心力衰竭患者心房顫動的治療現(xiàn)狀

1、心力衰竭患者心房顫動的治療現(xiàn)狀,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 馬長生,HF & AF流行病學(xué)HF & AF 病理生理學(xué)HF & AF危害HF & AF藥物治療HF & AF CRTHF & AF導(dǎo)管消融,,,Framingham 心臟研究,JAMA 1994; 271: 840-844Arch Intern Med 2001; 161:996-1002,AF & HF

2、:難兄難弟,初診AF者：26% HF史,16%后來出現(xiàn)HF,Circulation 2003;107:2920-5,AF & HF:難兄難弟,,,初診HF者：24% AF史,17%后來出現(xiàn)AF,,,HF 患者AF發(fā)病率通常為 10~30% AF為HF患者最常見的心律失常 取決于心衰程度　　輕、中度 HF :14 ％　　重度HF:20 ～ 27 ％,,AF & HF:難兄

3、難弟,,,AF & HF:難兄難弟,HF & AF流行病學(xué)HF & AF 病理生理學(xué)HF & AF危害HF & AF藥物治療HF & AF CRTHF & AF導(dǎo)管消融,,,Tae-Joon Cha, et al. Circulation. 2004;110:1520-1526,AF & HF:電生理機制,與單純房顫的電生理機制有所不同,心衰房顫時：間質(zhì)改變>

4、;細胞電重構(gòu),Tae-Joon Cha, et al. Circulation. 2004;109:412-418,AF & HF:電生理機制,正常,起搏（輕度纖維化）,Circulation 1999;100:87-95,心衰房顫時：間質(zhì)改變>細胞電重構(gòu),AF & HF:病理機制,心衰（纖維化明顯）,,左房壓增高牽張刺激,神經(jīng)內(nèi)分泌的激活,心房的電重構(gòu),結(jié)構(gòu)重構(gòu)：縫隙連接重構(gòu)心肌纖維化,RASS,,,,,

5、,,,神經(jīng)內(nèi)分泌的激活,AF & HF:病理機制,HF & AF流行病學(xué)HF & AF 病理生理學(xué)HF & AF危害HF & AF藥物治療HF & AF CRTHF & AF導(dǎo)管消融,,,心室率增快心室充盈壓升高室率不規(guī)則房室失同步心室間失同步,AF & HF:臨床問題,,,J Am Coll Cardiol 2006;47:1997–2004,CHARM

6、研究,HF & AF:雪上加霜,,,Framingham Heart Study 男性4.1% 女性2.8% J Am Coll Cardiol. 1997;29:1074 V-HeFT I 未用華發(fā)林2.7% （ 1068） V-HeFT II 使用華發(fā)林2.1% （1188 pts）

7、 Bardy.NEJM.2005: 225,HF & AF:雪上加霜,心衰增加卒中！,Circulation. 2006;114:700-752,心衰為卒中的中危因素！,HF & AF:雪上加霜,Hart RG. Stroke 1999;30:1223–9.,HF & AF流行病學(xué)HF & AF 病理生理學(xué)HF & AF危害HF & AF藥物

8、治療HF & AF CRTHF & AF導(dǎo)管消融,,,結(jié)構(gòu)重構(gòu) > 電學(xué)重構(gòu),抗心律失常藥物,心衰房顫時,,,,HF & AF:心律治療,？,I 類抗心律失常藥物,負性肌力作用潛在致心律失常作用增加死亡率心功能減退著心衰↑,,應(yīng)予避免!,HF & AF:心律治療,Am Heart J 2005;149:1106-11,索它洛爾、胺碘酮,RACE研究：輕中度HF節(jié)律控制＝室率控制,HF &a

9、mp; AF:心律治療,,,HF&AF患者藥物治療：節(jié)律VS室率控制,Roy D. N Engl J Med 2008:2667,節(jié)律組21%患者轉(zhuǎn)到室率組，原因：不能維持竇律室率組10%患者轉(zhuǎn)到節(jié)律組，原因：心衰惡化,HF&AF患者藥物治療：節(jié)律VS室率控制,Roy D. N Engl J Med 2008:2667,Bardy.NEJM.2005: 225,SCD－HeFT研究：NYHA III者，胺碘酮　死亡率,

10、,HF & AF:心律治療,,,Afib16%,Afib17%,Afib14%,決奈達隆增加心衰患者的死亡率,使用決奈達隆是最強的死亡預(yù)測因素：HR 2.19,Kober L. N Engl J Med 2008:2678.,決奈達隆預(yù)防AF和AFL患者CVD事件 ATHENA研究,Hohnloser SH. N Engl J Med 2009:668,ATHENA研究主要終點事件亞組分析,Hohnloser SH. N Eng

11、l J Med 2009:668,主要終點事件：全因死亡和因CVD住院,ANDROMEDA研究中入選的是LVEF ≤35%的患者，患者死亡率增高的主要原因是心衰的加重。 ATHENA研究中心衰患者只占21%。 LVEF≤35%的患者占3.9%，亞組分析發(fā)現(xiàn)這類患者沒有從決奈達隆治療中獲益。所以，決奈達隆不適用于心衰患者，會加重心衰并增加患者（ LVEF≤35%)的死亡率。加重心衰的具體原因作者未給出。,HF & AF流行病

12、學(xué)HF & AF 病理生理學(xué)HF & AF危害HF & AF藥物治療HF & AF CRTHF & AF導(dǎo)管消融,,,CRT有效起搏vs無效起搏,,Cotiga et al, Circulation 2006,無效起搏,有效起搏,Am J Cardiol 2004;94:1506-9,Class III-VI30 pts in each group,HF & AF: CRT ?

13、,30 pts VS 30 ptsNYHA III-IVCRT,,,入選標準LVEF120msNYHA< IIf/u 4 yrs消融+起搏,J Am Coll Cardiol 2006;48:734–43,HF & AF: CRT,,,J Am Coll Cardiol 2006;48:734–43,HF & AF: 消融+起搏 ?,,,HF & AF患者CRT治療：SR vsAFMeta-A

14、nalysis,死亡率無差別,Upadhyay GA. J Am Coll Cardiol 2008:1239,HF & AF患者CRT治療：SR vsAFMeta-Analysis,LVEF:AF組改善更好,Upadhyay GA. J Am Coll Cardiol 2008:1239,HF & AF患者CRT治療：SR vsAFMeta-Analysis,6分鐘步行距離和生活質(zhì)量：SR組改善更好,Upadhya

15、y GA. J Am Coll Cardiol 2008:1239,ACC/AHA/HRS 2008器械治療指南,SR I類推薦,AF IIa類推薦,理想藥物治療條件下：LVEF≤35%QRS間期≥120msNYHAIII或不必臥床的IV,Epstein AE. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;e1,HF & AF流行病學(xué)HF & AF 病理生理學(xué)HF &

16、AF危害HF & AF藥物治療HF & AF CRTHF & AF導(dǎo)管消融,,,LVEF,Chen . JACC. 2004: 1004,91 例 LVEF<40%,,Qol,,心衰房顫導(dǎo)管消融治療,,,Hsu . NEJM. 2004: 2372,心功能明顯改善！,心衰房顫導(dǎo)管消融治療,,,（PABA-CHF）,癥狀性、藥物治療無效房顫; EF<0.4, NYHA II~III (N=81)

17、,PVI （N=41）,AVN消融+Bi-V起搏(N=40),6Mo，Loop recorder,生活質(zhì)量量表+心臟超聲+6分鐘步行測試,,,,NEJM 2008; 1778,心衰合并房顫導(dǎo)管消融隨機對照研究,心臟超聲:LVEF,6分鐘步行測試,NEJM 2008; 1778,PABA-CHF研究前瞻、多中心、隨機臨床試驗,,男性，69歲陣發(fā)性房顫10年，持續(xù)性房顫病史1年肥厚型心肌病史10年舒張性心功能不全，心功能III級

18、重度三尖瓣返流，中度二尖瓣返流口服阿司匹林皮下出血及紫癍,病例一,,,,,,入院前半年內(nèi)用藥： 地戈辛0.25mg/d 倍它樂克150mg/d 合心爽30mg 3次/日,住院后用藥： 地戈辛0.25mg/d 倍它樂克300mg/d 合貝爽90mg 3次/日,,,心室率難以控制,HR 154 bpm HR 110

19、bpm,,,,,,術(shù)后穩(wěn)定維持竇性心律,安貞醫(yī)院房顫中心,男性，31歲活動時心悸、氣短3個月夜間有陣發(fā)性呼吸困難，心功能III級診斷為：擴心病，房顫，心衰,病例二,,,,,LA 54mm，RA 49mm, LVEDD 61mmLVEF 50%，二尖瓣中度返流,心臟超聲檢查,,消融策略：CPVA+CFAEs+MAI+ TAI +CS,術(shù)中電復(fù)律300J，360J，360J均失敗,,,,術(shù)后靜點胺碘酮轉(zhuǎn)律，心衰明顯改善,3個月后，左

20、房恢復(fù)為36mm，心衰癥狀改善,病例三,薛xx，65/m陣發(fā)房顫7年確診擴張心肌病7年反復(fù)胸悶、心慌及呼吸困難全心大，LA60mm，EF36％Amidarone無效,,,術(shù)前房顫心電圖,CPVA,TAI,Roof,CFAE,MI,CS,心衰房顫消融：“滿天星星”,心衰房顫消融：電復(fù)律后,CRT治療,CRT治療：雙室起搏，癥狀明顯改善,房顫導(dǎo)管消融：安全、可行！,J Am Coll Cardiol 2006;47:1997–2