溫病常用診法

1、溫病學(xué)多媒體教學(xué)課件— —溫病常用診法,,,南京中醫(yī)藥大學(xué)溫病學(xué)教研室2008.9,溫病的診斷方法，不外望、聞、問、切四診。根據(jù)溫病的臨床特點(diǎn)，溫病中的常用診法主要是辮舌驗(yàn)齒、辨斑疹白pei以及辨神色、辨常見脈象、辨常見癥狀等。正確運(yùn)用這些方法，能為溫病衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證以及四時(shí)溫病診斷的確立，提供客觀的依據(jù)。例如察舌苔與舌質(zhì)的變化，能了解衛(wèi)氣分與營血分的痛變；又如根據(jù)頭面腫脹，或肌膚丹痧等特殊征象的辨別，能確立大頭瘟或爛喉痧

2、的診斷。鑒于治療的正確與否，往往取決于診斷是否正確，辯證是否準(zhǔn)確，因此掌握溫病的常用診斷方法，具有極為重要的意義。,一、辨舌,辨舌是通過觀察舌象的變化，來判斷病證的性質(zhì)。這是診斷溫病的一種非常重要的方法，歷來為溫病學(xué)家所重視。舌與心、肝、腎、脾、膀胱、三焦等有許多經(jīng)絡(luò)相通，使舌與全身各臟腑密切聯(lián)系起來，猶如內(nèi)臟的一面鏡子。同時(shí)，人體氣血津液的盈虧情況也可以從舌象上反映出來，所以舌的狀態(tài)對(duì)于溫病的診斷有重要的作用。特別是溫病的病理變化既迅

3、速又明顯，而溫病過程中的臟腑虛實(shí)、氣血盛衰、津液盈虧、邪正消長、病情輕重、病位淺深、預(yù)后好壞等情況，往往都能在舌象上反映出來。正如吳坤安所說：“病之經(jīng)絡(luò)、臟腑、營衛(wèi)氣血、表里陰陽 ，必形于舌?！庇捎跍夭〉陌l(fā)展變化較快，而舌象對(duì)病情的反應(yīng)較敏感，能較及時(shí)地反映病情，所以舌診對(duì)溫病的診斷尤為重要，有“雜病重脈，溫病重舌”之說。當(dāng)然，這只是相對(duì)而言的，在溫病過程中，有時(shí)脈象的變化也有特殊重要的診斷價(jià)值，所以還應(yīng)舌脈互參。,（二）辨舌苔,主要觀

4、察舌苔的色澤、潤燥、厚薄等。溫病舌苔的變化，主要反映衛(wèi)分和氣分的病變。1、白苔　　白苔有厚、薄之分。薄者主表，候衛(wèi)分之邪，一般見于溫病初起，病變尚輕淺。厚者主里，候氣分之邪，多因于濕熱為患。,(1)苔薄白欠潤，舌邊尖略紅,為外感溫邪初襲人體，客于衛(wèi)分的征象。多見于風(fēng)溫病初起?！　★L(fēng)寒表證也可見薄白苔，但質(zhì)地潤澤、舌色正常，且惡寒較甚而無汗，與風(fēng)熱表證不同。,(2)苔薄白而干，舌邊尖紅：,比苔薄白欠潤者更為干燥，而舌邊尖呈紅色。系表

5、邪未解，肺津已傷。為溫病表邪未解、肺津已傷的征象?！　《嘁娪谒伢w津液虧損而外感風(fēng)熱者，或感受風(fēng)熱病邪較重而津液耗傷者；或見于燥熱病邪侵襲肺衛(wèi)者。,(3)苔白厚而粘膩,多伴見口吐濁厚涎沫，其苔白厚布滿全舌，垢膩潤澤，其上多有粘涎附著?！　闈駸嵯嗖跉夥帧嵝吧戏旱恼飨?，多見于濕溫病濕重于熱階段，濕阻氣分而濕濁偏盛的病證。,(4)苔白厚而干燥：,為脾濕未化而胃津已傷的征象。亦主胃燥氣傷、氣不化液之證，即胃津不足不能上承，而肺氣又受傷，

6、氣不能化液，故舌苔白厚而干。,(5)苔白膩而舌質(zhì)紅絳：,一般屬氣分病變，為濕遏熱伏之征象，是由濕熱病邪在氣分，濕邪阻遏而致熱邪內(nèi)伏不能外達(dá)所致。此外，熱邪已入營分而又兼有濕邪未化者也可見到此種舌象，同時(shí)在臨床上會(huì)有營分證的其他表現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合全身表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。,(6)白苔滑膩厚如積粉而舌質(zhì)紫絳：,為濕熱穢濁郁閉膜原的特有舌象，其病變一般雖仍在氣分，但傳變甚快而病多兇險(xiǎn)，多見于濕熱性質(zhì)的溫疫病。其舌上苔如白粉堆積，滿布無隙，滑潤粘膩，刮之不盡

7、，舌質(zhì)則呈紫絳色。,(7)白苔如堿狀：　　 為溫病兼胃中宿滯挾穢濁郁伏之征象。其舌上苔垢白厚粗濁而板滯，狀如石堿，多見于濕熱性溫病。,(8)白砂苔：　　又名水晶苔，其舌苔白而干硬如砂皮，捫之糙澀。系邪熱迅速化燥入胃，苔未及轉(zhuǎn)黃而津液被灼的征象。,(9)白霉苔：,表現(xiàn)為滿舌生白衣，或蔓延到頰顎等處，有如霉?fàn)?，或生糜點(diǎn)，或如飯粒樣附著，或如豆腐渣樣，刮之易去。　　為穢濁之氣內(nèi)郁而胃氣衰敗之征象，預(yù)后多屬不良。常見于溫病患者久治

8、不愈，胃氣大傷，或?yàn)E用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素者。但在小兒見有類似上述表現(xiàn)，而非出現(xiàn)在溫病中，多屬鵝口瘡，不與白霉苔同例。,白苔主表、主濕：白而薄者主表，白而厚者主濕；白而潤者主津未傷，白而燥者主津已傷；白而厚濁粘膩者主濕痰穢濁，白而干硬粗糙者主里熱實(shí)結(jié)。　　在溫病過程中見白苔者，一般病情多較輕，預(yù)后也較好。但白苔中的白砂苔、白霉苔卻為危重證的表現(xiàn)。此外，還要結(jié)合舌質(zhì)狀況，如苔白如積粉又見紫絳舌質(zhì)者，主瘟疫兇險(xiǎn)之證。對(duì)這些特殊的白苔表現(xiàn)，

9、在診斷病情和判斷預(yù)后時(shí)應(yīng)予注意。,2、黃苔：,溫病中的黃苔多數(shù)是隨著病情的發(fā)展，從白苔轉(zhuǎn)化而來，一般是邪熱進(jìn)入氣分、里熱已盛的重要標(biāo)志。　　在臨床上，黃苔也有厚、薄、潤、燥之分，同時(shí)還應(yīng)觀察是否兼有白苔，并與舌質(zhì)情況相結(jié)合?！　∫话銇碚f，苔黃而薄者病勢較輕淺，苔黃而厚者則病勢較深重；苔黃而潤澤者津傷不甚，若膩者，多提示濕熱內(nèi)蘊(yùn)，苔黃而干燥者則多為津液已傷。,(1)薄黃苔：,苔薄黃而不燥者，為邪熱初入氣分，里熱不盛而津傷不著；如苔薄黃

10、而干燥，為氣分熱盛，津液已傷。,(2)黃白相兼苔：,指黃苔微帶白色或有部分白苔未轉(zhuǎn)黃色。　　其中有邪熱已入氣分，但表邪尚未盡解所致，其苔一般較薄而干燥；也有黃白相兼而較厚膩之苔，其白色為濕甚之象，黃白相兼是濕熱開始化熱所致，屬邪在氣分而非表邪未除的表現(xiàn)。,(3)苔老黃燥裂：,指苔色深黃，焦燥起芒刺，苔有裂紋?！　《酁殛柮鞲瓕?shí)證之征象，并可伴有腹部脹滿疼痛，大便不通或熱結(jié)旁流等癥狀。,(4)黃膩苔或黃濁苔：,主濕熱內(nèi)蘊(yùn)。濕熱或暑濕病邪

11、流連氣分多見此種舌苔。,黃苔的診斷意義總的來說，黃苔主里、實(shí)、熱證，為邪在氣分的主要舌苔表現(xiàn)。如薄者邪勢尚輕淺；厚者則邪勢較為深重；潤者津傷不甚，濁膩者則主濕；干燥者為津已傷，厚實(shí)者主里有燥實(shí)?！　×硗?，也要注意如素體內(nèi)熱較重者，特別是濕熱素盛者，平時(shí)就有黃苔或黃膩苔的表現(xiàn)，應(yīng)注意辨別。,3、灰苔：,溫病過程中的灰苔應(yīng)辨別其潤燥的不同，二者所主病證各異。如屬灰而燥者，多從黃燥苔轉(zhuǎn)化而來，主實(shí)熱之證，屬熱盛陰傷；其灰而潤滑者，多從白膩苔

12、或黃膩苔轉(zhuǎn)化而來，主痰濕或陽虛之證。溫病過程中常見的灰苔有以下幾種：,(1)灰燥苔：　　多伴有舌苔焦燥起刺，為陽明腑實(shí)而陰液大傷之征象。,(2)灰膩苔：　　系溫病兼夾痰濕內(nèi)阻的征象，多伴有胸痞脘悶、渴喜熱飲，或口吐痰濁涎沫等癥狀。,(3)灰滑苔：　　為溫病后期陽虛有寒之征象，多伴有舌質(zhì)淡、肢冷、脈細(xì)或吐瀉等癥。濕溫病因濕勝熱微，衍為寒濕者亦可見此種舌苔。 灰苔所反映的病理變化，有

13、寒、熱、虛、實(shí)及痰濕等區(qū)別，臨床須根據(jù)苔的潤燥及全身證候加以辨別。,4、黑苔：,溫病過程中的黑苔，大多數(shù)由黃苔或灰苔發(fā)展而來，往往是病情危重的標(biāo)志，但根據(jù)其所表現(xiàn)的厚薄潤燥不同，所主病證也有虛實(shí)寒熱之分。其常見的黑苔有以下幾種：,(1)黑苔焦燥起刺質(zhì)地干澀蒼老：　　其苔黑而干，中心較厚，焦燥起刺，捫之糙澀無津　　為陽明腑實(shí)，腎陰耗竭之征象。此舌象多由黃燥苔或灰燥苔發(fā)展轉(zhuǎn)化而來，可見于熱結(jié)腸腑，下不及時(shí)，應(yīng)下失下而致陰液耗竭的危重病證。

14、,(2)黑苔干燥或焦枯：　　其苔黑干燥無津，但較薄而無芒刺，舌體色絳而枯萎不鮮。為溫病后期邪熱深入下焦而腎陰耗竭的征象。如見苔黑干燥而舌質(zhì)紅，兼有心中煩不得臥，為真陰欲竭而壯火復(fù)熾所致，即所謂“津枯火熾”。,(3)遍舌黑潤：　　其舌遍體黑潤而無明顯苔垢，為溫病兼夾痰濕征象。每見于胸膈素有伏痰而復(fù)感溫邪者，多伴有發(fā)熱、胸悶、渴喜熱飲等癥狀而無其他險(xiǎn)惡癥象。,(4)舌苔干黑、舌質(zhì)淡白無華：　　濕溫病濕隨熱化深入營血，灼傷陰絡(luò)，大量下血

15、，氣隨血脫時(shí)每見此種舌象。雖屬虛脫之證，但由于病變發(fā)展迅速，苔未及轉(zhuǎn)化而色仍黑，但又因氣隨血脫而舌質(zhì)變?yōu)榈谉o華。,(二)辨舌質(zhì),舌診除了辨舌苔外，還要辨舌質(zhì)。舌為心之苗，舌質(zhì)由血液榮養(yǎng)，所以舌質(zhì)與心和營血的關(guān)系非常密切，其變化也較容易反映心及營血的情況?！　≡跍夭∵^程中，當(dāng)邪熱深入營血、營陰受傷、耗血?jiǎng)友獣r(shí)，舌質(zhì)必然有相應(yīng)的變化。通過對(duì)舌體的色澤、形態(tài)等方面的觀察，可以辨別熱入營血的各種病候，特別能反映出邪熱的盛衰和臟腑、營血、津液

16、的盈虧。,1、紅舌：,多為邪漸入營分的標(biāo)志。此處所說的紅舌是指比正常人紅舌色稍深之舌，多為邪熱較甚，或漸入營分的標(biāo)志，也有因陰傷而致者。溫病邪在衛(wèi)分、氣分時(shí)，可見紅舌，但多局限于舌的邊尖，或罩在苔垢之下，而熱入營分后，則全舌發(fā)紅而每無苔垢，二者有所不同。溫病主要的紅舌有以下幾種：,(1)舌尖紅赤起刺：　　為心火上炎之征象。溫病中多見于邪熱初入營分而出現(xiàn)紅絳舌之早期。,(2)舌紅中有裂紋如人字形，或舌中生有紅點(diǎn)：　　為心營熱毒熾盛之征

17、象。,(3)舌質(zhì)光紅柔嫩，望之似乎潮潤，手捫之卻干燥無津：　　為陰液損傷之象，多由邪熱初退而津液未復(fù)而致，且多見于肺胃陰傷者。,(4)舌色淡紅而干，其色不榮：,此為紅舌中一種特殊的舌象，即比正常舌色更淡的一種舌色。多為心脾氣血不足，氣陰兩虛之征象。多見于溫病后期邪熱已退而氣血陰液虧虛的病證。,綜上所述，溫病過程中見紅舌的診斷意義有虛實(shí)之別：如紅色鮮明、質(zhì)糙生刺、生點(diǎn)或有裂紋，多為邪熱亢盛，或邪熱入于心營之象，其證屬實(shí)；如其色光紅柔嫩，

18、則為陰液虧虛之象，其證屬虛。如色淡紅而不榮，則標(biāo)志氣陰不足，實(shí)際上已不屬本節(jié)紅舌的范圍。,2、絳舌,絳指深紅色，多由紅舌發(fā)展而來，絳舌與紅舌所候病變基本相同，只是反映的病變更深重。臨床所見絳舌主要有如下幾種：,(1) 純絳鮮澤:　　為熱入心包。,(2) 絳而干燥:　　為火邪劫營，營陰受損。,(3) 絳而兼有黃白苔:　　為邪熱初傳入營而氣分之邪未盡之征象。,(4)絳舌上罩粘膩苔垢:　　為熱在營血而中挾痰濕穢濁之氣，每易蒙蔽心包而出

19、現(xiàn)神志異常的癥狀。,(5)絳舌光亮如鏡（鏡面舌）:　　舌質(zhì)光亮如鏡，舌面干燥無津，為胃陰衰亡的表現(xiàn)。,(6)舌絳不鮮，干枯而萎:　　為腎陰枯涸的征象，病情多危重?！　?總之，絳舌所反映的病候有虛實(shí)之分，純絳鮮澤及絳而干燥，均為心營熱盛。光亮如鏡或干枯不榮則為胃腎陰津枯竭。同是，還需察其有苔或無苔，兼有黃苔者為邪熱入營而氣分之邪未盡，上罩有粘膩苔垢者，則為熱在營血而兼痰濕穢濁之氣。,3、紫舌,舌紫較舌絳其色更深

20、且暗。紫舌一般由絳舌發(fā)展而來，所反映的病候更為深重，常為營血熱毒極甚的征象。此外，亦有其他因素而而使舌色變紫的。溫病常見的紫舌有以下幾種: (1)焦紫起刺(楊梅舌):舌體紫紅而有點(diǎn)狀顆粒突起于舌面，狀如楊梅，為血分熱毒極盛之征象。常為熱盛動(dòng)血或動(dòng)風(fēng)的先兆。 (2)紫晦而干(豬肝舌):其色如豬肝，為肝腎陰竭之危重證候的反映，示預(yù)后不良。,(3) 紫而瘀暗，捫之潮濕:為內(nèi)有瘀血的征象，臨床多有胸脅或腹部刺痛等癥狀，常見于

21、患溫病而兼挾宿傷瘀血的病人。,此外，舌色淡紫而青滑為陰寒之證，有惡寒、肢冷、脈微等一列虛寒征象，與溫病紫舌屬熱者截然不同。 總之，紫舌所反映的病候有虛實(shí)之別，焦紫起刺為熱毒極盛，紫而瘀暗為兼瘀血，屬實(shí)證。紫晦干枯為肝腎陰竭，屬虛證。至于紫而青滑多屬虛寒，溫病中較少見。,(三)辨形態(tài),觀察舌體形態(tài)的變化，在辨證中具有一定的參考價(jià)值。1、舌體強(qiáng)硬：為氣液不足，絡(luò)脈失養(yǎng)所致，有動(dòng)風(fēng)趨勢。2、舌體短縮：系內(nèi)風(fēng)擾動(dòng)，痰濁內(nèi)阻的征象

22、。3、舌卷囊縮：指舌體卷曲，兼陰囊陷縮，是病入厥陰的危險(xiǎn)征象。,4、舌體痿軟：指舌體痿弱乏力，不能伸縮或伸不過齒，為肝腎陰液將竭的征象。5、舌斜舌顫：為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之征象。,6、舌體脹大： 兼黃膩苔垢滿布者，系濕熱蘊(yùn)毒上泛于舌的征象。舌體腫大，其色紫晦者，為酒毒沖心的表現(xiàn)。,二、驗(yàn)齒,驗(yàn)齒亦屬溫病診斷方法之一。葉天士說:“再溫?zé)嶂。瓷嘀?，亦須?yàn)齒。齒為腎之余，齦為胃之絡(luò)，熱邪不燥胃津，必耗腎液。 ”由于溫?zé)岵∽钜?/p>

23、耗傷胃津，劫爍腎液，所以驗(yàn)齒對(duì)于判斷熱邪之輕重，津液之存亡，具有一定的參考價(jià)值。,(一)牙齒干燥 為津液耗損津不上布，牙齒失于濡潤所致。所反映的病理變化有輕重。 1、光燥如石：指齒面干燥，淳形體不枯，仍有光澤。為胃熱津傷，腎陰未竭，病情尚不甚重的征象。若見于溫病初起，而有惡寒無汗者，則為衛(wèi)陽受郁，津液不布所致。一經(jīng)發(fā)散，則表疏氣通，布津于上，齒燥即可轉(zhuǎn)潤。 2、燥如枯骨：指齒面干枯而無光澤。為腎陰枯涸，預(yù)后不良的