溫病學(xué)溫病學(xué)辨證理論

1、第四章 溫病的辨證理論,陜西中醫(yī)學(xué)院溫病學(xué)教研室,請單擊播放,按ESC鍵退出,概述,溫病辨證除了要有中醫(yī)學(xué)八綱、臟腑、氣血津液等辨證理論作指導(dǎo)外，還有獨特的辨證理論，即衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證，并以此構(gòu)成了溫病辨證理論體系的核心。,在溫邪侵襲人體后，會導(dǎo)致衛(wèi)氣營血及三焦所屬臟腑功能失調(diào)及實質(zhì)損傷，從而產(chǎn)生復(fù)雜多樣的臨床癥狀。以衛(wèi)氣營血辨證及三焦辨證理論為指導(dǎo)，對這些臨床表現(xiàn)進行分析，可以了解溫病各種癥狀產(chǎn)生的原因及相互之間的關(guān)系，

2、判斷出病變深淺部位及性質(zhì)，歸納證候類型，了解邪正消長，掌握病變的發(fā)生、發(fā)展、傳變規(guī)律等，從而為治療提供依據(jù)。,,溫病辨證理論在臨床上意義：　　作為分析溫病病機的理論基礎(chǔ)、作為辨別溫病各種證候類型的基本綱領(lǐng)、作為判斷溫病過程中病位病情的標準、作為確立溫病治則治法的依據(jù)。,第一節(jié) 衛(wèi)氣營血辨證,一、衛(wèi)氣營血理論形成的理論和實踐基礎(chǔ),淵源于《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》 形成于《溫熱論》,二、衛(wèi)氣營血的證候與病機,溫邪入侵人體,激發(fā)體內(nèi)防御機能

3、，出現(xiàn)一系列由邪正相爭所引起的反應(yīng),導(dǎo)致了衛(wèi)氣營血及有關(guān)臟器功能失調(diào)及實質(zhì)損害。,,溫病發(fā)展的主要階段：衛(wèi) 氣 營 血衛(wèi)分證 屬表 氣分證 氣分證較淺 營分證 屬里 營分證較深 血分證 血分證更深,,,,,,,1、衛(wèi)分證,（1）概念：　　衛(wèi)分證是溫邪初襲人體，引起以衛(wèi)氣功能失調(diào)為主要表現(xiàn)的一類證候，屬于外感病表證的范疇。,（

4、2）主要證候：　 發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，或有咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)等。 辨證要點：發(fā)熱與惡寒并見，口微渴。 病理特點:溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣。,（3）發(fā)展趨勢：　　衛(wèi)分證的進一步發(fā)展大致有以下兩種情況：　　一是溫邪犯于衛(wèi)分，病情較輕，正氣未衰，能夠驅(qū)邪外出，或加上及時恰當?shù)闹委?，溫邪從表而解，疾病得愈?！　《歉行拜^重，或治療不及時或不恰當，正氣不能祛邪外出，溫邪可從衛(wèi)入氣；如患者正氣極虛

5、，溫邪可由衛(wèi)分而直接傳入營分甚至血分，此時病情較為重險。,2、氣分證,（1）概念：　 氣分證是溫邪入里，引起人體氣的生理功能所產(chǎn)生的一類病變。,氣分證的形成途徑,一是在衛(wèi)分的溫邪傳入氣分；二是溫邪直接犯于氣分，例如暑熱病邪可以直犯陽明，濕熱病邪則直犯于脾胃等；三是氣分伏熱外發(fā)，如伏寒化溫病邪伏于氣分而內(nèi)發(fā)；四是由營分邪熱轉(zhuǎn)出氣分等。,（2）主要證候：　 熱勢壯盛，不惡寒，汗多，渴喜飲涼，尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)有力等。

6、辨證要點：但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃。 病理特點：正邪劇爭，熱熾津傷。,（3）發(fā)展趨勢： 氣分證如進一步發(fā)展，大致有以下幾種情況：　　一是邪在氣分，邪氣既盛，正氣抗邪力亦強，正氣奮起抗邪，或經(jīng)及時而正確的治療，可冀邪退而病在氣分階段得愈?！　《钦粩承?，或得不到及時和正確的治療，溫邪可自氣分進一步發(fā)展而深入營血分，病變趨于嚴重?！　∪墙?jīng)過邪正抗爭，氣分的病邪漸衰，但人體正氣，特別是陰液大傷，形成正虛邪少局面，如肺胃

7、陰傷等，經(jīng)過一段時間后，正氣得復(fù)而病漸向愈。,3、營分證,（1）概念：　　營分證是溫邪深入，劫灼營陰，擾亂心神而產(chǎn)生的一類證候。,營分證的形成:一是在氣分的邪熱失于清泄，或濕熱病 邪化燥化火，進而傳入營分；二是肺衛(wèi)之邪乘虛直接內(nèi)陷營分；三是內(nèi)伏于營分的伏邪自內(nèi)而發(fā)出；四是溫邪不經(jīng)衛(wèi)氣分而直接深入營分。,（2）主要證候：　　身熱夜甚，口干，反不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)等。　　辨證要點：身熱夜

8、甚，時譫語，或斑疹隱隱、舌質(zhì)紅絳。 病理特點：營分熱盛，熱損營陰，心神被擾。,（3）發(fā)展趨勢：　　營分證的進一步發(fā)展，大致有以下幾種情況：　 一是在營分的邪熱得以轉(zhuǎn)出氣分。 二是在營分的邪熱進一步深逼血分，出現(xiàn)了動血癥狀。　　三是營熱亢盛而嚴重影響到臟腑功能，特別是可內(nèi)陷手足厥陰。,4、血分證,（1）概念：　　血分證是邪熱深入，引起耗血動血之變而產(chǎn)生的一類證候。,血分證的形成主要有以下幾個原因：　　一是營分邪熱未

9、解，病情進一步發(fā)展而傳入血分；　　二是衛(wèi)分或氣分的病邪直接傳入血分；　　三是血分的伏邪自里而發(fā)，直接出現(xiàn)血分證。,（2）主要證候：　　身熱灼手，躁擾不安，甚或神昏譫狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳?！”孀C要點：斑疹密布、出血及舌質(zhì)深絳。 病理特點：熱盛迫血，熱瘀交結(jié)。,（3）發(fā)展趨勢：　　一是血分證病情雖然危重兇險，但經(jīng)積極而恰當?shù)木戎?，血分邪熱漸衰，正氣逐漸恢復(fù)，病情可望獲得緩解，病漸向愈。 二是血

10、分熱毒極盛，而正氣不足，正不敵邪，可因血脈瘀阻、臟氣衰竭或急性失血、氣隨血脫而死亡。,三是血分熱毒雖漸衰，但人體正氣，特別是陰液大傷，往往可以表現(xiàn)為肝腎陰傷等證。如傷而未竭，猶可逐漸恢復(fù)而向愈，如傷而已竭，則可能發(fā)生正氣外脫而亡，或形成肝腎陰傷久久不得復(fù)之證。,（二）衛(wèi)氣營血證候的病位淺深,衛(wèi)氣營血證候之間有著非常密切的聯(lián)系，四者不可截然分開： 衛(wèi)氣屬陽，營血屬陰， 氣之表者為衛(wèi)，營之深者為血。,衛(wèi)氣營血證候的病機層次反映了

11、病變的淺深、病情的輕重。具體來說:　　衛(wèi)分證病位最淺，屬表證，病情最輕，持續(xù)時間也短，治療容易；　　氣分證病位進了一層，屬里證，病情較衛(wèi)分證為重，此時正盛邪實，邪正劇爭，若治療及時，每可驅(qū)邪外出，使疾病好轉(zhuǎn)痊愈；　　營分證和血分證，病位最深，病情危重，熱邪步步深入，正氣節(jié)節(jié)衰退，若處理失當，正不勝邪，往往險證迭起，危及生命。,（三）衛(wèi)氣營血證候的相互傳變,溫病總的傳變趨勢一般不外由表入里、由淺入深，即多數(shù)溫病由衛(wèi)分證開始，再向氣分

12、、營分、血分傳變。但臨床上傳變的情況是復(fù)雜的，沒有固定不變的模式。,1、影響衛(wèi)氣營血傳變的因素：一是感受病邪的性質(zhì)不同，傳變方式有異。二是感受溫邪的毒力大小，對傳變也有影響。三是不同類型的體質(zhì)，對傳變也有重要的影響。四是治療是否及時恰當，對傳變也有重要的影響。,衛(wèi) 氣 營 血 辨 證 表,—————————————————————————————————————————————————————————————————證型 　

13、病 理 　　　 證 候 　　 辨證要點 　 備 注 ————————————————————————————————————————————————————————————————— 　　邪郁衛(wèi)表， 發(fā)熱，微惡風寒，頭痛， 發(fā)熱，微惡 衛(wèi) 　　邪正相爭 無汗或少汗，或咳嗽，口 寒，口微渴。

14、 微渴,舌苔薄白,舌邊尖紅， 脈浮數(shù)。 ————————————————————————————————————————————————————————————————— 邪正劇爭， 壯熱,不惡寒,

15、反惡熱,汗 壯熱，不惡 氣分證的病 氣 熱熾津傷 多,渴喜飲涼,尿赤,舌質(zhì) 寒，口渴， 變范圍較大 紅,苔黃,脈數(shù)有力 苔黃。 此以熱盛陽 明為代表?！?/p>

16、——————————————————————————————————————————————————————————— 熱灼營陰, 身熱夜甚,口干,反不甚渴 身熱夜甚, 營 擾神竄絡(luò) 飲,心煩不寐,時有譫語, 心煩,譫語, 斑疹隱隱,舌質(zhì)紅絳,脈細 舌紅絳。

17、 數(shù)?！?　　 動血耗血, 身熱,躁擾不安，神昏譫 斑疹,急性 血 　　瘀熱內(nèi)阻 狂,吐血、衄血、便血、 多部位、多

18、 尿血，斑疹密布，舌質(zhì)深 竅道(腔道) 絳。 出血,舌質(zhì) 深絳。,第二節(jié) 三焦辨證,一、三焦辨證理論形成的理論和實踐基礎(chǔ),理論基礎(chǔ)：《

19、內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》關(guān) 于三 焦部位的區(qū)分。實踐基礎(chǔ)：三焦病理變化特點。 三焦分治的經(jīng)驗。,二、三焦的證候與病機,上焦：手太陰肺與手厥陰心包；中焦：陽明胃、腸及太陰脾；下焦：足少陰腎及足厥陰肝。,1、上焦證： 上焦病證包括了肺及心（心包）的病變，其中肺，特別是肺衛(wèi)的病變多見于新感溫病的初期。,（1）邪犯肺衛(wèi)證：　　主要癥狀：　　發(fā)熱

20、，微惡風寒，咳嗽，頭痛，口微渴，舌邊尖紅赤，舌苔薄白欠潤，脈浮數(shù)等。該證候又稱為邪襲肺衛(wèi)證。 辨證要點：發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽。,（2）肺熱壅盛證：　　主要癥狀：　　身熱，汗出，咳喘氣促，口渴，苔黃，脈數(shù)等。 辨證要點：身熱，咳喘，苔黃。,（3）濕熱阻肺證： 　　主要癥狀：　　惡寒發(fā)熱，身熱不揚，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩等。 辨證要點：惡寒，身熱不揚，胸悶，咳嗽，苔白膩。,（4）熱陷心包證：

21、邪陷心包是指邪熱內(nèi)陷，引起心包絡(luò)機竅阻閉，心不能主神明的病理變化，又稱為邪閉心包證、熱閉心包證。,邪熱內(nèi)陷心包的途徑有多種： 肺衛(wèi)之邪熱逆?zhèn)髦列陌?，稱為逆?zhèn)餍陌?有氣分邪熱漸傳心營者； 有營血分邪熱犯于心包者； 有外邪直中，徑入心包者等。,主要癥狀 身熱，肢厥，神昏譫語，或昏聵不語，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)。辨證要點：神昏、肢厥、舌絳。,（5）濕蒙心包證：　　濕蒙心包指氣分濕熱釀?wù)籼禎?，蒙蔽心包絡(luò)的病理變化，又稱

22、為濕熱釀痰蒙蔽心包證。,主要癥狀：　身熱，神識昏蒙，似清似昧或時清時昧，間有譫語，舌苔垢膩，舌色不絳，脈濡滑數(shù)等。 辨證要點：神志時清時昧，舌苔垢膩。,2、中焦證： 　 中焦所包括的臟腑主要是胃、脾、腸等，溫邪傳入中焦一般屬溫病的中期或極期。,（1）陽明熱熾證： 　　主要癥狀：　　壯熱、大汗出、心煩、面赤、口渴引飲、脈洪 大而數(shù)等。 辨證要點：壯熱，汗多，渴飲，苔黃燥，脈 洪大。,（2）陽

23、明熱結(jié)證：　主要癥狀：日晡潮熱，或有譫語，大便秘結(jié)，或熱結(jié)旁流，腹部硬滿疼痛，舌苔黃黑而燥，脈沉實有力等。 辨證要點： 潮熱，便秘，苔黃黑而燥，脈沉實有力。,（3）濕熱中阻證：　 主要癥狀： 身熱，胸脘痞滿，泛惡欲嘔，苔膩。 辨證要點：身熱，脘痞，嘔惡，苔膩。,（4）濕熱積滯搏結(jié)腸腑證：　　主要癥狀：　　身熱，煩躁，胸脘痞滿，腹痛，大便溏垢如敗醬，便下不爽，舌赤，苔黃膩或黃濁，脈滑數(shù)等。 辨證要

24、點：身熱，腹痛，大便溏垢，苔黃膩、黃濁。,（5）濕阻大腸證：　　主要癥狀：　　大便不通，神識如蒙，少腹硬滿，苔垢膩，脈濡等。 辨證要點：大便不通，少腹?jié)M，苔垢膩。,3、下焦證：　　下焦主要指肝、腎，溫邪深入下焦，是指肝腎的病變，屬溫病的后期階段。,（1）腎精耗損證：　　主要癥狀：　　低熱，神憊萎頓，消瘦無力，口燥咽干，耳聾，手足心熱甚于手足背，舌絳不鮮干枯而痿，脈虛。 辨證要點：手足心熱甚于手足背，口干咽燥，舌絳

25、不鮮干枯而痿，脈虛。,（2）虛風內(nèi)動證：　主要癥狀：　　神倦肢厥，耳聾，五心煩熱，心中憺憺大動，手指蠕動，甚或瘛疭，脈虛弱等。 辨證要點：手指蠕動，或瘛疭，舌干絳而痿，脈虛。,三、三焦證候的病程階段 和相互傳變,上焦不治，傳至中焦；中焦不治，傳至下焦；始上焦，終下焦。,三 焦 辨 證 表,————————————————————————————————————————————————————————————————

26、證 型　病 理　 證 候 　　 辨 證 要 點 　 備注———————————————————————————————————————————————————————————————— 衛(wèi)氣受郁 發(fā)熱,微惡風寒,咳嗽,頭痛,口 發(fā)熱,微惡風寒,咳 溫 肺氣失宣 微渴,舌邊尖紅赤,舌苔薄白欠 嗽。

27、 上 潤,脈浮數(shù)。 邪 邪熱壅肺 身熱,汗出,咳喘氣促,口渴, 身熱,咳喘,苔黃。 犯 肺氣閉郁 苔黃,脈數(shù)。 肺

28、 濕熱阻肺 惡寒發(fā)熱,身熱不揚,胸悶,咳 身熱不揚,胸悶,咳 焦 肺失清肅 嗽,咽痛,苔白膩,脈濡緩。 嗽,苔白膩。 邪犯 邪熱內(nèi)陷 身熱，神昏,肢厥,舌蹇,舌絳。 神昏,肢厥,舌絳。 心包 機竅阻閉  濕熱釀痰 身熱，神識似清似昧或時清時 神識昏蒙，苔膩。

29、 蒙蔽心包 昧，或有譫語，苔膩。,,,,————————————————————————————————————————————————————————————————證 型　病 理　 證 候 　　 辨 證 要 點 　 備注————————————————————————————————————————————————————————————————

30、 陽明 胃經(jīng)熱熾 壯熱,大汗,心煩,面赤,口渴引 壯熱,汗多,渴飲, 熱熾 津傷 飲,苔黃燥，脈洪大而數(shù)。 苔黃燥,脈洪大。 中 腸道熱結(jié) 日晡潮熱,神昏譫語,大便秘結(jié) 潮熱,便秘,苔黃黑 陽 傳導(dǎo)失司 或熱結(jié)旁流,腹部硬滿疼痛,舌 燥,脈沉實有力。 明

31、 苔黃而燥。 邪 結(jié) 濕熱積滯 身熱,煩躁,胸悶痞滿,腹痛不 身熱,腹痛,大便溏 搏結(jié)腸腑 食,大便溏垢如敗醬,舌赤,苔 垢,苔黃膩、黃濁。 黃膩或黃濁,脈滑數(shù)。

32、   濕阻大腸 大便不通，神識如蒙，少腹硬 大便不通，少腹?jié)M， 滿，苔垢膩，脈濡。 苔垢膩。 濕 濕熱困阻脾 身熱不揚,胸脘痞滿,泛惡欲 身熱,脘痞,嘔惡, 有濕與焦 熱 胃,升降失 嘔,舌苔白膩等;或高熱持續(xù), 苔膩。 熱偏輕 中 司 不為

33、汗衰,煩躁,脘腹痛滿,惡 偏重的 阻 心欲吐,舌絳黃膩、黃濁。 區(qū)別,,,——————————————————————————————————————————————————————————證 型　病 理　 證 候 　 辨 證 要 點 —————————

34、—————————————————————————————————————————————————  腎 神憊萎頓,消瘦無力,口燥咽 手足心熱甚于手足 下 精 邪熱久羈 干,耳聾,手足心熱甚于手足 背,舌絳不鮮,干枯 耗 耗損腎陰 背，舌絳不鮮,干枯而痿,脈 而痿,脈虛。 損 虛。

35、 虛風 腎精虛損, 神倦肢厥,耳聾,五心煩熱,心 手指蠕動或瘛疭, 焦 肝失涵養(yǎng), 中憺憺大動,手指蠕動或瘛疭, 舌干絳而痿,脈虛。 內(nèi)動 虛風內(nèi)動 脈虛弱?！?,

36、第三節(jié)溫病辯證理論的運用,一、衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證理論的區(qū)別與聯(lián)系 （一） 二者的共同點： 1、辨證意義上相同； 2、病機及證候表現(xiàn)上的共同點：,（二）二者的不同點： 1、病程階段上的差異 　 2、病理變化上有差異,（三）衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證的運用,從以上分析可以看出，衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證理論雖有很多共同點，但也有不同點，二者不能相互替代，而應(yīng)結(jié)合起來，靈活運用 。,二、溫病辨證理論與其

37、他辨證理論的關(guān)系,溫病的衛(wèi)氣營血和三焦辨證的理論體系，與《傷寒論》的六經(jīng)辨證體系，都是外感熱病的辨證綱領(lǐng)，它們認識疾病都是由表入里、由淺至深、由輕到重的，在內(nèi)容上也有共同之處和相互聯(lián)系。,溫病辨證理論與臟腑辨證、氣血津液辨證的關(guān)系也十分密切。臟腑辨證理論主要用于指導(dǎo)內(nèi)傷雜病的辨證，用它來探討和歸納內(nèi)傷疾病發(fā)生演變過程中，臟腑功能活動失常所引起的病理變化，從而為此類疾病的治療方法提供依據(jù)。,氣血津液是臟腑功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血津液辨證是

38、用以概括和說明人體氣、血、津、液病理變化的一種辨證方法?！　⌒l(wèi)氣營血與三焦辨證雖然代表了溫病由表入里、由淺入深的病變層次，但無論在哪個階段，都必須落實到具體的病變臟腑，否則，就缺乏病變的準確定位，給臨床治療帶來一定的盲目性。,因此，溫病衛(wèi)氣營血和三焦辨證在具體應(yīng)用時還須與臟腑辨證、氣血津液辨證相結(jié)合，每以衛(wèi)氣營血、三焦辨證為綱，臟腑辨證、氣血津液辨證為目，對溫病各個階段、種種病位、不同性質(zhì)的病證進行全面的病機分析。,復(fù)習(xí)思考題,1、溫