體,二、休克治療的原則,（三）補充血容量常用制劑有：1、膠體液：右旋糖酐和403代血漿、706代血漿、血定安等均能提高血漿膠體滲透壓，增加血容量，一般500-1000ml，盡量不超過1500ml2、晶體液：生理鹽水、林格氏液、葡萄糖鹽水、高滲鹽水等3、人血膠體物質(zhì)：血漿、白蛋白4、全血：應(yīng)嚴格掌握輸血指征，急性出血量＞30%,二、休克治療的原則,（三）補充血容量充分擴容

11、的指標(biāo) 頸靜脈充盈度；皮膚色澤 尿量30~100ml/h；意識 Hb-125-140g/L；HCT-35%-40% 動脈血壓和脈壓：MAP-80mmHg HR＜100次/min,二、休克治療的原則,補液試驗：取等滲鹽水250ml,于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29-0.49kpa則提示心功能不全。,二、休克治療的原則,（四）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂主

12、要糾正酸中毒和高或低鉀血癥糾正酸中毒需使用堿性藥物，用藥后30--60min應(yīng)復(fù)查動脈血氣。首選5%碳酸氫鈉，可以靜滴200ml左右,二、休克治療的原則,（五）血管活性藥物的使用在充分擴容的基礎(chǔ)上血壓仍不穩(wěn)定或灌注仍不足時，采用血管活性藥物。常用藥物包括血管擴張藥、血管收縮藥、強心藥三類。,二、休克治療的原則,（六）治療DIC，改善微循環(huán) DIC傾向時，適當(dāng)使用肝素0.5-1mg/kg/次，使凝血時間控制在正常的

13、2倍以內(nèi)，每6-12h一次可以防止DIC的發(fā)展，還可防止紅細胞聚集，改善微循環(huán)。DIC 控制后方可停藥。 DIC后期繼發(fā)性纖溶亢進可使用抗纖溶藥和抗血小板黏附和聚集類藥物。,二、休克治療的原則,（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物的使用激素用于休克的作用主要有：阻斷α受體興奮作用，使血管擴張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)；保護細胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂 ；增強心肌心肌收縮力增加心排血量；增進線粒體功能和抑制粒細胞系統(tǒng)活化；

14、促進糖易生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒。 目前只主張大劑量短程應(yīng)用，地塞米松1-3mg/(kg.d)、氫化可的松10-30mg/(kg.d)，最多使用3天，要注意控制感染，預(yù)防消化道出血,三、心血管活性藥物,三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥原因：交感-腎上腺髓質(zhì)興奮→兒茶酚胺增加→血管收縮→組織缺血缺氧，代謝、功能障礙、細胞受損,血管擴張藥：（1）解除小A痙攣、改善循環(huán)；（2）擴張小A、小V→↓ 心的前、后負荷

15、?,適用于擴容后CVP明顯升高而臨床征象無好轉(zhuǎn)，臨床上有交感神經(jīng)活動亢進征象，心排血量明顯下降，有心衰表現(xiàn)及肺動脈高壓者。使用前提是必須充分擴容，糾正酸中毒否則將導(dǎo)致血壓明顯下降，用量和使用濃度也應(yīng)從小開始。,三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥1、直接擴血管藥：硝普鈉：機制：除共同機制外，還有↑ 心內(nèi)膜下供血、↓心肌梗死范圍臨床應(yīng)用及評價：（1）心源性休克（2）快、短、強，實時監(jiān)測（3）用藥后CO↑ ，腎血流量↑，尿量↑

16、,三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥1、直接擴血管藥：硝普鈉：不良反應(yīng)：（1）長期大量，硫氰酸鹽↑ →甲低，需監(jiān)測，超過10mg/100ml時停藥，加用硫代硫酸鈉；（2）腎功能減退時，蓄積中毒，惡心、耳鳴等。用法：僅靜滴，避光；初始0.5μg/(kg ?min)，根據(jù)反應(yīng)遞增；成人常用量3μg/(kg ?min)，極量10μg/(kg ?min)；小兒常用量1.4μg/(kg ?min),三、心血管活性藥物,一、血管擴張

17、藥1、直接擴血管藥：硝酸甘油：口服生物利用度低，機制為NO臨床應(yīng)用及評價：（1 ）大劑量對抗臨床心源性休克時血流動力學(xué)異常，減低血管收縮、降低外周阻力和心臟前負荷、增加左室博出量。（2）iv大劑量有利于心?；蛐乃ヒ鸬闹行撵o脈壓升高、低血壓和休克綜合征者的預(yù)后,三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥1、直接擴血管藥：硝酸甘油：不良反應(yīng)：與血管擴張有關(guān)用法：舌下：0.25-0.5mg/次；id：起始5μg/min，

18、之后每3-5min增加5μg/min；iv：單次20mg，速度2mg/min，隨后20-40μg/min,三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥2、擴血管兼強心藥：異丙腎上腺素：口服易失效，一般氣霧吸入；激動β1-R：心肌收縮力增加，心率加快；激動β2-R：舒張小A、改善微循環(huán) 臨床應(yīng)用及評價：（1 ）適用于低排高阻型感染性休克而強心藥或DA無效者。（2）不宜用于心源性休克：心耗氧↑，舒張壓↓、冠脈供血不足→心肌缺血,三、

19、心血管活性藥物,一、血管擴張藥2、擴血管兼強心藥：異丙腎上腺素：不良反應(yīng)：（1）心臟興奮，心悸，心律失常；癥狀出現(xiàn)立即減藥或停藥；（2）禁忌：心率超過120次/min，心絞痛，心梗，快速性心失，冠心病，甲亢，嗜鉻細胞瘤用法：（1）先補充血流量，糾正酸中毒；（2）1mg加入5%葡萄糖中，滴速0.5-2μg/min（不超過5μg/min）（3）監(jiān)察心率，血壓,三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥2、擴血管兼強心藥：多巴胺

20、：起效快，持續(xù)短；作用強度與劑量有關(guān)小劑量0.5-2μg/(kg?min)，激動DA-R，腎、腸系膜、冠脈、腦血管擴張；中等劑量2-10μg/(kg?min)，激動β1-R：心肌收縮力增加，心率加快，維持血壓；大劑量>10μg/(kg?min)，激動α1-R：皮膚、粘膜、骨胳肌、腎血管收縮，誘發(fā)心律失常,三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥2、擴血管兼強心藥：多巴胺：臨床應(yīng)用和評價：常用于低血容量性、感染性、心源性

21、休克；特別是伴有腎功能不全、心輸出量低、外周阻力高不良反應(yīng)：過量：心動過速、心絞痛、BP 升高；iv外漏致局部缺血壞死可用酚妥拉明拮抗,三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥2、擴血管兼強心藥：多巴胺：用法：（1）以生理鹽水或葡萄糖稀釋；id（2）成人常用量：1-5μg/ (kg?min)，10min內(nèi)以1-4μg/ (kg?min)遞增，不宜超過20μg/ (kg?min),三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥3、 α

22、 受體阻斷藥：酚妥拉明：肌內(nèi)注射20min達峰值，持續(xù)30-45min；靜脈注射2min達峰值，持續(xù)15-30min作用：阻斷 α 受體，直接擴血管，小V > 小A↓ 肺循環(huán)阻力，防止肺水腫,三、心血管活性藥物,一、血管擴張藥3、 α 受體阻斷藥：酚妥拉明：臨床應(yīng)用和評價：適用于心排血量低、外周阻力高、已補足血容量的感染性、神經(jīng)源性及心源性休克者。不良反應(yīng)：低血壓、擬膽堿作用引起的胃腸平滑肌興奮,三、心血

23、管活性藥物,一、血管擴張藥3、 α 受體阻斷藥：酚妥拉明：用法：成人常用劑量為：20-40mg，加入5%葡萄糖500ml中，滴速：0.3-0.5mg/min,三、心血管活性藥物,二、血管收縮藥1、 機制：（1）收縮血管、BP ↑ 、組織灌流量↑（2）心收縮力↑，CO ↑2、僅適合于早期短期內(nèi)少量使用，如無改善，立即停藥，換藥3、不良反應(yīng)：血管進一步收縮→組織灌流量改變（按病理改變和劑量而定），可致腎血流減少、尿

24、少、無尿,三、心血管活性藥物,二、血管收縮藥4、適用于：（1）血壓驟降、需短時間內(nèi)提升BP、增強心縮力、以保證重要器官(心臟等)血流供應(yīng)者（2）補足血容量后，BP不升、外阻力低、心輸出量少者（3）與α-R阻斷藥合用，以保留β作用。,三、心血管活性藥物,二、血管收縮藥腎上腺素：小劑量激動β1-R→心臟興奮，CO↑，也激動骨骼肌β2-R→血管擴張，PVR↓大劑量激動骨骼肌α-R→血管收縮，收縮壓、舒張壓均↑；并抑制過敏介質(zhì)

25、釋放臨床應(yīng)用和評價：首選過敏性休克,三、心血管活性藥物,二、血管收縮藥腎上腺素：不良反應(yīng)：心悸、頭痛、焦慮、面色蒼白等用法：成人初始劑量為皮下或肌內(nèi)0.5mg，隨后iv0.025-0.05mg,三、心血管活性藥物,二、血管收縮藥去甲腎上腺素：激動α-R和β1-R臨床應(yīng)用和評價：各種休克早期（除失血性休克）不良反應(yīng)：靜滴外漏致局部缺血壞死（可用酚妥拉明或普魯卡因局部浸潤）；長期大量使用→急性腎衰,三、心血管活性

26、藥物,三、強心藥特點：主要用于急慢性心衰引起的心源性休克多巴酚丁胺：主要激動β1-R →心肌收縮力↑；外周阻力無明顯變化臨床應(yīng)用和評價：心肌梗死、心臟術(shù)后由于心輸出量低而引起的心源性休克，療效不佳者合用硝普鈉。去甲腎上腺素與多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用是治療感染性休克最理想的血管活性藥物。 不良反應(yīng)：用量過高引起心動過速、高血壓、頭痛,四、休克的激素治療,糖皮質(zhì)激素：作用：抗炎、抗過敏、提高機體應(yīng)激能力1、膜穩(wěn)定：溶酶體酶、

27、心肌抑制因子、緩激肽、5-HT釋放↓2、抑制血小板聚集3、提高機體對內(nèi)毒素耐受力，↓毒血癥臨床應(yīng)用和評價：使用原則：早期、足量、短時可用于各種休克、主要用于感染、過敏性、心源性和低血容量性休克的輔助治療（？）。?,四、休克的激素治療,糖皮質(zhì)激素：感染休克：減輕中毒癥狀，強化NA等的升壓作用。過敏性休克：穩(wěn)定肥大細胞膜，減少過敏介質(zhì)釋放。心源性休克：增加升壓作用。用法：氫化可的松200-300mg以生理鹽水或5%葡

28、萄糖500ml稀釋后id，每日1g，連用不超過3天。?,五、休克的代謝治療,極化液（葡萄糖—胰島素—氯化鉀，GIK）：原因：休克→組織灌注不足，細胞缺氧→細胞能量代謝障礙→線粒體和溶酶體破裂，細胞溶解，器官功能受損極化液：胰島素促進葡萄糖進入細胞內(nèi)，并促進糖的酵解，氧化和糖原合成，ATP ↑；鉀離子進入細胞內(nèi)，參與糖原合成，維持細胞內(nèi)外離子平衡，恢復(fù)靜息膜電位。臨床應(yīng)用和評價：失血、心源、感染性休克?,六、休克的

29、搶救步驟,失血性休克的搶救步驟?,六、休克的搶救步驟,六、休克的搶救步驟,心源性休克的搶救步驟?,六、休克的搶救步驟,過敏性休克的搶救步驟?,六、休克的搶救步驟,六、休克的搶救步驟,感染性休克的搶救步驟?,七、休克治療進展,小容量高滲鹽水液體治療方案：快速iv小劑量 成人4ml/kg或250ml 7.2%～7.5%NaCl/膠體 。作用：（1）促進心肌收縮和增加靜脈回流，增加前負荷，降低后負荷；（2）迅速增加營養(yǎng)血供，減輕

30、缺血再灌注損傷；（3）增加尿量，恢復(fù)生命器官功能；（4）減少腦內(nèi)水含量，降低顱內(nèi)壓（間質(zhì)和細胞脫水作用）；（5）減輕毛細血管滲漏。,七、休克治療進展,液體復(fù)蘇進展傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法是積極（正壓）復(fù)蘇、即刻復(fù)蘇和正溫復(fù)蘇。但新近許多研究證實：傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法有可能增加失血和死亡率，并增加并發(fā)癥的危險；而采用限制（低壓）復(fù)蘇、延遲復(fù)蘇和低溫復(fù)蘇可提高復(fù)蘇成功率，降低病死率和并發(fā)癥的,八、病例分析,某女，29歲，因車禍頭部及肢體多

31、處創(chuàng)傷，并伴有大量出血（估計1200ml），經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)及輸血（500ml）、輸液（生理鹽水1000ml）處理后血壓一直不能恢復(fù)，處于半昏迷狀態(tài)，采用人工呼吸、心電監(jiān)護，同時用2mg去甲腎上腺素靜脈緩慢滴注，最高濃度達8mg。最終因搶救無效而死亡。問題：1、該患者應(yīng)屬何種休克？2、你認為該患者處理措施是否合理？為什么？,八、病例分析,男，43歲。發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛半月就診。X線胸片診斷為Ⅲ型肺結(jié)核進展期。醫(yī)生給予利福平膠囊0.

32、45g，1次/d，空腹口服，吡嗪酰胺膠囊1.5g，1次/d，口服，乙胺丁醇膠囊0.75g，1次/d，口服，異煙肼片0.3g，1次/d，口服，5d后，患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、臉色蒼白、出冷汗等癥狀，立即給予靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml，半小時后癥狀緩解。問題：1、該患者應(yīng)屬何種休克？2、該如何治療？為什么？,八、病例分析,男性，55歲，發(fā)作性右上腹疼痛12年，寒戰(zhàn)、高熱伴皮膚黃染1天。12年前開始右上腹疼痛，多于進食油膩發(fā)生，經(jīng)

33、B超檢查訌E實為膽囊結(jié)石，曾行排石治療。近半年腹痛發(fā)作頻繁，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及可疑黃疸。昨日夜間上腹痛再次發(fā)作，伴寒戰(zhàn)、高熱，晨起發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。查體：T 40℃，脈搏很弱、呼吸微弱，BP 68/50mmHg。神志不清，皮膚鞏膜黃染，心率80次/分，余未見異常。腹稍脹，未見腸型及蠕動波，右上腹及劍突下壓痛，輕度肌緊張及反跳痛，右肋緣下可及囊性包塊，Murphy征(+)，腸鳴音可聞。實驗室檢查