膿毒性休克早期液體復(fù)蘇的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、目的:
　　 本課題通過建立并應(yīng)用兔膿毒性休克模型，研究不同液體對(duì)兔膿毒性休克早期復(fù)蘇有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及組織灌注的影響；對(duì)血清組織因子、細(xì)胞間粘附分子-1、誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶濃度的影響；對(duì)各臟器組織形態(tài)學(xué)及肺組織毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞核因子-κB表達(dá)的影響；觀察各復(fù)蘇液體對(duì)機(jī)體的副反應(yīng)，為膿毒性休克早期復(fù)蘇液體的合理應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。
　　 方法：
　　 1.成年健康雄性新西蘭大白兔20只，隨機(jī)平均分為假手術(shù)組及模型組，

2、采用兔改良盲腸結(jié)扎穿刺腹膜炎模型。比較肛溫、平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、動(dòng)脈血乳酸值；行頸外靜脈血培養(yǎng)及腹水培養(yǎng)；計(jì)算成模時(shí)間；光鏡、透射電鏡下觀察膿毒性休克早期各臟器形態(tài)學(xué)改變；免疫組織化學(xué)法觀察兔肺組織毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞NF-κB表達(dá)并測(cè)量其灰度值；酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定并比較兩組兔血清TF、ICAM-1、iNOS濃度。
　　 2.成年健康雄性新西蘭大白兔40只，隨機(jī)平均分為生理鹽水復(fù)蘇組、4.2％高滲鹽復(fù)蘇組、7.5％高滲鹽復(fù)蘇組

3、、羥乙基淀粉復(fù)蘇組、羥乙基淀粉與高滲鹽1:1混合液復(fù)蘇組。根據(jù)初級(jí)復(fù)蘇方案及補(bǔ)充復(fù)蘇方案分別對(duì)成模動(dòng)物用不同液體進(jìn)行復(fù)蘇。記錄各復(fù)蘇組復(fù)蘇0小時(shí)、2小時(shí)、4小時(shí)收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、血?dú)?、?dòng)脈血乳酸值、血清鈉離子濃度。比較上述指標(biāo)在不同復(fù)蘇方法不同復(fù)蘇時(shí)相變化的趨勢(shì)；比較不同復(fù)蘇方法間的差異；分別比較各組各時(shí)相上述指標(biāo)與基線水平的差異；分別比較同一時(shí)相各組上述指標(biāo)的差異。計(jì)算維持6小時(shí)復(fù)蘇所需復(fù)蘇液體量。觀察復(fù)蘇過程各組動(dòng)物耐受性

4、。復(fù)蘇6小時(shí)處死動(dòng)物，稱取右肺中葉3g肺組織計(jì)算并比較各組肺組織含水量。
　　 3.成年健康雄性新西蘭大白兔40只，隨機(jī)分組、模型制作及復(fù)蘇方案同上。復(fù)蘇第6小時(shí)處死動(dòng)物，處死前取頸外靜脈血5ml，3500轉(zhuǎn)/分，離心3分鐘后取血清，ELISA法測(cè)定并比較各組血清TF、ICAM-1、iNOS濃度。動(dòng)物處死后取心臟、肺組織、肝臟、脾臟、腸道、腎臟做HE染色，光鏡下觀察并比較各組器官病理形態(tài)學(xué)變化，IHC法觀察并比較肺組織毛細(xì)血管內(nèi)

5、皮細(xì)胞NF-κB表達(dá)，灰度法測(cè)定并比較各組灰度值。
　　 結(jié)果：
　　 1.⑴制模成功時(shí)間為：18.91±1.38小時(shí)；⑵模型平均動(dòng)脈壓MAP；⑶血?dú)猓篜H，PCO2，BE，HCO3－；⑷血乳酸；⑸血培養(yǎng)陽性：大腸埃希菌；腹水培養(yǎng)陽性：大腸埃希菌及陰溝腸桿菌；⑹肛溫于術(shù)后呈先上升后下降，假手術(shù)組肛溫較模型組差異有顯著性（39.63±0.50 vs.36.82±1.00，P＜0.01）；⑺成模后肛溫與MAP呈正相關(guān)關(guān)系，r

6、=0.748，P=0.013，方程：y（MAP）=34.46x+0.45；⑻肺干濕比及肺含水量無明顯差異 [（0.22±0.01 vs.0.19±0.29，P＞0.05），（78.17±1.38 vs.80.58±2.88，P＞0.05）]；⑼模型組肺組織大體標(biāo)本可見點(diǎn)灶狀或大片狀出血，常規(guī)HE染色可見多臟器明顯病理學(xué)改變，模型組肺組織毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞NF-κB表達(dá)強(qiáng)陽性，灰度值較假手術(shù)組明顯降低（76.28±12.35vs.156.6

7、4±26.62，p＜0.01）；⑽血清TF、iNOS、ICAM-1較假手術(shù)組明顯升高（104.59±10.86 vs.73.77±9.48，4.71±0.56 vs.1.55±0.49，23.59±4.47 vs.12.78±2.46，p＜0.01）。
　　 2.⑴實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的SBP、DBP、MAP、PH值、BE值、LA在不同復(fù)蘇液體不同復(fù)蘇時(shí)相變化的趨勢(shì)無差異（p=0.094，p=0.073，p=0.054，p=0.082，p=

8、0.278，p=0.954）；不同復(fù)蘇液體組間無差異（p=0.378，p=0.836，p=0.536，p=0.218，p=0.195，p=0.869）。除7.5％HS外，其余各組復(fù)蘇2小時(shí)SBP均較各復(fù)蘇組基線（復(fù)蘇0小時(shí)）升高（p＜0.01）；復(fù)蘇2小時(shí)未見各組DBP、MAP、PH值、BE值、LA較各自基線水平出現(xiàn)明顯差異；復(fù)蘇4小時(shí)HES組、HHS組MAP較7.5％HS組高（p＜0.05）。復(fù)蘇4小時(shí)NS組及7.5％HS組PH值較各

9、自基線水平降低（p＜0.05，p＜0.01）。復(fù)蘇4小時(shí)4.2％HS組、7.5％HS組BE值較NS組減少（p＜0.05，p＜0.01）。⑵動(dòng)物血清[Na＋]在不同復(fù)蘇液體不同復(fù)蘇時(shí)相變化的趨勢(shì)有差異（p＜0.01），不同復(fù)蘇液體組間存在差異（p＜0.01），即：7.5％HS組及4.2％HS組血清[Na＋]呈升高趨勢(shì)，HHS組、HES組血清[Na＋]相對(duì)平穩(wěn)，NS組血清[Na＋]呈下降趨勢(shì)。復(fù)蘇2小時(shí)7.5％HS組血清[Na＋]明顯高于同

10、時(shí)間點(diǎn)NS組（p＜0.01）；復(fù)蘇4小時(shí)4.2％HS組、7.5％HS組血清[Na＋] 明顯高于同時(shí)點(diǎn)NS組（p＜0.05，p＜0.01）。⑶ 4.2％HS組、HES組、HHS組、7.5％HS組液體使用量較NS組明顯減少（p＜0.01）；4.2％HS組、HES組、HHS組、7.5％HS組液體使用量組間無差異（p＞0.05）。⑷與NS組相比，4.2％HS組、HES組、HHS組、7.5％HS組肺組織含水量明顯減少（p＜0.01）；4.2％HS

11、組、HES組、HHS組、7.5％HS組肺組織含水量組間無差異（p＞0.05）。⑸ 7.5％HS組動(dòng)物在復(fù)蘇過程中，尤其在復(fù)蘇2小時(shí)后，均有抽搐、口唇紫紺、躁動(dòng)、血壓逐漸下降表現(xiàn)，按照補(bǔ)充復(fù)蘇方案復(fù)蘇血壓不升反降。其余各組動(dòng)物復(fù)蘇全過程中未見與7.5％HS復(fù)蘇組動(dòng)物相似表現(xiàn)。
　　 3.⑴各組病理學(xué)改變?nèi)缦拢孩傩模焊鲝?fù)蘇組心臟病理學(xué)改變由輕到重順序?yàn)椋?.5％HS組、HHS組、HES組、NS組、4.2％HS組。主要病理改變?yōu)樾募〖?xì)

12、胞水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。②肝：各復(fù)蘇組肝臟組織結(jié)構(gòu)基本正常。③脾：各復(fù)蘇組脾臟病理學(xué)改變由輕到重順序?yàn)椋?.5％HS組、HHS組、HES組、4.2％HS組、NS組。主要病理改變?yōu)槠⑴K脾竇擴(kuò)張充血，白髓量和體積改變，中央動(dòng)脈周圍的網(wǎng)狀細(xì)胞數(shù)量改變及吞噬現(xiàn)象。④肺：各復(fù)蘇組肺組織病理學(xué)改變由輕到重順序?yàn)椋?.5％HS組、HHS組、HES組、4.2％HS組、NS組。主要病理改變?yōu)榉伍g質(zhì)增厚，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，部分肺泡不張等。⑤腎：各復(fù)蘇組腎臟病理學(xué)

13、改變由輕到重順序?yàn)椋篐HS組、HES組、4.2％HS組、NS組、7.5％HS組。主要病理改變?yōu)槟I小球球囊細(xì)胞數(shù)量的改變，球囊充血，腎小管水腫及顆粒樣變性。⑥腸：各復(fù)蘇組腸道組織病理學(xué)改變由輕到重順序?yàn)椋?.5％HS組、HHS組、HES組、4.2％HS組、NS組。主要病理改變?yōu)槟c粘膜腺體水腫、崩解，腺體細(xì)胞間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，腺腔內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積等。⑵模型組肺組織毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞NF-κB的免疫組織化學(xué)灰度值較假手術(shù)組明顯降低（p＜0.01

14、）；各復(fù)蘇組灰度值由小到大依次為NS組、HES組、4.2％HS組、HHS組7.5％HS組；4.2％HS組、HES組、HHS組、7.5％HS組NF-κB免疫組織化學(xué)灰度值明顯高于NS組（p＜0.05，p＜0.05，p＜0.05，p＜0.01）；4.2％HS組，HES組，HHS組，7.5％HS組灰度值組間無差異。提示：灰度值越低，NF-κB表達(dá)越強(qiáng)。⑶①模型組較假手術(shù)組血清TF濃度明顯升高（p＜0.01）；NS組、4.2％HS組、HES組、

15、HHS組血清TF濃度明顯高于7.5％HS組（p＜0.05）；NS組、4.2％HS組、HES組、HHS組組間血清TF濃度無差異（p＞0.05）。②模型組血清iNOS濃度較假手術(shù)組顯著升高（p＜0.01）；不同復(fù)蘇組血清iNOS濃度值高低依次為：NS組、4.2％HS組、HES組、HHS組、7.5％HS組；4.2％HS組、HES組、HHS組、7.5％HS組iNOS濃度較NS組iNOS濃度顯著降低（p＜0.01）；HHS組iNOS濃度較4.2％

16、HS組及HES組iNOS濃度低（p＜0.05）；4.2％HS組與HES組iNOS濃度無差異；7.5％HS組iNOS濃度顯著低于NS組、4.2％HS組、HES組、HHS組（p＜0.01，p＜0.01，p＜0.01，p＜0.01）。③模型組血清ICAM-1濃度顯著升高（p＜0.01）；不同復(fù)蘇組血清ICAM-1濃度值高低依次為：HES組、NS組、4.2％HS組、HHS組、7.5％HS組；NS組與4.2％HS組，NS組與HES組ICAM-1濃

17、度組間無差異（p＞0.05）；HES組ICAM-1濃度較4.2％HS組ICAM-1濃度高（p＜0.05）；HHS組與7.5％HS組ICAM-1濃度較NS組降低（p＜0.05，p＜0.01）；HHS組與7.5％HS組ICAM-1濃度較HES組低（p＜0.01）。
　　 結(jié)論：
　　 1.膿毒性休克早期進(jìn)行液體復(fù)蘇可延緩?fù)媚摱拘孕菘说难鲃?dòng)力學(xué)及組織器官灌注的惡化進(jìn)程，并因此減輕臟器病理學(xué)損傷。
　　 2.HES在恢

18、復(fù)血流動(dòng)力學(xué)改善組織灌注方面略優(yōu)于HHS，綜合炎癥調(diào)節(jié)方面僅次于HHS，膿毒性休克使用過程安全。
　　 3.HS較NS有較好的調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)作用，濃度越高炎癥調(diào)節(jié)作用越強(qiáng)，但其副作用大，機(jī)體不易耐受，不適用于膿毒性休克早期復(fù)蘇。
　　 4.HHS可通過下調(diào)NF-κB活性降低血清ICAM-1、TF、iNOS水平，減輕炎癥反應(yīng)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)并改善組織低灌注，因此改善膿毒性休克引起的心、肝、脾、肺、腎、腸組織病