白內(nèi)障眼內(nèi)炎

1、白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的防治,楊磊蘭州華廈眼科醫(yī)院,術(shù)源性眼內(nèi)炎病例,簡(jiǎn)要病史：患者女性，69歲，左眼白內(nèi)障術(shù)后31天。主訴：左眼疼痛、視物不清28天；28天前曾于外院進(jìn)行抗炎治療（地塞米松10mg 3天，余不詳），無(wú)效；眼部情況：左眼UCVA=指數(shù)/眼前10cm(矯正無(wú)助），IOP=8.2mmHg（左眼IOP=15.6mmHg）；輔助檢查：白細(xì)胞4.9×10^9/L,,,,,側(cè)切口玻璃體嵌頓，水密不良,,,角膜水腫

2、,治療：局麻下行左眼前房沖洗、玻璃體切除、氣液交換、硅油填充術(shù)術(shù)中見(jiàn)眼底：視乳頭色略淡，界欠清，下方后極部至周邊部網(wǎng)膜色偏灰白，質(zhì)脆，見(jiàn)大量點(diǎn)狀壞死灶，黃斑結(jié)構(gòu)紊亂，網(wǎng)膜平伏，未見(jiàn)明顯出血。,,,術(shù)后情況出院時(shí)術(shù)眼UCVA=0.02，BCVA=0.5-1；眼內(nèi)液培養(yǎng)：表皮葡萄球菌。,術(shù)后第1天,術(shù)后第3天,由此案例，我們的體會(huì)... ...,眼內(nèi)炎的分類(lèi),感染性：病原微生物侵入眼內(nèi)導(dǎo)致的炎癥，炎癥累及房水、虹膜、晶狀體、玻璃體、

3、視網(wǎng) 膜、葡萄膜。當(dāng)炎癥累及鞏膜或眼外的眶周組織，稱為全眼球炎。眼內(nèi)炎 非感染性：包括晶狀體皮質(zhì)過(guò)敏、眼內(nèi)非金屬異物及眼內(nèi)變態(tài)反應(yīng)性炎癥。 內(nèi)源性：常見(jiàn)于全身感染疾病，如肝膿腫、肺膿腫、消化道或泌尿系統(tǒng)感染播散感染性眼內(nèi)炎 外源性：常見(jiàn)于眼球穿通傷、球內(nèi)異物傷或內(nèi)眼手術(shù),,,術(shù)源性眼內(nèi)炎的特點(diǎn),手術(shù)源性眼內(nèi)炎的

4、危險(xiǎn)因素：易感因素：對(duì)玻璃體內(nèi)培養(yǎng)物的病原體引起眼內(nèi)炎的菌群DNA序列研究提示，手術(shù)后眼內(nèi)炎常來(lái)源于眼附屬器的感染，如結(jié)膜炎、瞼緣炎、淚囊炎、倒睫等，糖尿病、腎功能、免疫功能障礙者等術(shù)中危險(xiǎn)因素：手術(shù)間和器械污染、消毒不充分、無(wú)菌操作不規(guī)范，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)術(shù)后危險(xiǎn)因素：傷口閉合不良，特別是合并虹膜或玻璃體嵌頓是造成眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素，不良衛(wèi)生習(xí)慣,眼附屬器的感染,眼附屬器的感染,眼附屬器的感染,眼附屬器的感染,玻璃體嵌頓導(dǎo)致傷口閉合不

5、全,,后囊破裂，玻璃體脫出,同軸灌注玻切，容易擾動(dòng)后節(jié)，波及黃斑,雙手非同軸灌注玻切，對(duì)后節(jié)擾動(dòng)小，前房穩(wěn)定性好,致病菌約2/3正常人結(jié)膜囊中有正常菌群存在,細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為＞53%眼內(nèi)炎患者眼內(nèi)容物培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后感染性眼內(nèi)炎,大多數(shù)都是由細(xì)菌引起,真菌只占約3%感染性眼內(nèi)炎的病原體80%來(lái)自患者結(jié)膜囊內(nèi)的細(xì)菌菌群最常見(jiàn)的細(xì)菌是凝固酶陰性表皮葡萄球菌(約占70%),其次為金黃色葡萄球菌(10%),鏈球菌屬(10%),其它Ｇ+

6、菌(5%),以及Ｇ-的棒狀桿菌(沙雷氏菌屬,變形桿菌屬及假單孢菌屬)等。,臨床表現(xiàn)癥狀：眼痛、視力下降體征：結(jié)膜：充血、水腫 角膜：皺褶、水腫 前房：可見(jiàn)前房閃輝和浮游細(xì)胞、前房滲出 玻璃體：灰白色膿性混濁、棉絮狀混濁 視網(wǎng)膜：細(xì)菌毒性反應(yīng):網(wǎng)膜面白色結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)斑，視網(wǎng)膜血管收縮,閉塞、白鞘,按進(jìn)展速度分類(lèi)急性型：通常在術(shù)后1～4天突然發(fā)病,其最常見(jiàn)致

7、病菌為鏈球菌、金黃色葡萄球菌以及革蘭氏陰性菌延遲型：一般在術(shù)后5～7天后發(fā)作,其最常見(jiàn)致病菌為凝固酶陰性球菌(以表皮葡萄球菌為主),真菌感染極少見(jiàn)慢性型：術(shù)后1個(gè)月后才發(fā)作,丙酸痤瘡桿菌、表皮葡萄球菌、真菌是最常見(jiàn)的致病菌,輔助檢查血液檢查： 白細(xì)胞12×10^9提示毒性強(qiáng)的細(xì)菌感染B型超聲檢查：,玻璃體混濁較致密、均勻,玻璃體混濁不均勻，形成膿腫，合并脈絡(luò)膜水腫,治療原則一旦發(fā)現(xiàn)前房積膿等眼內(nèi)炎跡象,應(yīng)該立即作如下

8、處理:24ｈ內(nèi)行玻璃體腔取材注藥術(shù),將玻璃體腔液涂片找菌絲、細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)當(dāng)玻璃體穿刺取材及注射抗生素后24～48ｈ證實(shí)有致病菌或玻璃體混濁無(wú)改善(視力<0.05)時(shí),應(yīng)考慮手術(shù)處理出現(xiàn)以下情況時(shí),應(yīng)盡早進(jìn)行玻璃體切除術(shù): (1)嚴(yán)重的視力減退(低于手動(dòng))和病情迅速惡化者;(2)藥物治療病情無(wú)改善、反復(fù)發(fā)作或惡化時(shí);(3)懷疑為真菌感染及玻璃體已受累者;(4)玻璃體明顯混濁或呈化膿性改變不能看到眼底時(shí);

9、(5)Ｂ超檢查提示玻璃體明顯受累者;(6)由毒性大的致病菌,如綠膿桿菌、鏈球菌等引起的急性眼內(nèi)炎。,抗菌素治療玻璃體腔注射是感染性眼內(nèi)炎時(shí)使用抗生素最有效的途徑 一線用藥：萬(wàn)古霉素(1.0mg)+阿米卡星(0.4mg)/頭孢他定(2.25mg)，兩性霉素B 5-10ug2. 全身用藥：輔助治療 一般首選萬(wàn)古霉素+頭孢他定，氧氟沙星+亞氨培南，氟康唑、兩性霉素B3. 抗生素點(diǎn)眼和結(jié)膜下注射　抗生素點(diǎn)眼和結(jié)膜下注射僅能夠