hiv、hbv、梅毒職業(yè)暴露防控制措施

1、血源性疾病職業(yè)暴露及其防護,嘉陵區(qū)婦幼保健院 劉欣,HIV、HBV、梅毒,傳播途徑：已證實的有三種,HIV、梅毒,0.33%幾率的遭遇,2006年一個周五下午，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院輸血研究所衛(wèi)生部艾滋病確診實驗室剛上班，一個20多歲的女孩來到實驗室，女孩的面容憔悴，滿臉惶恐，她怯生生地告訴實驗室工作人員：自己是四川某縣的一名護士，在醫(yī)院注射室工作。今年7月，她給一個患者打針，剛

2、把針頭拔出來，一個朋友和她開玩笑，在身后猛一拍她的肩膀，她大驚之下，拿針的手一哆嗦，剛拔出來的針頭順勢就扎進了自己手上的肌肉里。后來，她才從醫(yī)生那里知道，那個病人是艾滋病感染者。得知這個消息，她欲哭無淚。作為護士，她清楚地知道：是否感染HIV只有在三個月后才能檢查出來。接下來的日子，她每天都在忐忑不安中度過，每天她都祈禱，希望不要被HIV“選中”。 半個小時后，檢測結(jié)果出來了：陽性。 “這個女娃娃太不幸了，針刺感染艾滋病

3、病毒的幾率為0.33% ，怎么就被她碰到了？”實驗室主任汪學(xué)純也是一聲惋惜的感嘆。據(jù)說現(xiàn)在，她消失在了人群中，渴望象正常人一樣生活……,Lynda Anold 1992年5月以外科護理學(xué)士畢業(yè)，當(dāng)年9月的一天，在為急診病人用套管針進行靜脈輸液時，拔出針芯時意外刺傷了手指，93年4月確診感染了HIV，她當(dāng)年只有23歲。由她倡導(dǎo)的在全美國掀起了自覺使用安全銳器的運動已經(jīng)有十年。,,最為常見的還是在工作中發(fā)生意外事故造成血源性疾病

4、的感染全球警告 所有血液和某些體液均可傳播人類免疫缺陷病毒、肝炎和其它血源性病原體,警鐘!!!,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)危害風(fēng)險因素銳 器 損 傷,針刺傷 健康的醫(yī)務(wù)人員患傳染病80—90%是由針刺傷所致，被刺傷的醫(yī)務(wù)人員中護士占80%。,針刺暴露,針刺暴露發(fā)生于： 注射抽血靜脈穿刺或拔除銳器處理廢棄物處理外科手術(shù)縫合配合手術(shù)時傳送器械,職業(yè)暴露感染經(jīng)血液傳播的疾病的特點,1、需要的血量非常少：

5、 如感染乙肝只需0.4毫微升（每毫升感染乙肝病毒(HBV)的血液中含有1億個乙肝病毒微粒。每毫升感染愛滋病病毒（HIV）)的血液中含有成千上萬的HIV病毒微粒。HBV在干燥環(huán)境中可存活一周，而HIV僅存活≦10分鐘。2、感染經(jīng)血液傳播的疾病的途徑： 皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸3、發(fā)生暴露后感染的幾率： HBV 6-30%， HCV3-10%，HIV0.2-0.5%4、國外研究證實： HBV感染率

6、高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍 醫(yī)務(wù)人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍,職業(yè)暴露的途徑,銳器傷： 注射器針頭、頭皮針、套管針、縫合針、 血糖針、手術(shù)刀……胃腸道外途徑（針刺、擦傷和割傷等途徑穿透皮膚或粘膜屏障）粘膜、破損皮膚暴露：通過眼、口、鼻及其他粘膜、破損的皮膚接觸血液或其他潛在傳染性物質(zhì)……,刺傷相關(guān)因素,刺傷深度 深度刺傷引起感染幾率大于淺度刺傷不同器械和被污染液體的量 中

7、空針頭沾染的血量大引起感染幾率大于縫針和刀(空心針比實心針大）接觸路徑 針刺感染大于粘膜接觸時間長短 被與病人剛接觸后的銳器刺傷引起的感染幾率大于放置數(shù)小時后銳器,健康狀態(tài) 醫(yī)務(wù)人員健康狀態(tài)決定接觸后造成感染的幾率接觸的頻率 接觸頻率高的人感染幾率大安全措施 采用安全措施和正確方式自我保護 接觸感染后的快速自我保護措施實施,醫(yī)務(wù)人員相關(guān)因素,醫(yī)務(wù)人員血源性傳染病職業(yè)暴露的定義,是指醫(yī)務(wù)

8、人員在從事診療、護理、醫(yī)療垃圾清運等工作過程中意外被血源性傳染病感染者或攜帶者的血液、體液污染了破損的皮膚或粘膜，或被含有血源性傳染病的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，還包括被這類病人抓傷、咬傷等，有可能被血源性傳染病感染的事件,2024/3/24,14,血源性傳染病職業(yè)暴露的高危人群？,外科、口腔科、婦產(chǎn)科醫(yī)生；護理HIV感染者和病人的工作人員；血庫、化驗室和血液透析室的工作人員尸檢人員。,2024/3/24,15,

9、HIV感染建立的過程,病毒經(jīng)粘膜或破損進入體內(nèi)感染粘膜或皮膚層樹突狀細胞病毒于24小時內(nèi)在樹突細胞繁殖病毒于5天內(nèi)出現(xiàn)在外周血液中每個細胞可產(chǎn)生5000個病毒顆粒，每人每天可生產(chǎn)1010病毒如無治療，外周血病毒載量持續(xù)升高，隨病程發(fā)展注：有效感染需要一定的病毒量：約100～150個病毒。,,,,,,給我們的思考? 職業(yè)暴露的風(fēng)險無處不在? 如何減少職業(yè)暴露？? 一旦出現(xiàn)，如何將危險減低？,？？？,普遍預(yù)防原

10、則 其理念就是將所有來源于人體血液或體液的物質(zhì)都視作已感染了HBV、HCV、HIV或其他血源性病原體而加以防護,標準預(yù)防 根據(jù)普遍預(yù)防原則，采取的一整套預(yù)防控制血源性病原體職業(yè)接觸的程序和措施針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射（WHO的定義：對接收者無害，使醫(yī)務(wù)人員避免意外事故，避免廢棄物危

11、害他人）。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標準預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。,,,指注射不傷及接受者和提供者，并且保障所產(chǎn)生的廢物不對社會造成危害，因此要確保提供安全注射所需要的條件，并堅持遵守安全操作規(guī)程,安全注射,安全注射的措施,◆改善病人和醫(yī)護人員的行為，降低過度注射，保障注射安全。 減少不必要的注射，使用一次性注射器或

12、經(jīng)充分消毒的設(shè)備進行注射，對所有的醫(yī)護人員進行安全注射培訓(xùn)，并建立監(jiān)督機制。 ◆提供安全注射裝置和容器。 禁止未經(jīng)充分消毒滅菌的注射器與針具的重復(fù)使用，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作場所持續(xù)、充分地提供注射設(shè)備和傳染控制裝置，包括安全盒。 ◆銳器廢物管理。 選擇并實施適宜的廢物處理系統(tǒng)，制定廢物管理制度，對廢物處理人員進行培訓(xùn)，建立廢物處理監(jiān)督制度。,正確使用防護用品,,,防止液體噴濺眼結(jié)膜,,,,

13、——防護面罩,一次性面罩,PPE,,眼罩、面罩護目鏡，安全的玻璃來防護眼睛面罩需要保護整個面部皮膚,個人防護用具,防護帽防護服N-95 Respirator Mask手套護目鏡鞋套,,,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何自我保護？,－－標準預(yù)防－－安全操作,,,如何進行安全操作？☆有可能接觸病人的血液、體液、分泌物（包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、腦脊液、陰道分泌物等）排泄物的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢脫手套后立即洗

14、手，必要時進行手消毒；如手部皮膚有破損，在進行上述操作時，必須戴雙層手套。☆在診療和護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺時，應(yīng)當(dāng)戴手套、口罩（具有防滲透性能）、防護眼鏡或防護面罩，必要時穿具有防滲透性能的隔離衣或圍裙☆在進行侵入性操作時，一定要保持足夠的光線，盡量減少創(chuàng)口出血,預(yù)防銳器傷的原則,丟棄的損傷性廢物無論使用與否均按損傷性廢棄物處理；禁止手持針、刀片等銳利器具隨意走動；禁止將縫合針、刀片、針頭等銳利器具徒手傳遞；

15、禁止將針頭等銳利器具回套蓋帽；使用者必須將用后的縫合針、刀片、針頭等銳利器具直接投入專用銳器盒中。,預(yù)防銳器傷害,降低手術(shù)暴露風(fēng)險的措施,對外科手術(shù)風(fēng)險的辨識外科和所有涉及外科操作的內(nèi)科、接生和牙科，包括常規(guī)醫(yī)療操作，也適用于產(chǎn)科、婦科和應(yīng)急救援。手術(shù)室或接生過程中皮膚傷害是由銳利的縫合針所引起，皮膚傷害的風(fēng)險與外科手術(shù)的類型及其持續(xù)時間及在縫合時用手指而不是用工具來握住組織有關(guān)系。手套穿孔常被忽視，由于水化作用，手術(shù)延長時橡膠手

16、套也會穿孔滲水。盡管雙層手套不能“防止”銳器傷害，但是可將里層手套被穿透的風(fēng)險減少6倍，由于雙層手套的分流作用還可減少血液滲透量醫(yī)護人員的皮膚表面不完整，直接接觸血液就有血源性病原體傳播的風(fēng)險。外科手術(shù)人員可能會因為頻繁擦洗而患皮炎或在其他活動中切割和磨損，導(dǎo)致皮膚不完整。,降低手術(shù)暴露風(fēng)險的措施,降低皮膚暴露風(fēng)險的措施（1）除非是手術(shù)安全和手術(shù)成功所必需，否則任何時候在開放傷口/體腔進行操作者不要超過1名；（2）采用“免用手”技

17、術(shù)，避免手術(shù)中經(jīng)手手傳遞銳器；（3）保證銳器或針具在傳遞過程中能經(jīng)過一個“過渡區(qū)域”安全傳遞；將銳器放置到過渡區(qū)域時要通知。過渡區(qū)域可以是一個盤子、腰盤或手術(shù)區(qū)的指定區(qū)域；（4）確保解剖刀和銳利針具不被遺落在手術(shù)區(qū)域，但負責(zé)擦洗的護士應(yīng)迅速將手術(shù)人員及其助理堆放在“過渡區(qū)域”的物品清走；（5）在縫合時盡可能使用工具而不是手指來牽引或握持組織；（6）使用器械處理針具和轉(zhuǎn)移手術(shù)刀；（7）要求非利手或助手遠離針具和銳器；（8）在縫

18、合前時移走銳器；縫合時使用工具而不用手指來打結(jié),降低手術(shù)風(fēng)險的措施,降低血液與皮膚直接接觸風(fēng)險的措施（1）如果懷疑或確認手套被刺破，如可能則擦洗，一旦安全容許應(yīng)盡快更換手套；（2）外科手術(shù)延長時，即使沒有懷疑或確認手套被刺穿，手術(shù)人員及其助理也應(yīng)定期更換手套；（3）應(yīng)保護身體、眼睛和面部，免受職業(yè)接觸的風(fēng)險；（4）預(yù)測手術(shù)中會大出血，應(yīng)選用袖口與袖子防水、內(nèi)襯塑料圍裙的手術(shù)衣；（5）預(yù)測腿或腳有可能被污染，應(yīng)用防滲透的手術(shù)衣或

19、圍裙將腿覆蓋，穿防滲透鞋，盡量選用高腰套靴，在手術(shù)單上提供“收集袋”，以降低腿和腳被污染的風(fēng)險；（6）配戴頭盔和外科面罩。（7）手術(shù)結(jié)束后，在病人離開手術(shù)室之前，應(yīng)徹底清潔病人皮膚上的血跡；（8）離開污染區(qū)時，脫下所有的防護用品,降低手術(shù)風(fēng)險的措施,減少眼睛和其他面部接觸的措施1 使用護目鏡保護眼睛粘膜免受污染。護目鏡可以防止濺灑傷害（包括側(cè)面濺灑）而不造成視力損失和不適。如果手術(shù)過程中存在血液濺灑的風(fēng)險，包括氣溶膠或其他潛在的

20、傳染性物質(zhì)時，應(yīng)當(dāng)考慮使用面罩。也可選用同時保護眼睛和面部的個人防護用品。2 應(yīng)當(dāng)準備洗眼器，以備發(fā)生事故時使用，在洗眼之前應(yīng)取下隱形眼鏡。,2024/3/24,36,職業(yè)暴露后應(yīng)遵循的處理原則,及時處理原則； 及時報告原則； 保密原則； 知情同意原則,2024/3/24,37,及時報告的目的,? 發(fā)現(xiàn)處理中的疏漏之處，使處理盡量 完善妥當(dāng)。 ? 以便專家進行風(fēng)險評估和確定是否采 取預(yù)防性服藥。,職

21、業(yè)暴露后怎么辦？,步驟1：局部處理步驟2：報告與記錄步驟3：暴露的評估步驟4：暴露源的評估步驟5：暴露后預(yù)防步驟6：隨訪,,步驟1：局部處理（一）局部處理措施1、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水和流動水進行沖洗。3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%的酒精或者0.5%碘伏進行消毒，必要時包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生

22、理鹽水沖洗干凈。,步驟2：報告與記錄,事故發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過； ? 暴露方式和暴露的具體部位及損傷程度； ? 暴露源種類（培養(yǎng)液、血液或其他體液）和含 有HIV的情況； ? 處理方法及處理經(jīng)過記錄暴露源的情況：污染物是否含有HIV，HBV或HCV如來源于HIV病人：分期，CD4，病毒載量，抗病毒情況，耐藥等信息,步驟2：報告與記錄（續(xù)）,記錄暴露者的情況： HBV接種及抗體反應(yīng) 以前的HIV抗體檢測情況

23、 相關(guān)病史及用藥情況 妊娠或哺乳報告：向院感辦及時報告，并注意保密及時填報“針頭刺傷與銳器損傷統(tǒng)一報表” 或“血液/體液暴露接觸統(tǒng)一報表”院感辦填寫的“暴露后跟蹤記錄”,步驟3：暴露的評估,暴露類型皮膚損傷粘膜暴露皮膚連續(xù)性破壞損傷致血液暴露污染物的類型與數(shù)量有潛在感染性的體液：腦脊液，滑膜液，胸水，腹水，心包液，羊水，膿液,步驟4：暴露源的評估,2024/3/24,44,一級暴露,1、暴露源：體液、血液或者含有

24、體 液、血液的醫(yī)療器械、物品； 2、暴露類型：暴露源沾染了有損傷 的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴 露時間較短。,2024/3/24,45,二級暴露,1、暴露源：體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品； 2、暴露類型： A、暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長； B、暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。,2024/3/24,46,三級暴露,1、

25、暴露源：體液、血液或者含有體 液、血液的醫(yī)療器械、物品； 2、暴露類型：暴露源刺傷或者割傷 皮膚，但損傷程度較重，為深部 傷口或者割傷物有明顯可見的血 液。,2024/3/24,47,暴露源類型,根據(jù)暴露源的病毒載量水平分為 1、輕度類型：經(jīng)檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計數(shù)正常者。2、重度類型：經(jīng)檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾

26、滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計數(shù)低者。3、暴露源不明型：不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽性者。,2024/3/24,48,暴露源類型,2024/3/24,49,確定暴露源級別,暴露物是否體液、含血體液、其他污染物或其沾染器械,是,否,其他污染物,血液或含血體液,不需PEP,暴露的類型,粘膜或可能有損傷的皮膚,只沾染完整的皮膚,刺、割傷皮膚,暴露量,不需PEP,危險度,量小，暴露時間短,量大，暴露時間長,低危，表皮擦傷、針刺等,高危

27、，傷口較深、儀器上可見血液等,1級暴露,2級暴露,2級暴露,3級暴露,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,步驟5：暴露后預(yù)防,血源性疾病職業(yè)暴露 的預(yù)防與處理,職業(yè)暴露后的藥物預(yù)防暴露源HBsAg陽性或未明時處理暴露源抗－HCV陽性暫不做特殊處理，可追蹤觀察暴露源梅毒抗體陽性時的處理暴露源HIV陽性或不明時,血源性疾病職業(yè)暴露 的預(yù)防與處理,暴露源

28、HBsAg陽性的藥物預(yù)防立即肌注HBIG（8-10U/Kg）暴露者HBsAb陰性半個月后接種乙肝疫苗，劑量30µg、20 µg 、20 µg 6個月內(nèi)完成（0－1－6）暴露者HBsAb陽性，不需注射HBIG。用藥時間：越早越好，24h內(nèi)最佳，最遲不超過7天,血源性疾病職業(yè)暴露 的預(yù)防與處理,暴露源梅毒抗體陽性的藥物預(yù)防青霉素預(yù)防，長效青霉素240萬U/次，每周1次，

29、共3次。 青霉素過敏者，選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物 ——阿奇霉素1000mg 1次。,發(fā)生職業(yè)暴露后處理流程圖,1、選擇是否服藥的標準（1）不使用預(yù)防性用藥： 發(fā)生一級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時。（2）使用基本用藥程序： 發(fā)生一級暴露且暴露源的病毒載量水平為重度；或者發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時。（3）使用強化用藥程序： 發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為重度； 發(fā)生三級暴露且暴露源

30、的病毒載量水平為輕度或者重度時。（4）暴露源的病毒載量水平不明時，可以使用基本用藥程序。,預(yù)防性用藥的推薦方案,2、預(yù)防用藥的時間應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開 始，最好在4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24 小時； 即使超過24小時，也應(yīng)當(dāng)實施預(yù)防性用藥。動物研究顯示24-36小時之后再進行預(yù)防性治療可能已無效，但是還不確定對人類無效。對于感染危險性很高的暴露者，即使間隔時間很長（比如1-2周），也應(yīng)考慮使用預(yù)防

31、性治療；因為即使不能防止感染，早期治療對HIV急性感染也有好處。由于服用4周AZT才有一定保護作用，如果無很大的副作用，預(yù)防性治療應(yīng)持續(xù)4周。,使用預(yù)防性治療，應(yīng)監(jiān)測藥物的毒副作用， 檢測內(nèi)容：包括全血檢測、腎功能和肝功 時間：0 2 4 w 檢測HIV抗體： 暴露后第4周、第8周、第12周及第24周,血源性疾病職業(yè)暴露 的預(yù)防與處理,被暴露者血清學(xué)追蹤檢測暴露源陽性項目暴

32、露后檢測時間抗HIV HbsAg 抗HCV 梅毒抗體當(dāng)天 當(dāng)天 當(dāng)天 當(dāng)天4W 3個月 3W 6W8W 6個月 3個月 10W12W 6個月6個月,醫(yī)務(wù)人員血源性病原體職業(yè)接觸登記表1,醫(yī)務(wù)人員血源性病原體職業(yè)接

33、觸登記表2,使用后的器械、物品怎么處理？,將輸液導(dǎo)管與無針系統(tǒng)連接,,醫(yī)務(wù)人員避免意外事故方法,整個過程中應(yīng)從容不迫,使用真空采血系統(tǒng),如患者抵抗或慌張，可尋求幫助,洗手、帶手套,在手術(shù)室中，使用消毒盤傳遞器械 - 不要直接傳遞,醫(yī)務(wù)人員避免意外事故方法,醫(yī)療廢物的管理,目的：為了避免廢棄物危害他少人，防止疾病傳播。要求：分類收集醫(yī)療廢物。醫(yī)院成立了管理小組，法人為第一責(zé)任人，辦公室設(shè)在總務(wù)科，院感染管理部門負責(zé)制定落實，日常監(jiān)督

34、技術(shù)指導(dǎo)及全員培訓(xùn),醫(yī)療廢物：是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物,醫(yī)療廢物管理制度,醫(yī)療廢物的管理,醫(yī)療廢物分5大類感染性廢物-黃色袋損傷性廢物-銳器盒病理性廢物藥物性廢物化學(xué)性廢物,感染性廢物：特 征—攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險的醫(yī)療廢物常見組分或者廢物名稱：1、被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其

35、他各種敷料，一次性使用衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械，廢棄的被服其他被病人血液、體液、排泄物污染的物2、醫(yī)療機構(gòu)收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾。3、病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液。4、各種廢棄的醫(yī)學(xué)標本。5、廢棄的血液、血清。6、使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械視為感染性廢物,損傷性廢物：特 征—能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫(yī)用銳器。常見組分或者廢物名稱：1、醫(yī)用針

36、頭、縫合針。2、各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等。3、載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。,黑色袋：生活垃圾,2024/3/24,68,盛裝容器與標識,暴露后藥物預(yù)防效果如何？,雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是100%有效。有資料報道，服用藥物后可以減少81%的危險。目前國外已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。AZT作為母嬰傳播阻斷67%,,預(yù)防是最節(jié)省成本的投資 !,