南京中醫(yī)藥大學(xué)溫病學(xué)

1、第二章　溫病的概念,溫病的定義：溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點(diǎn)的一類急性外感熱病。 一、溫病的特點(diǎn) (一)有特異的致病因素——溫邪 　　從性質(zhì)而言，凡是具有“溫?zé)帷毙再|(zhì)的病邪，均屬于它的范圍。除了四時(shí)六淫之邪從熱而化的風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱以及寒邪伏藏化熱的溫?zé)岵⌒巴猓€包括“癘氣”和“溫毒”之邪。溫邪的特異性質(zhì)，主要體現(xiàn)在兩方面：一是它從外感受而不同于內(nèi)傷雜病的病因，一是性質(zhì)屬熱而有別于傷寒、中

2、風(fēng)等風(fēng)寒性質(zhì)外感病的病因。溫邪的性質(zhì)是根據(jù)發(fā)病后的臨床表現(xiàn)，通過(guò)“審證求因”而確定的，它與西醫(yī)學(xué)通過(guò)理化分析而明確病因方法完全不同。,(二)具有傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性,1、傳染性　　大多數(shù)溫病可以通過(guò)各種途徑在人群中傳播。溫病中實(shí)質(zhì)上包括了許多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的急性傳染病，因而多數(shù)溫病具有一定的傳染性。中醫(yī)文獻(xiàn)中，很早就有關(guān)于溫病傳染性的記載：　　《素問(wèn)?刺法論》說(shuō)：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”。　　劉河間在《傷

3、寒標(biāo)本》中稱疫癘為“傳染”?！　怯挚稍凇稖匾哒摗分姓f(shuō)：“疫氣盛行，所患者重，最能傳染”；“邪之所著，有天受，有傳染”。,以上的記述指出了溫病的傳染牲，并認(rèn)識(shí)到病邪可以通過(guò)口鼻接觸等途徑傳染給其他人，在人群中引起互相傳染?！　∮袔c(diǎn)需要明確：　　一是溫病的傳染是指大多數(shù)病種而言，也有少數(shù)溫病并不具有傳染性，如夏季中暑；　　二是溫病的傳染程度強(qiáng)弱差異很大，有的具有強(qiáng)烈的傳染性，有的則傳染性較小；　　三是溫病雖包括了多種急性傳染病

4、，但也并不是所有傳染病都屬于溫病范圍，如狂犬病、破傷風(fēng)等傳染病因不具有“溫?zé)帷钡奶卣?，故不屬溫病范圍?2、流行性　　由于多種溫病具有傳染性，因此在一定條件下，可在人群中引起程度不等的流行。古代所說(shuō)的“天行”、“時(shí)行”就包含了流行的意思?！　⊥跏搴驮凇秱分姓f(shuō)：“非其時(shí)而有其氣，是以一歲之中長(zhǎng)幼之病多相似者，此則時(shí)行之氣也”。　　龐安常在《傷寒總病論》中說(shuō)：“天行之病大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家?！薄　∵@指

5、出了溫病流行的程度有大流行、小流行和散在發(fā)生等幾種情況。不同的溫病流行性固然不同，即使同一種溫病在不同條件下流行性也有差異。,3、季節(jié)性　　溫病的發(fā)生大多有明顯的季節(jié)性，因此有四時(shí)溫病之分。所謂季節(jié)性是指有的溫病只發(fā)生于某一特定季節(jié)，有的溫病則在某一季節(jié)發(fā)生較多。這主要是溫病的發(fā)生與四時(shí)的氣候變化有密切的關(guān)系?！　〔煌竟?jié)由于氣候特點(diǎn)及變化不同，因而在其特定氣候條件下所形成的溫邪也就各不相同：　　春季氣候溫暖多風(fēng)，易形成風(fēng)熱病邪，

6、故多風(fēng)熱為??；　　夏季氣候酷熱，暑氣炎蒸，易形成暑 熱病邪，故多暑熱為??；　　長(zhǎng)夏天氣雖熱，但濕氣亦重，易形成濕熱病邪，故多濕熱為病等。,不同季節(jié)不同的氣候變化，還可對(duì)人體發(fā)生影響造成人體對(duì)病邪反應(yīng)性的差異。如：　　冬春季節(jié)肺衛(wèi)功能比較低下，故容易導(dǎo)致風(fēng)熱病邪侵犯肺衛(wèi)，病變以上焦為主；　　夏秋季節(jié)熱盛濕重，人體脾胃功能呆滯，易導(dǎo)致濕熱病邪侵犯脾胃，病變以中焦為主。　　由此可見(jiàn)溫病的季節(jié)性特點(diǎn)，主要是由于不同季節(jié)氣候變化對(duì)病邪產(chǎn)

7、生、傳播和對(duì)人體機(jī)能影響的結(jié)果。,4、地域性　　溫病的發(fā)生和流行又常表現(xiàn)出一定的地域性，即某些溫病在某一地域較為多見(jiàn)，而在其它地域則少見(jiàn)?！　∪~天士在《溫?zé)嵴摗分姓f(shuō)：“吾吳濕邪害人最廣”，指出了東南沿海等地濕熱性疾病較多。　　這是由于地理環(huán)境和氣候條件的不同，影響了溫邪的形成與致病，以及在不同地域，人的體質(zhì)狀況不所不同而造成的。,（三）病理演變有一定的規(guī)律性　　溫病發(fā)展過(guò)程的規(guī)律性主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：　　一是從溫病的發(fā)展趨向和

8、過(guò)程來(lái)看：多由表入里，由淺入深，由輕到重，由實(shí)致虛。溫病類型雖然很多，但發(fā)病初起，大多從衛(wèi)分表證開(kāi)始，病位較淺，病情較輕。隨著病程發(fā)展，病邪內(nèi)傳入里，病情隨之加重，出現(xiàn)里熱實(shí)證。此后 ，如病變繼續(xù)發(fā)展，病情進(jìn)一步加重，則可出現(xiàn)邪熱更甚正氣虛衰或邪雖不甚但正氣衰敗的嚴(yán)重局面。但須說(shuō)明的是：上面所說(shuō)的發(fā)展過(guò)程是就一般情況而言，臨床上也有溫病初起即病發(fā)于里出現(xiàn)里熱見(jiàn)癥而不從衛(wèi)分開(kāi)始的；也有的溫病由于邪勢(shì)不重或治療及時(shí)，在短時(shí)間內(nèi)病邪即漸消退，

9、正氣很快恢復(fù)而不出現(xiàn)嚴(yán)重的虛損見(jiàn)癥。,二是從溫病發(fā)展全過(guò)程的病理變化來(lái)看：主要表現(xiàn)為人體衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦所屬臟腑的功能失調(diào)及實(shí)質(zhì)損害。一般說(shuō)，溫病初起，大多邪在衛(wèi)分，病變以上焦肺經(jīng)為主；溫邪由表入里，由衛(wèi)分傳入氣分，病變則大多以中焦陽(yáng)明胃腸為主；若上焦肺衛(wèi)之邪內(nèi)傳入里后，不下傳中焦陽(yáng)明氣分，而直接內(nèi)陷心包的則為“逆?zhèn)餍陌睂儆跔I(yíng)分病變范圍。中焦陽(yáng)明氣分亢熾之邪如未形成腑實(shí)，則無(wú)形之熱可內(nèi)傳入營(yíng)進(jìn)而深入血分，引起廣泛動(dòng)血，病變常涉及全身多個(gè)

10、臟器。若溫邪久留不解無(wú)論是氣分之熱還是營(yíng)血之熱，都可損傷腎陰，導(dǎo)致陰精耗竭，或引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，其病變就為邪傳下焦，多在溫病后期階段。　　總的來(lái)說(shuō)，溫病開(kāi)始時(shí)多以人體功能失調(diào)為主，病情嚴(yán)重者，繼則可有明顯的實(shí)質(zhì)損害，耗損陰液，甚則引起陰竭陽(yáng)脫。,（四）臨床表現(xiàn)有其特殊性　　溫病的臨床表現(xiàn)有一定的特殊性。具體表現(xiàn)在以下四個(gè)方面：　　1、起病急驟，傳變較快　所謂起病急驟，是指患者有較確切的回答近期發(fā)病時(shí)日。溫病起病急驟是區(qū)別于內(nèi)科雜病中的

11、許多慢性疾病的主要依據(jù)之一。溫病一旦發(fā)生，即有病邪傳變的可能，溫邪傳變速度一般較快，有相應(yīng)的復(fù)雜多樣的證候變化。溫病中有極少數(shù)疾病起病較緩，傳變較慢（如濕溫），這只是與溫病中的其它疾病相比較而言，還不能與內(nèi)科雜病中的慢性病發(fā)病和變化緩慢相等同?！　?、發(fā)熱為主癥　發(fā)熱是溫病必見(jiàn)之癥，是溫病最基本、最主要的臨床表現(xiàn)。但不同的溫病在不同的病程階段有其特殊的發(fā)熱類型，辨別這些熱型，對(duì)于疾病的診斷、證候的辨別都是十分重要的。溫病患者除具有發(fā)熱

12、之外，還有熱象偏重的癥狀伴隨存在，如口渴、心煩、溲赤、舌紅、脈數(shù)等。,3、易出現(xiàn)險(xiǎn)惡證候　病程中容易出現(xiàn)斑疹及動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血、閉竅等險(xiǎn)惡證候。斑疹常出現(xiàn)于多種溫病，甚至是某些溫病的必有表現(xiàn)，這些溫病可稱為發(fā)疹性溫病，如疫疹。注意觀察斑疹的形態(tài)、色澤、數(shù)量、分布、發(fā)出時(shí)間、順序、持續(xù)時(shí)間、消退情況等，對(duì)幫助診斷和辨證都有重要意義。溫邪內(nèi)陷心營(yíng)（血），可閉塞機(jī)竅，引動(dòng)肝風(fēng)，而痙厥兼臻，甚至內(nèi)閉外脫；熱盛迫血，可出現(xiàn)急性多部位、多竅道出血，如咯血

13、、嘔血、便血、尿血、陰道出血等，大量出血可導(dǎo)致氣隨血脫。上述危重證候，直接威脅著患者的生命。　　4、病程中易耗傷陰津　溫邪是亢盛的陽(yáng)熱之邪，亢陽(yáng)傷陰是溫病的基本表現(xiàn)，正如吳鞠通說(shuō)：“溫?zé)?，?yáng)邪也，陽(yáng)盛傷人之陰也”。病在上焦多傷肺陰，癥見(jiàn)口鼻、咽喉干燥，干咳無(wú)痰，或有少許粘痰；病在中焦多傷胃陰，癥見(jiàn)口渴欲飲，食少，舌絳光亮如鏡；病邪深入下焦多傷肝腎之陰，癥見(jiàn)低熱，神倦，顴赤，手足心熱甚于手足背，甚而手足瘛，舌干絳而痿等。,濕熱性質(zhì)的溫病

14、只有濕熱化燥化火，才能導(dǎo)致陰津的耗傷。濕熱化燥化火呈漸進(jìn)性的變化，故在病程中，可能出現(xiàn)濕熱未盡，而陰液已傷的復(fù)雜證候。若濕熱反從寒化，轉(zhuǎn)變?yōu)楹疂癫⌒?，又可傷人身?yáng)氣，這是濕熱類溫病的一種特殊表現(xiàn)?！　∫陨纤膫€(gè)方面，是四時(shí)溫病的共同特點(diǎn)，就某一溫病而言，這些特點(diǎn)可顯示出程度上的差別及自己固有的特性，因此，不同的溫病又各具個(gè)性，而有別于其它溫病。,二、溫病的范圍和分類,（一）溫病的范圍　　在中醫(yī)歷代文獻(xiàn)中，溫病的含義有所不同，所指的范圍

15、亦有差別。隨著時(shí)代的演進(jìn)，對(duì)溫病的認(rèn)識(shí)不斷深化，溫病的范圍逐漸擴(kuò)大，病種逐漸分化，至明清時(shí)期溫病學(xué)說(shuō)形成，溫病的范圍已較為廣泛，例如《溫病條辨》就有風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧、痢疾、黃疸等。現(xiàn)在一般把外感病中除風(fēng)寒性質(zhì)以外的急性熱病都屬于溫病的范圍。本教材論述的溫病范圍以四時(shí)溫病為主，包括：風(fēng)溫（包括冬溫）、春溫、暑溫、暑濕、濕溫、秋燥、伏暑、大頭瘟、爛喉痧、疫疹、霍亂、瘧疾等。另外屬于溫病范疇的疫毒痢、急黃、

16、麻疹、白喉等，沿襲傳統(tǒng)已歸列于內(nèi)科、兒科、喉科等相關(guān)學(xué)科中。,溫病病種的命名主要是根據(jù)發(fā)病的季節(jié)、四時(shí)主氣或病候特點(diǎn)而確立的?！「鶕?jù)發(fā)病季節(jié)命名：發(fā)于春季的稱為春溫，發(fā)于冬季的稱為冬溫?！「鶕?jù)四時(shí)主氣命名：風(fēng)溫、暑溫、濕溫、秋燥等?！「鶕?jù)臨床特點(diǎn)命名：伏暑、大頭瘟、爛喉痧。,（二）溫病的分類　　溫病雖包括了許多病種，但根據(jù)它們內(nèi)有的某些共同之處，可以進(jìn)行一些歸類。現(xiàn)在常用的歸類方法大致有以下兩種：　　1、根據(jù)病證性質(zhì)是否兼濕，

17、分為溫?zé)崤c濕熱兩類?！　　　?zé)犷悾猴L(fēng)溫、春溫、暑溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等　　濕熱類：濕溫、伏暑,,2、根據(jù)溫病發(fā)病初起是否有里熱見(jiàn)證，分為新感和伏邪兩類?！　　　⌒赂袦夭。撼跗鸩“l(fā)于表，以表熱證為主，如風(fēng)溫、　　秋燥等。　　　　伏邪溫?。撼跗鸩“l(fā)于里，以里熱偏重為特點(diǎn)中，　　　　　　　 如春溫、伏暑等。　　暑溫、濕溫初起時(shí)雖以里證為主，但其臨床見(jiàn)證與當(dāng)時(shí)主氣的致病特點(diǎn)一致，所以一般仍將其歸屬于新

18、感溫病。,,三、溫病與傷寒（一）溫病與傷寒在概念上的關(guān)系1、傷寒有廣狹二義廣義傷寒——一切外感熱病的總稱，凡由外邪引起的急性熱　　　　　　病都可稱為傷寒。 風(fēng)寒性質(zhì)——傷寒、中風(fēng)　　　　　　　溫?zé)嵝再|(zhì)——溫?。岵?、濕溫）狹義傷寒——五種病之一，為感受風(fēng)寒病邪引起的外感熱病,《素問(wèn)·熱論篇》：“今夫熱病者，皆傷寒之類也?！?,,《難經(jīng)· 五十八難》：“