中風(fēng)處理的新概念

1、中風(fēng)處理的新概念,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科倪秀石,中風(fēng)處理的新概念,● 中風(fēng)是急診● 專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化治療● 溶栓治療的利與弊● 抗血小板藥與抗凝藥● 降纖治療● 神經(jīng)保護劑● 顱內(nèi)高壓與脫水劑● 血糖的調(diào)控● 血壓的調(diào)控● 下調(diào)腦區(qū)的激活,中風(fēng)是急癥,● 盡管中風(fēng)的死亡率和病殘率很高，許多患者及其家屬仍不認(rèn)識其癥狀，也不知道急診就診， 給以后的診治帶來更多的麻煩● 國際中風(fēng)協(xié)會估計40%的美國人不知道

2、中風(fēng)的先兆癥狀，只有1%的患者知道中風(fēng)是死亡的主要原因● 一項研究顯示在發(fā)病后24小時內(nèi)就診的患者只占42%，在發(fā)病后48小時內(nèi)就診的患者占67%,,中風(fēng)是急癥,● 群眾性的宣傳教育能明顯縮短患者的就診時間● 宣傳教育的目的主要在于鼓勵群眾1、立即認(rèn)識中風(fēng)癥狀2、認(rèn)識急診的必要性3、運用急診轉(zhuǎn)診措施4、應(yīng)立即到最適合的 醫(yī)院就診,,中風(fēng)在醫(yī)院內(nèi)早期處理,● 目標(biāo): CT<25min; 治療&l

3、t;1h● 1992年美國休斯敦8所醫(yī)院對112例在發(fā)病后6h內(nèi)就診的卒中病人調(diào)查：28min/第一個醫(yī)生處理123min/?？漆t(yī)生檢查50～151min/CT42～115min/EKG324min/治療,,中風(fēng)是急癥,● 對醫(yī)護人員的宣傳教育也很重要。一項研究發(fā)現(xiàn)，流動急救員的假陽性誤診率可高達50%，即使訓(xùn)練有素的急救員也有25%的誤診率● 在沒有足夠的條件進行療效明確的現(xiàn)代化治療前，

4、不應(yīng)過于積極或臨時進行治療● 專業(yè)中風(fēng)治療所或診療小組應(yīng)能提供最有效的治療，能降低死亡率和遠期病殘率，獲得最佳的預(yù)后和較低的醫(yī)療費用,,急性中風(fēng)治療的6D原則,● Detection (發(fā)現(xiàn))——早期發(fā)現(xiàn)癥狀● Delivery (輸送入院)——迅速將患者送到醫(yī)院● Door (住院)——分類后收住普通病房、中風(fēng)診 療所或ICU● Data (數(shù)據(jù))——迅速CT檢查、體檢和病史采集● Decision

5、(決斷)——應(yīng)用藥物還是其他治療● Drug (藥物)——適時開始治療,中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療,● 生命體征的支持● 詳細(xì)的診斷● 經(jīng)分類后收入普通病房、中風(fēng)診療所或ICU● 規(guī)定在何時邀請神經(jīng)外科或內(nèi)科會診● 給合適患者進行急性期的特異性治療● 防止病情惡化和并發(fā)癥的出現(xiàn)● 危險因素的糾正● 二級預(yù)防● 早期和晚期康復(fù)治療,中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療,● 對急性中風(fēng)治療作出書面規(guī)定是標(biāo)準(zhǔn)化治療的前提，規(guī)定應(yīng)預(yù)先印好以保證落實● 應(yīng)

6、規(guī)范中風(fēng)治療的每一個環(huán)節(jié)、每天和涉及的每一個專業(yè)內(nèi)容● 參與中風(fēng)治療的每個人員所持的書面規(guī)定應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化，而對每個患者則可個體化● 診療原則的調(diào)整必須經(jīng)過負(fù)責(zé)中風(fēng)治療的醫(yī)師同意。規(guī)定能保證以何種順序完成哪些工作，而不是依靠各自的判斷來減少治療上的延遲,中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療,下列診療內(nèi)容須由負(fù)責(zé)中風(fēng)治療的醫(yī)師決定● 靜脈溶栓治療 ● 局部溶栓治療 ● 有占位效應(yīng)的腦水腫治療 ● 高血壓的治療

7、 ● 氣管插管 ● 人工呼吸 ● 顱內(nèi)壓監(jiān)測 ● 顱內(nèi)壓增高的治療 ● 減壓手術(shù),,溶栓治療,動脈溶栓● 時間窗：發(fā)病后3~6小時以內(nèi)● 設(shè)備條件：DSA● 再通率75%● 復(fù)發(fā)率10~20%,,動脈溶栓,● Wechsler等(2019年)報告Pittsburgh大學(xué)醫(yī)學(xué)中心1990年至2019年采用尿激酶動脈溶栓治療57例AIS，出院

8、后失訪8例。對49例跟蹤隨訪。● 19例(39%)死亡，18例死于2個月內(nèi)，1例死于病后2年。● 30例成活隨訪1~7年(平均34個月)22例(45%)正?；驑O輕殘廢(Barthel指數(shù)90~100)4例(8%)中度殘廢(Barthel指數(shù)50~90)4例(8%)重度殘廢(Barthel指數(shù)<50)● 17例(35%)于溶栓后數(shù)天內(nèi)發(fā)生腦出血，其中8例(47%)在隨訪時恢復(fù)極好,溶栓治療,靜脈溶栓● 鏈

9、激酶(SK) 癥狀性腦出血的發(fā)生率和死亡率明顯高于對照組，停止使用。 ● 尿激酶(UK)尚未定論 ● 組織型纖溶酶原激活劑(t-PA) FDA已批準(zhǔn)t-PA可用于急性腦梗塞的治療。劑量0.9mg/kg，總量不超過90mg。先10%量靜推，余90%量1h內(nèi)靜滴。,NINDS的靜脈溶栓報告,AIS治療組312例 對照組312例時間窗 3小時rt-PA劑量 0.9

10、mg/kg,NINDS的靜脈溶栓報告,3個月時療效治療組對照組恢復(fù)極滿意31%20%嚴(yán)重殘廢22%27%死亡17%21%36h內(nèi)癥狀性腦出血6. 4%0. 6%,ECASS的靜脈溶栓報告,AIS治療組310例 對照組305例時間窗 6小時rt-PA劑量 1.1 mg/kg,ECASS的靜脈溶栓報告,3個月時療效治療組與對照組的

11、死亡率比值為1. 5治療組與對照組恢復(fù)到極滿意的比值為2. 2治療組對照組死亡22. 4%15. 8%36h內(nèi)癥狀性腦出血20%6. 6%,溶栓治療的指針,● 美國AHA和AAN對t-PA治療急性腦梗塞的溶栓治療的建議如下：1. 發(fā)病3小時內(nèi)使用2. 不推薦使用靜脈鏈激酶3. 須經(jīng)腦卒中診斷專業(yè)的醫(yī)師確診和影像學(xué)專業(yè)醫(yī) 師評定后方可進行4. 緊急輔

12、助治療與控制出血并發(fā)癥的設(shè)備必須到位就 緒5. 對國立衛(wèi)生研究院(NIH)腦卒中評分超過22分的嚴(yán)重 腦卒中病人給予溶栓治療必須小心謹(jǐn)慎6. 由于溶栓藥物的應(yīng)用帶來了嚴(yán)重出血的實際危險， 所 以無論何時，若有可能，應(yīng)在開始治療之前與病 人及 家屬討論從t-PA可能收益時面臨的風(fēng)險,7. 必須排除以下情況者才能入選：a. 口服抗凝藥物或凝血酶原時間>15秒b．先前

13、48小時內(nèi)用過肝素且部分凝血活酶時間延長c．血小板計數(shù)185/110mmHgg．神經(jīng)系統(tǒng)體征迅速改善,h、孤立性輕度神經(jīng)功能缺損，如單純共濟失調(diào)， 單純感覺缺損，單純構(gòu)音障礙或輕度肌力減退i．先前發(fā)生過顱內(nèi)出血j．血糖4000mg/Lk．腦卒中起病時伴有癲癇發(fā)作l．最近21天有胃腸或泌尿系出血m．新近發(fā)生過心肌梗塞,溶栓治療的合適病例選擇,● 德國科隆大學(xué)醫(yī)學(xué)院(2019)為開展溶栓治

14、療而在當(dāng)?shù)亟⒌募痹\轉(zhuǎn)院系統(tǒng)，連續(xù)轉(zhuǎn)院216例AIS，僅60例(28%)符合靜脈溶栓條件● 美國休斯敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院(2019)住院AIS符合靜脈溶栓治療者僅6%● 社區(qū)醫(yī)院住院AIS符合靜脈溶栓治療者只有1.1%● ECASS(2019)615例AIS，事后分析發(fā)現(xiàn)109例不該入選,溶栓治療的合適病例選擇,Bamford (1991, Lancet) 提出的急性腦梗塞的分型● 全前循環(huán)梗塞（TACI）1

15、7%● 部分前循環(huán)梗塞（PACI）34%● 后循環(huán)梗塞（POCI）24%● 腔隙性梗塞（LACI）25%,溶栓治療的合適病例選擇,★Berroushot(2019)對101例MCA區(qū)AIS患者在發(fā)病6h內(nèi)進行99mTc-ECD-SPECT檢查，7天后隨訪臨床和CT● 74例可見局灶放射活性缺損，ROI 的放射性活性≤健側(cè)半球的70%，患者7天后均有神經(jīng)功能缺損和CT梗塞灶● 27例未見局灶放射性缺損，

16、ROI的放射性活性>健側(cè)半球的70%，7天后已無癥狀（TIA/RIND）● 8例SPECT可見完全放射性缺損，結(jié)果都死亡,國內(nèi)尿激酶溶栓的入選標(biāo)準(zhǔn),● 發(fā)病后6小時內(nèi)，且CT已除外顱內(nèi)出血及明顯低密度改變● 若CT正常(與神經(jīng)功能缺損不對應(yīng)的腔梗不受影響)，卒中為進展性或肢體癱瘓不全，溶栓治療可延長至發(fā)病12小時● 無明顯的意識障礙● 有嚴(yán)重的肢體偏癱(肌力0～3級)● 年齡<80歲● 患者或家屬

17、簽字同意,國內(nèi)尿激酶溶栓的淘汰標(biāo)準(zhǔn),● 溶栓治療前臨床癥狀已出現(xiàn)明顯改善● 有腦出血或SAH史● 近6個月內(nèi)有腦梗塞史● 各種出血性疾病或已知出血傾向● 未控制的高血壓,國內(nèi)尿激酶溶栓治療劑量及方法,● UK100～200萬U30分鐘內(nèi)靜脈滴注 ● 若UK治療后肌力恢復(fù)2級或2級以上，則減慢滴速，此后追加劑量≤25萬U；若給藥45分鐘內(nèi)無明顯改善，以后10～30分鐘追加UK25～50萬U● 溶栓后立即給予靜滴甘露

18、醇和低右● 6～24小時開始口服阿司匹林,溶栓治療的時間窗,● 在缺血腦組織壞死之前進行溶栓是溶栓治療的前提條件。但目前的檢查手段尚不能在超早期溶栓時確定腦組織是否已壞死● 1977年Astrup根據(jù)腦局灶性(MCAO)缺血模型缺血壞死周邊區(qū)局部腦血流(rCBF)降低至15ml/100g/min，腦電活動消失而細(xì)胞外K＋活性無多大變化，而其中心壞死區(qū)rCBF降低至6ml/100g/min時K＋突然增高，神經(jīng)元大量壞死● 中心壞

19、死區(qū)和周邊半暗帶是一個動態(tài)的病理生理過程。梗塞后溶栓治療的時間窗究竟有多長？６小時，腦保護,影響溶栓治療時間窗的因素,● 種屬：小鼠6h● 臨床病情：重——短，輕——長● 腦梗塞類型：栓塞——短，血栓——長● 側(cè)枝循環(huán)● 體溫和腦組織的代謝率● 神經(jīng)保護劑● 腦細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境 如水電、酸鹼平衡● 局部腦血壓的調(diào)節(jié)功能,溶栓引起腦出血的主要危險因素,● 溶栓治療距發(fā)病時間超過6~12小時● 溶栓治療前C

20、T已經(jīng)顯示大片腦梗塞● 未控制的高血壓（BP>180~200/100mmHg）● 溶栓藥劑量過大● 臨床病情太重，NIH卒中評分>37分(范圍 0~43分,正常0分),抗血小板藥和抗凝藥,● 阿司匹林能有效預(yù)防再次卒中● 發(fā)病前已用阿司匹林的患者，發(fā)病后癥狀較輕● 抵克立得比阿司匹林更有效，但副作用較大 ● 口服抗凝藥能有效預(yù)防心源性腦栓塞 (INR2 ~ 3)● 低分子肝素治療AIS的臨床療

21、效有爭論,降纖治療,● 降纖酶的藥理作用 ? 降低血纖維蛋白原濃度 ? 降低血粘度 ? 增加紅細(xì)胞變形能力 ? 刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌t-PA,降纖治療,● 降纖酶的種類 ? 安克洛酶（Ancrod） ? 東菱克栓酶 ? 降纖酶 ? 其他,降纖治療,● 安克洛酶（Ancrod） ? Pollak等報告：20例AIS vs 對照組 ? 0.5U/kg, 6h靜脈滴注，? 7天， ?

22、目標(biāo)Fg<100mg% ? 3個月時用斯堪的納維亞卒中量表（SSS）評分，治療組vs對照組高30% ? 治療期間未見出血和在梗塞,● 安克洛酶（Ancrod）? 一組隨機雙盲對照研究：132例AIS, 130mg%組? 3個月死亡率治療組有低于對照組的趨勢，1年時死亡率治療組低于對照組達到統(tǒng)計學(xué)上顯著性差異。? 二組出血無差異,● 安克洛酶（Ancrod）? 1993年國際多中心研究：307例? AIS，1

23、85/105、嚴(yán)重并發(fā)癥、癥狀呈迅速進展者? 0.5～1.0U/kg, 6h內(nèi)Vgtt, 維持72h，目標(biāo)Fg40～70mg%, 共5天，不用肝素、抗凝劑、抗血小板等藥? Fg: 351mg—246mg/3h—103mg/6h—53mg/9h? 6l例出血,● 東菱克栓酶? 10U、5U、5U● 降纖酶 ? 10U3天，5U4天,溶栓、抗栓、抗凝、降纖,● 概念不一樣● 作用機制不一樣● 適應(yīng)癥不一樣● 用

24、藥時間不一樣● 風(fēng)險不一樣● 療效不一樣,腦出血繼續(xù)出血及其影響因素,● CT標(biāo)準(zhǔn)：V2?V1?12.5cm3 或 V2/V1?1.4● 發(fā)生時間和發(fā)生率：6h內(nèi)83%，6～24h17%● 與病情的關(guān)系：增加死亡率，應(yīng)及早手術(shù)● 影響因素：年齡較輕、部位較深、血腫形態(tài)不 規(guī)則、長期飲酒、肝功損害、病前 服用阿司匹林或其他抗血小板藥、持續(xù)性高血壓、急驟過度

25、脫水● 腦出血后凝血、抗凝、纖溶狀態(tài),SAH,● 抗纖溶藥的利弊● 抗腦血管痙攣 ? Nimodipe ? Fasudil,神經(jīng)保護劑,1. 鈣離子拮抗劑 （Nimodipine與西比靈）,鈣離子拮抗劑分類(WHO,1985),慢鈣通道選擇型非慢鈣通道選擇型I II III IV V V

26、I 抑制動脈平滑肌電壓操縱鈣通道++++++抑制動脈平滑肌受體操縱鈣通道++++++抑制心肌慢鈣通道+++———起搏細(xì)胞鈣依賴電活動+++0++抑制心肌收縮力++——00低血壓+++—00,鈣離子拮抗劑分類(WHO,1985),慢鈣通道選擇型非慢鈣通道選擇型 I II III

27、 IV V VI抑制鈣超載細(xì)胞保護作用腦細(xì)胞000+00心肌++++++血管壁++++++腎臟+++000抑制紅細(xì)胞硬變++0+00抑制血管平滑肌內(nèi)肌源性活動+++—00,神經(jīng)保護劑,Nimodipine 的藥理作用 ● 增加正常和腦缺血動物 rCBF，無盜血現(xiàn)

28、象，一般伴有不同程度的血壓下降。● 對全腦和局灶性腦缺血后神經(jīng)元有防治凋亡的保護作用。,神經(jīng)保護劑,Nimodipine 的臨床研究 ● 3719例腦梗塞，發(fā)病后12h內(nèi)口服Nimodipine 120mg/d，1個月和3個月時死亡率比安慰劑組高，1年后療效與安慰劑組相同?！?美國和歐洲2個多中心研究，Nimodipine 靜滴 2mg/h，發(fā)現(xiàn)試驗中直接與血壓下降有關(guān)的死亡率增加，中途終止試驗。,神經(jīng)保護劑,西比靈的藥理作用特

29、點? 具有血液動力學(xué)方面的安全性，既無心 臟抑制作用，也無血管擴張作用。? 能夠有效防止腦血管收縮。? 僅能防止病理性鈣超載，對生理性鈣運 轉(zhuǎn)無影響。? 能透過血腦屏障，直接作用于腦細(xì)胞。? 增加神經(jīng)元對缺血的耐受性。? 缺血前后給藥均有效。? 起效迅速，作用持久。,神經(jīng)保護劑,2. Glu受體拮抗劑 ● 缺血——Glu過度釋放——NMDA受體（GV150526）——鈣超載——細(xì)胞凋亡

30、● 缺血——Glu過度釋放——AMPA受體——缺血組織中鈉及細(xì)胞內(nèi)鈣蓄積● 鈉通道阻滯劑（羅比唑）——抑制突觸前Glu釋放,神經(jīng)保護劑,3. 抗氧化劑、自由基清除劑● 21-氨基類固醇替拉扎特 ?● 依布硒啉4. GABA激動劑● 氯甲噻唑,神經(jīng)保護劑,5. 細(xì)胞間粘附分子抗體● Enlimomab6. 生長因子● 堿性成纖維生長因子（bFGF）● 胰島素樣生長因子● 腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子●

31、成骨蛋白 I,神經(jīng)保護劑,7. NO合成酶抑制劑● 選擇性抑制神經(jīng)元型NO合成酶（nNOS）和 誘導(dǎo)型NO合成酶（iNOS），而不抑制內(nèi)皮細(xì)胞型NO合成酶● ARL17477● 7-硝基吲哚,神經(jīng)保護劑,8. 低溫療法● 低溫的腦保護作用● 藥物低溫?zé)o腦保護作用● 全身低溫與局灶低溫,神經(jīng)保護劑,9. 糖皮質(zhì)激素（GC）● 卒中后GC增高● 腦缺血后，GC對新生動物有神經(jīng)保護作用，對成年動物則將增加神經(jīng)元

32、對缺血性損傷的易感性● GC不能促進心跳驟停所致的缺血后神經(jīng)功能恢復(fù),● 糖皮質(zhì)激素（GC）的作用機制? GC增強谷氨酸的神經(jīng)興奮毒性? GC破壞能量產(chǎn)生、增加能量消耗、抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運而加重缺血性損傷? GC促進神經(jīng)元的鈣超載? GC減輕腦水腫? GC不影響腦血流量? GC抑制腦缺血后的炎癥反應(yīng)? GC過低或過高都有誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用? GC對缺血再灌注后NOS沒有影響,神經(jīng)保護

33、劑,9. 鎂鹽● 正常血鎂濃度0.7 ～1.05mmol/L● 阻滯興奮性氨基酸介導(dǎo)的鈣離子內(nèi)流● 抗腦血管痙攣、舒張腦循環(huán)，增加腦血流● 抗氧化作用● 抑制去極化● 體外試驗顯示有神經(jīng)保護作用● 動物體內(nèi)試驗也顯示有神經(jīng)保護作用● 臨床研究顯示有神經(jīng)保護趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異● 一項大規(guī)模、多中心國際性的MgSO4治療腦梗塞的臨床試驗正在進行之中,顱內(nèi)高壓與脫水劑,● 不必進行常規(guī)的顱內(nèi)壓監(jiān)測●

34、 抬高頭部及上身● 輕度過度換氣● 脫水劑的應(yīng)用指針● 小劑量125ml與全量250ml甘露醇的應(yīng)用● 甘露醇脫水療效的有限性● 不同脫水劑（甘油、速尿、白蛋白）的互補作用,腦卒中急性期血糖的調(diào)控,● 腦卒中急性期高血糖產(chǎn)生的原因● 腦卒中急性期高血糖的處理? 使用胰島素? 胰島素的神經(jīng)保護作用? 糖尿病患者血糖6.7～10 mmol/L? 24～48h不輸葡萄糖液● 腦卒中急性期低血糖產(chǎn)

35、生的原因及處理,血壓的調(diào)控,● 卒中后的血壓變化與腦灌注● 腦卒中急性期死亡率與血壓呈“U” 相關(guān)，血壓在140～180mmHg死亡率最低● 美國卒中治療指南認(rèn)為：僅在間隔5~10分鐘連續(xù)2~3次都測得收縮壓高于220mmHg或平均于130mmHg才考慮使用溫和的降壓藥,下調(diào)腦區(qū)的激活,● 急性卒中患者在梗塞區(qū)腦血流量下降的同時，對側(cè)相應(yīng)區(qū)域的腦血流量也不同程度降低● 下調(diào)腦區(qū)的機制是左右功能聯(lián)絡(luò)的減少● 下調(diào)腦區(qū)的