溫病的辨證

1、辨證：將臨床四診所得資料進(jìn)行綜合與分析，以揭示疾病病因、病位、病理變化、病程階段，并歸納為證候類型的過程。溫病辨證：以衛(wèi)氣營血和三焦所屬臟腑的病機(jī)演變和臨床特點(diǎn)為基礎(chǔ)，闡發(fā)溫病的病因、病機(jī)、證侯，從而為確立溫病的治則和遣方用藥提供依據(jù)。,溫病辨證臨床意義：審病因，察體質(zhì)；辨證候，析病理；標(biāo)病位，掌病情；闡發(fā)病，識(shí)傳變；確治則，定治法。,一、衛(wèi)氣營血辨證,又稱“四分辨證”、“四分證”、“四分期”。葉天土根據(jù)溫病病機(jī)的演變規(guī)律

2、，病程發(fā)展的階段性，以及自己的實(shí)踐觀察，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》及前輩醫(yī)家有關(guān)營衛(wèi)氣血的論述，將其引申發(fā)揮，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證理論。,衛(wèi)氣營血的生理及功能,來源：衛(wèi)氣營血是水谷化生的，維持人體生命活動(dòng)的精微物質(zhì)。分布：有表里層次的區(qū)別。衛(wèi)敷布于肌表，氣充養(yǎng)全身，營則行于脈中，血是營注于脈化赤而成。衛(wèi)、氣分布的層次較淺，營、血分布的層次較深。,功能：衛(wèi)捍衛(wèi)肌表、抗御外邪入侵、控制腠理開合、調(diào)節(jié)體溫。氣是人體臟腑生命活動(dòng)的動(dòng)力，整體防御，凡外邪入侵，

3、氣必聚積病所，與病邪作斗爭(zhēng)。營為精微物質(zhì)，營養(yǎng)全身。血與營的作用相似，營養(yǎng)和滋潤，營化生在先，血化生在后。,葉天士以衛(wèi)氣營血的生理功能為基礎(chǔ)，將衛(wèi)氣營血的表里層次用來概括病變的淺深及病情的輕重程度。溫邪入侵人體，一是防御機(jī)能被激發(fā)，出現(xiàn)一系列的抗邪反應(yīng)；二是溫邪導(dǎo)致衛(wèi)氣營血功能失調(diào)及實(shí)質(zhì)損害。一般而言， 衛(wèi)、氣分的病機(jī)變化以功能失調(diào)為主，營、血分的病變以實(shí)質(zhì)損害為主。,（一）衛(wèi)氣營血的證侯與病理,1、衛(wèi)分證（1）概念：溫邪初襲人體

4、肌表，引起衛(wèi)外功能失調(diào)的證候類型。病位在肺衛(wèi)。（2）證候必有證：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，口微渴，舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。兼有證：咳嗽，頭痛，無汗或少汗。 或有證：紅疹。,（3）病理特點(diǎn)：邪郁衛(wèi)表，邪正相爭(zhēng)。肺合皮毛，主一身之表，溫邪從口鼻而入，先犯肺經(jīng)，衛(wèi)分首當(dāng)其沖。正氣抗邪，邪正相爭(zhēng)而發(fā)熱。衛(wèi)受邪郁，肌膚失于溫養(yǎng)，而見惡寒。溫邪傷津則口渴。 邪留肌表，衛(wèi)氣受阻，郁而不伸，腠理開合失職，則無汗或少汗。溫邪襲表，陽熱上擾清

5、空而頭痛。肺經(jīng)熱郁，清肅失司，則咳嗽。,（4）常見證候類型風(fēng)熱犯衛(wèi)（銀翹散證）風(fēng)熱犯肺（桑菊飲證）燥熱犯衛(wèi)（桑杏湯證）濕熱犯衛(wèi)（薛氏宣表化濕證）,（5）轉(zhuǎn)歸溫邪犯衛(wèi)，病變層次淺，病情較輕，持續(xù)時(shí)間較短，若正氣末衰，及時(shí)治療，溫邪可從表而外解。若感邪過重，或治療不當(dāng)，溫邪可從衛(wèi)入氣；或因患者心陰素虛，溫邪可由衛(wèi)分而徑傳營血分出現(xiàn)重險(xiǎn)證候。,2、氣分證（1）概念：溫邪在里，引起人體臟腑氣機(jī)活動(dòng)失常的證候類型。病變廣泛，病位

6、在肺、胃、脾、腸、膽、膜原、胸膈。形成，一是溫邪自衛(wèi)分傳入；二是溫邪徑犯氣分，例如暑熱病邪直犯陽明，濕熱病邪直犯中道等；三是氣分伏熱外發(fā)；四是營分邪熱轉(zhuǎn)出氣分。,（2）證候必有證：發(fā)熱，不惡寒，汗多，口渴，苔黃，脈洪大。兼有證：面赤、各臟腑病變（肺、胸膈、腸腑）。,（3）病理特點(diǎn)：邪正劇爭(zhēng)，熱熾陰傷。正邪抗?fàn)?，里熱蒸迫，而見全身壯熱。溫邪在里不在表，故發(fā)熱而不惡寒。里熱亢盛，迫其津液外泄而多汗。熱熾津傷而口渴喜涼飲。氣分

7、熱熾，舌苔由白轉(zhuǎn)黃，脈洪大有力。,濕熱病邪氣分證，病變部位有脾胃、膜原、膽腑、腸道等。共有的癥狀：發(fā)熱，脘腹痞滿，苔膩。濕偏盛者，熱為濕遏而身熱不揚(yáng)；熱偏盛者濕熱交蒸，身熱較盛而不為汗衰。脘腹痞滿為濕熱郁阻氣機(jī)的表現(xiàn)。苔膩為濕熱征象，初入氣分，濕邪偏盛者為白膩苔，濕邪化熱，熱重濕輕或濕熱俱盛時(shí)則變?yōu)辄S膩苔或黃濁苔。,（4）常見證候類型熱邪壅肺（麻杏石甘湯證）陽明熱熾（白虎湯證）陽明熱結(jié)（承氣湯證）熱郁胸膈（梔子豉湯證）

8、熱灼胸膈（涼膈散證）熱郁膽腑（黃芩湯證）濕熱困脾（連樸飲證）,（5）轉(zhuǎn)歸：邪在氣分，邪氣既盛，正氣抗邪力亦強(qiáng)，邪正相持。若正氣奮起抗邪，或經(jīng)及時(shí)而正確的治療，可邪退而病愈。若正不敵邪，或有失治、誤治，溫邪可自氣分而陷入營血分，病變趨于嚴(yán)重，而進(jìn)入危重時(shí)期。,3、營分證（1）概念：溫邪入營，損害實(shí)質(zhì)，以營熱陰傷，擾神竄絡(luò)為特點(diǎn)的證候類型。病位在心、心包。形成，一是氣分邪熱失于清泄，或濕熱病邪化燥化火傳入營分 ；二是肺衛(wèi)之邪趁

9、虛直接內(nèi)陷營分；三是伏邪自營分外發(fā)；四是溫邪不經(jīng)衛(wèi)氣分而直接深入營分，如暑厥。,（2）證候必有證：身熱夜甚，心煩不寐，時(shí)有譫語，或斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。兼有證：口干，反不甚渴飲。,（3）病理特點(diǎn)： 營熱陰傷，擾神竄絡(luò)。營分受熱，營陰被劫，而見身熱夜甚，脈細(xì)而數(shù)。營熱蒸騰，則口干不甚渴飲，舌質(zhì)紅絳。營陰受熱，循脈及心，侵?jǐn)_心神，而見神志異常，輕則心煩不寐，甚則時(shí)有譫語。營分受熱，則血亦受迫，熱竄血絡(luò)，出現(xiàn)斑疹隱隱。,（4

10、）常見證候類型熱灼營陰（清營湯證）熱盛動(dòng)風(fēng)（羚角鉤藤湯證）熱陷心包（清宮湯加“三寶”證）,（5）轉(zhuǎn)歸：營分介于氣分與血分之間，溫邪既可轉(zhuǎn)出氣分，又可深入血分。溫邪初入營分，猶可透熱轉(zhuǎn)氣。若營分邪熱久熾，營陰耗傷較甚，或因失治、誤治，溫邪可深陷血分，使病情加重轉(zhuǎn)危。,4、血分證（1）概念：溫邪深入血分，引起以血熱亢盛、動(dòng)血耗血為主要病理變化的證候類型。病變屬于極期，病情危重，病位在心、肝、腎。形成，一是營分邪熱未及時(shí)透轉(zhuǎn)氣

11、分，營熱傳入血分；二是衛(wèi)氣分邪熱未解，而越期傳入血分；三是血分伏熱自發(fā)。,（2）證候必有證：急性出血（吐血、衄血、便血、尿血），斑疹密布，舌質(zhì)深絳。兼有證：身熱灼手，躁擾不安，或神昏譫狂。,（3）病理特點(diǎn)：動(dòng)血耗血，瘀熱內(nèi)阻。血分熱毒過盛，血絡(luò)損傷，血液離經(jīng)妄行，形成多部位、多竅道急性出血，如吐血、鼻衄、便血、尿血、斑疹等。血熱熾盛，瘀熱互結(jié)，耗傷血液，使瘀血阻滯，見斑疹紫色，舌色深絳等。瘀熱內(nèi)阻，上擾心神，脈絡(luò)瘀熱擾亂心神，

12、見神志異常，如躁擾不安，神昏譫語等。,（4）常見證候類型熱盛迫血（犀角地黃湯證）血熱動(dòng)風(fēng)（羚角鉤藤加犀角地黃湯證）血熱瘀滯（桃仁承氣湯證）氣血兩燔（清瘟敗毒飲證）,（5）轉(zhuǎn)歸病情危重兇險(xiǎn)，積極恰當(dāng)?shù)木戎危墒寡中盁釢u衰，正氣逐漸恢復(fù)，病情可望獲得緩解。血分熱毒極盛，正不敵邪，可因血脈瘀阻，臟氣衰竭或急性失血，氣隨血脫而死亡。,(二)衛(wèi)氣營血證侯的傳變規(guī)律,1、傳變影響因素感邪性質(zhì)不同。風(fēng)熱病邪易發(fā)生逆?zhèn)?；暑熱病邪傷人疾?/p>

13、；濕熱病邪傳變較慢，多呈漸進(jìn)深入。感邪毒力大小。感邪較重的，病情較重，傳變較迅速；感邪較輕，傳變較慢。體質(zhì)類型不同。陰虛之體，易使溫邪內(nèi)熾，傳變迅速。治療是否得當(dāng)。治療及時(shí)恰當(dāng)，可不傳變；誤治或失治，可使病邪深入。,2、傳變類型自表入里：溫邪循衛(wèi)氣營血層次漸進(jìn)的深入。多見于新感溫病。由里達(dá)表：溫邪自血到營，由營轉(zhuǎn)氣，從氣達(dá)表的過程。多見于伏邪溫病，伏熱自里透外，病情減輕，預(yù)后較好。傳變不分表里漸次：溫邪不循衛(wèi)氣營血表里層次

14、的傳變，可越期或重疊。衛(wèi)氣同病，氣營(血)兩燔，衛(wèi)營(血)同病，甚至衛(wèi)氣營血俱病。,二、三焦辨證,吳鞠通依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》對(duì)三焦部位與功能的學(xué)說，結(jié)合實(shí)踐而創(chuàng)立的辨證綱領(lǐng)。用以闡明溫病發(fā)展過程中三焦所屬不同臟腑的病變及其傳變規(guī)律，并在此基礎(chǔ)上提出溫病各個(gè)不同階段的治則。其與衛(wèi)氣營血辨證理論密切聯(lián)系，同時(shí)補(bǔ)充了衛(wèi)氣營血辨證理論的不足。,三焦含義,部位三焦：劃分為上中下三個(gè)部位。臟腑三焦：通行水液作用之水道。氣化三焦：氣機(jī)通行之道。辨證

15、三焦：上中下三類證候。,（一）三焦的證侯與病理,三焦的部位范圍上焦：手太陰肺，手厥陰心包中焦：陽明胃腸，太陰脾（募原、膽腑）下焦：足少陰腎，足厥陰肝,1、上焦證：肺、心（心包）（1）邪犯肺衛(wèi)證（邪襲肺衛(wèi)證） 溫邪襲肺，衛(wèi)表失宣。發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽，頭痛，口微渴，舌邊尖紅，舌苔薄白欠潤，脈浮數(shù)等。（2）肺熱壅盛證（邪熱壅肺證）邪熱雍肺，肺氣閉阻。身熱，汗出，咳喘氣促，口渴，苔黃，脈數(shù)等。,（3）濕熱阻肺證濕熱阻肺，

16、氣機(jī)失暢。 惡寒，發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩等。注：邪熱犯肺重者，可化源欲絕。肺不主氣，生氣之源衰竭。癥見喘促鼻煽，汗出如涌，脈搏散亂，甚則咳唾粉紅血水，面色反黑，煩躁欲絕等。,（4）熱陷心包證（邪閉心包證）邪熱內(nèi)陷，包絡(luò)機(jī)竅阻閉。身灼熱，神昏，肢厥，舌絳等。邪陷途徑；常夾痰兼瘀；內(nèi)閉外脫。（5）濕蒙心包證濕熱釀痰，蒙蔽心包。神志昏蒙，時(shí)清時(shí)昧，四肢不厥冷，舌苔垢膩，舌質(zhì)不絳等。,轉(zhuǎn) 歸一

17、般屬于發(fā)病初期，感邪輕者，正氣抗邪，邪氣受挫，而不傳變，邪從表解。感邪重者，邪由表入里，使肺氣受傷，引起肺熱雍盛，嚴(yán)重者導(dǎo)致化源欲絕而危及生命。若患者心陰心氣素虛，肺衛(wèi)溫邪可內(nèi)陷心包，甚至內(nèi)閉外脫而死亡。,2、中焦證：胃、脾、腸。（1）陽明熱熾證（胃熱亢盛證）邪熱入胃，里熱蒸迫。壯熱、大汗出、心煩、面赤、口渴引飲、苔黃燥、脈洪大等。（2）陽明熱結(jié)證（熱結(jié)腸腑證/陽明腑實(shí)證）腸道熱結(jié)，耗傷陰津，傳導(dǎo)失司。日哺潮熱，神昏譫語

18、、大便秘結(jié)，或熱結(jié)旁流，腹部硬滿疼痛，舌苔黃黑而燥，脈沉實(shí)有力等。,（3）濕熱中阻證濕熱郁蒸，升降失司。濕重?zé)彷p，癥見身熱不揚(yáng)，胸脘痞滿，嘔惡，舌苔白膩，或白厚，或白多黃少等。濕漸化熱，或熱重濕輕，癥見高熱持續(xù)，不為汗衰，煩躁不安，脘腹痛滿，惡心欲嘔，舌苔黃膩或黃濁。（4）濕熱積滯搏結(jié)腸腑證腸腑濕熱與糟粕積滯相搏，腸道傳導(dǎo)失職。身熱，煩躁，胸脘痞滿，腹痛，大便溏垢如敗醬，便下不爽，舌赤，苔黃膩或黃濁，脈滑數(shù)等。,轉(zhuǎn) 歸

19、邪在中焦，邪熱雖盛，正氣亦未大傷，尚可祛邪外出而解。若腑實(shí)津傷，真陰耗竭殆盡，或濕熱穢濁偏盛，困阻中焦，彌漫上下，阻塞機(jī)竅，均可威脅生命。若濕熱久在中焦，若素體陽氣不足，則往往從濕而化，進(jìn)一步損傷陽氣而形成濕勝陽微或寒濕之證。,3、下焦證：肝、腎（1）腎精耗損證（真陰耗傷證）邪熱深入下焦，耗傷腎精。神疲憊萎頓，消瘦無力，口燥咽干，耳聾，手足心熱甚于手足背，舌絳不鮮干枯而萎，脈虛等。（2）虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)（陰虛動(dòng)風(fēng)證）腎精虛損，肝