持續(xù)右心室容量監(jiān)測與老年感染性休克液體復蘇.pdf

1、一、背景：嚴重感染(severe sepsis)及其相關的感染性休克(septic shock)和多臟器功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是當前重癥加強治療病房(ICU)內主要的死亡原因,也是當代重癥醫(yī)學面臨的主要焦點及難點。國內外研究報道感染性休克的死亡率高達28-50％。感染性休克是典型的分布性休克,液體復蘇是重要的治療手段之一,治療過程中需要有比較客觀的監(jiān)測方法。隨著

2、血流動力學監(jiān)測手段的增多,人們嘗試著運用各種監(jiān)測方法來了解感染性休克血流動力學的真實狀況,并用以指導臨床治療,以獲得并達到病人病理狀態(tài)下最優(yōu)化的血流動力學狀態(tài)。肺動脈導管的出現(xiàn)在血流動力學監(jiān)測方面具有劃時代的意義,30余年來一直被看作是血流動力學監(jiān)測的金標準。但大量研究表明肺動脈導管測量得到的壓力指標有時并不能準確反應心臟前負荷的變化,對評估感染性休克患者的容量狀態(tài)的準確性還存在爭論。準確評估感染性休克患者的容量狀態(tài)是目前迫切需要解決的

3、問題。近年來,國外有文獻報道容量性肺動脈導管通過測量右室舒張末期容積可能更好地反應心臟前負荷。
　　二、目的：通過對浙江醫(yī)院加強治療病房收治的老年感染性休克患者有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測及早期目標指導治療(EGDT)的觀察,同步對比心臟壓力指標與容量指標的變化,分析右室舒張末期容積指數(shù)(RVEDVI)與傳統(tǒng)壓力監(jiān)測指標間的關系,探討這兩種不同監(jiān)測方法指導液體復蘇對組織灌注和氧合的影響。
　　三、材料和方法：1、研究對象20例老年感染

4、性休克患者入選并進行EGDT。納入標準:年齡≥60歲、APACHEⅡ評分≥15分并行機械通氣的感染性休克患者。感染性休克診斷標準參照“2001年美國危重病醫(yī)學會/歐洲危重病醫(yī)學會/美國胸科醫(yī)師協(xié)會/外科感染學會關于全身性感染定義國際會議”所制定的標準。排除標準:急性冠脈綜合征、嚴重心臟瓣膜病變、原發(fā)性肺動脈高壓、急性呼吸窘迫綜合征、急性肝功能衰竭、急性腎功能衰竭需腎臟替代治療的病人及治療后24小時內死亡者。2、研究方法所有患者入選后進行

5、APACHEⅡ評分,隨機分為容量監(jiān)測組(實驗組)和壓力監(jiān)測組(對照組)各10例,診斷明確后6小時內進行積極的液體復蘇。其中實驗組以RVEF校正的RVEDVI達標為復蘇目標,對照組以RAP達標為復蘇目標。比較兩種方法在最適前負荷判斷上的不同,并通過乳酸清除率、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)來判斷液體復蘇的療效。3、實驗步驟對所有入選患者進行積極的液體復蘇,要求6小時內達到以下目標:①RVEDVI100～200ml/m2(根據(jù)RVEF校正選

6、擇不同目標值);②MAP>65mmHg;③尿量>0.5ml/kg/h;④SvO2>70%。若液體復蘇后RVEDVI達到目標值,而SvO2仍未達到70%,輸注濃縮紅細胞使紅細胞比容達到30%以上,并輸注多巴酚丁胺以達到復蘇目標。對照組以CVP12-15mmHg替代RVEDVI為復蘇目標,當PAOP>18mmHg時應用多巴酚丁胺,其它指標及處理方法不變。連續(xù)觀察兩組患者RVEDVI、RAP、PAOP、EF、SvO2和動脈血乳酸變化,對比EG

7、DT前和復蘇6小時后觀察指標的變化。
　　四、實驗結果：1、實驗組復蘇達標8例,達標率80%(8/10),對照組達標7例,達標率70%(7/10);所有實驗對象未出現(xiàn)肺水腫癥狀。2、達標患者中,經(jīng)液體復蘇后(1)RVEDVI實驗組與對照組比較差異有顯著性意義(124.50±19.32vs95.83±8.81,t=3.454,P<0.05),實驗組RVEDVI較高;(2)EF(%)和RAP(mmHg)實驗組與對照組比較差異有顯著性意

8、義(35.88±3.98vs31.86±2.34,14.38±1.19vs12.43±0.53,t=2.335vs3.983,均P<0.05),說明壓力指標達標情況下容量仍可能相對不足;(3)乳酸清除率(%)實驗組與對照組比較差異有顯著性意義(27.70±8.09vs15.70±3.92,t=3.566,P<0.05),實驗組有較高的乳酸清除率;(4)SvO2(%)實驗組與對照組比較無顯著性差異(74.13±2.42vs72.43±1.

9、51,t=1.600,P>0.05),但實驗組較對照組有升高表現(xiàn)。3、實驗組達標患者乳酸清除率與復蘇后SvO2呈顯著相關性,(r=0.784,P<0.05),對照組未見相關性(r=-0.524,P>0.05);兩組中RVEDVI與RAP和PAOP比較無相關性表現(xiàn)。
　　五、結論：1、右心室容量監(jiān)測是感染性休克液體復蘇時一種有效的、安全的、易于床邊操作的心臟前負荷評估方法;2、應用RVEDVI指導老年感染性休克患者液體復蘇治療,相對