工程科技異常心電圖

1、1,異常心電圖,國家醫(yī)考試中心亳州渦陽遠程教育李建玉,2,心房肥大（ Atrial Hypertrophy ） （一）右房肥大 （二）左房肥大 （三）雙房肥大心室肥大（Ventricular Hypertrophy ） （一）左室肥大 （二）右室肥大 （三）雙室肥大,一、心房、心室肥大,3,一、心房肥大示意圖,4,心房除極順序及心房肥大的心電圖表現(xiàn)示意圖,5,（一）右房肥大,1

2、、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)中P波高尖而高聳電壓≥0.25mV， “肺型P波” 2、V2 、 V3導聯(lián)P波直立時，電壓≥0.15mVP波雙向時，電壓算術和≥0.20mV3、P波時間正常,肢導聯(lián)＜0.25mV胸導聯(lián)＜0.2mV,,6,右房肥大,,7,（二）左房肥大,1、Ⅰ、Ⅱ、aVR導聯(lián)P波增寬，≥0.12秒 P波多呈雙峰型，第二峰常較第一峰大 峰間距大于0.04秒，“二尖瓣型P波”2、V1導聯(lián)中P波呈雙向波 終末負向部

3、分明顯增寬 V1導聯(lián)中P波終末電勢(Ptfv1) ≥ 0.04mm.s,,8,PtfV1的測量方法,9,左房肥大,,10,（三）雙房肥大,兼有左心房及右心房雙房肥大的特點P波振幅≥0.25mV，增寬≥0.12秒V1導聯(lián)P波高大雙相上下振幅均超過正常,11,二、心室肥大示意圖,12,（一）左心室肥大,1、QRS波群電壓的改變（1）RV5或RV6 ＞2.5mV ；RV5+SV1 ＞4.0mV（M）(注，F(xiàn) ＞3.5mV)（2）

4、RⅠ ＞1.5mV； RaVL ＞1.2mV；RaVF ＞2.0mV； RⅠ+SⅢ ＞2.5mV2、電軸左偏 3、QRS間期的變化QRS總時間>0.10s（一般不超過0.12s） 4、ST-T改變---繼發(fā)改變，或勞損V5、V6、aVL或aVF導聯(lián)ST段下移≥0.05mV， T波低平、雙向或倒置V1導聯(lián)ST段上移，T波多高聳或直立,至少一個肢導聯(lián)QRS波群電壓和≥0.5mV至少一個胸導聯(lián)QRS波群電壓和≥0.

5、8mVRI＜1.5mV，RaVL＜1.2mV，RaVF＜2.0mV,Rv5＜2.5mv，Sv1 ＜3.0mV， Rv5+Sv1＜ 4.0mV（男）, Rv5+Sv1＜3.5（女） ；,,,13,左心室肥大,當QRs波群電壓增高同時伴有ST—T改變者，傳統(tǒng)上稱左室肥大伴勞損，此類ST—T變化多為繼發(fā)性改變，亦可能同時伴有心肌缺血。 在符合一項或幾項QRS電壓增高標準的基礎上，結合其他陽性指標之一，一般可以成立左室肥大

6、的診斷。符合條件越多，診斷可靠性越大。如僅有QRs電壓增高，而無其他任何陽性指標者，診斷左室肥大應慎重。,14,左心室肥大,15,16,（二）右室肥大,QRS波群電壓的改變 (1)V1 R/S ≥1，呈R型或Rs型，重度肥大呈qR型 V5 R/S ≤1（2）aVR導聯(lián)R/S或R/q ＞1（3）極度順鐘向轉位，V1至V4甚至V6均呈rS波形（4）RV1+SV5 ＞ 1.05mV（重癥＞ 1.2mV ）； RaVR ＞

7、0.5mV 電軸右偏 額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）。 ST-T改變 V1~V3導聯(lián)中ST段下移≥0.05mV，T波倒置。QRS間期的變化 QRS間期多正常 右室壁顯著肥厚者，QRS間期＞0.10秒,RaVR＜0.5mV Rv1＜1.0mV Rv1+Sv5＜1.2mV，,,17,右室肥大,18,（三）雙室肥大,相互抵消電壓正?；瘍H有QRS稍寬，ST-T異常等非特異性

8、改變僅顯示一側心室肥大 多為左室肥大表現(xiàn)右室肥大很顯著時也可僅示右室肥大雙室肥大同時顯示既有左室高電壓，又有右室高電壓,19,心肌缺血和ST-T改變,20,心肌缺血,心肌缺血影響心室肌復極，出現(xiàn)ST-T的異常ST-T改變還可見于其他器質性心臟病心肌梗塞電解質紊亂及藥物的影響正常人所以：在心肌缺血心電圖判斷時 一定要結合臨床，強調動態(tài)改變,21,心肌缺血的心電圖類型,缺血型心電圖改變 表現(xiàn)為T波改變

9、 心內膜下心肌缺血 T波高尖 心外膜下心肌缺血 T波倒置損傷型心電圖改變 表現(xiàn)為ST-T改變 心內膜下心肌損傷 心外膜下心肌損傷,22,臨床意義,典型心絞痛：心電圖出現(xiàn)一時性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。變異性心絞痛：心電圖可出現(xiàn)ST段抬高并常伴有高聳的T波和對應導聯(lián)的ST段下移。慢性冠狀動脈供

10、血不足：心電圖ST段表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕但呈持續(xù)性。冠狀T：反映了心外膜下心肌缺血或有透壁心肌缺血,23,心內膜下心肌缺血,正常情況下，心肌復極是從心外膜向心內膜推進的，當發(fā)生心肌缺血時，復極過程發(fā)生改變，心電圖上出現(xiàn)T波變化,24,心外膜下心肌缺血－T波對稱性倒置,25,心內膜下心肌損傷,在心電圖上ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°。,26,心外膜下心肌

11、損傷,暫時性ST段弓背向上抬高，對側部位的導聯(lián)可記錄到ST段壓低改變,27,損傷型心電圖表現(xiàn),ST段下移：一般為下斜型或水平型,下移≥0.1mVST段抬高：多為一過性,28,二、心肌梗死(Myocardial Infarction),（一）定義： 心肌缺血性壞死，是在冠脈病變基礎上，血管內斑塊破裂，冠脈血栓形成，使冠脈閉塞所致。,29,心肌梗死,教學目的： 1、掌握心肌梗死的3種基本圖形改變。

12、 2、熟悉心肌梗死的心電圖演變、分期及定位診斷標準。 本講重點： 心肌梗死的3種基本圖形、心電圖分期及定位診斷標準難點： 心肌梗死的3種基本圖形改變產(chǎn)生原理。,30,心肌梗死,診斷心肌梗塞依據(jù)：典型臨床癥狀、心肌酶學、心電圖改變通常根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為：Q波心肌梗塞非Q波心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞非ST段抬高的心肌梗塞疑診心肌梗塞時要反復做12導聯(lián)心電圖，必要時加作

13、右胸導聯(lián)和左側后胸導聯(lián),31,（二）心肌梗死的基本心電圖表現(xiàn),冠脈閉塞,,缺血型改變,,損傷型改變,,,壞死型改變,32,1、缺血型改變,心內膜下心肌缺血 －T波對稱性高聳,心外膜下心肌缺血 －T波對稱性倒置,33,2、損傷型改變,面向損傷心肌的導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高,常見的“損傷型”ST抬高的形態(tài),34,ST段抬高的電生理機制,35,3、壞死型改變,病理性Q波：Q波時間

14、≥0.04s大小≥ ¼同導聯(lián)R波QS波出現(xiàn)部位：面向壞死區(qū)的部位,36,臨床意義：3種改變同時存在，則急性心肌梗死的診斷確立缺血型改變：T倒置損傷型改變：ST段抬高壞死型改變：異常Q波,37,心肌梗死的圖形演變及分期,單向曲線，似紅旗飄飄樣/墓碑樣/城門樓樣。紅色預警，損傷到極限了！,ST-T呈,壞死型Q波損傷型ST段抬高缺血型T波倒置,38,心肌梗死不同時期的演變,39,心臟冠狀動脈供血和室壁,左前降支：

15、左室前壁前室間隔左回旋支：左室側壁右冠狀動脈：右室壁左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）,40,心肌梗死定位診斷,41,心臟冠狀動脈供血和室壁,左前降支：前間隔 V1、V2、V3前壁 V3、V4 （V5） 廣泛前壁 V1—V5（ I、aVL） 左回旋支：高側壁 I、aVL 右冠狀動脈：右室壁左室后壁（多數(shù)）V7、V8、V9左室下壁（多數(shù)） Ⅱ、Ⅲ、 aVF,,42,心肌梗死小結,冠脈發(fā)生

16、閉塞后，隨著時間的推移，心電圖上可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死3種圖形。急性心肌梗死后，心電圖呈現(xiàn)一定演變規(guī)律，根據(jù)其心電圖圖形的演變，可分為超急性期、急性期、近期和陳舊期。發(fā)生心肌梗死的部位與冠脈分支的供血區(qū)域相關，所以根據(jù)心電圖上出現(xiàn)特征性改變的導聯(lián)數(shù)可確定心肌梗死的部位和范圍。,43,三、心律失常,是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常。,44,心臟傳導系統(tǒng),45,心律失常的分類,46,（一）竇性心律及竇

17、性心律失常,正常竇性心律竇性心動過緩竇性心動過速竇性心律不齊竇性停搏病態(tài)竇房結綜合征,47,1、竇性心律,有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波P波的方向：PⅡ直立，PaVR倒置頻率：60-100次/分,48,正常竇性心律,49,2、竇性心動過速,,,P波的方向：PⅡ直立， PaVR倒置頻率：＞100次/分，但很少＞150次/分,50,竇性心動過速,51,3、竇性心動過緩(sinus bradycardia),P波的方向：PⅡ直立，

18、PaVR倒置頻率：<60次/分，但很少<40次/分可伴有竇性心律不齊，結性逸搏等,52,竇性心動過緩,,53,4、竇性心律不齊(sinus arrhythmia),P波的方向：PⅡ直立， PaVR倒置P-P間期差異：＞0.12s常伴有竇性心動過緩呼吸性竇性心律不齊常見,54,竇性心律不齊,55,竇性停搏,竇性心律較長時間無P波發(fā)生長間歇P-P間期與正常P-P間期無倍數(shù)關系竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏,56,（二）期

19、前收縮（早搏）,定義： 起源于竇房結以外的異位起搏點提前發(fā)出的激動基本特點： （1）基本節(jié)律 （2）提前搏動 （3）代償間歇,57,期前收縮分類,房性期前收縮交界性期前收縮室性期前收縮,58,1、房性早搏,早搏波： P’波形態(tài)與竇性P波不同P’-R間期：>0.12秒QRS波群：形態(tài)正常代償間歇：多不完全性,59,房性早搏—二聯(lián)律,60,2、交界性早搏,早搏波：QRS波群，形

20、態(tài)多正常，其前無竇性P波或呈室內差異性傳導P波：逆行性P’，與QRS波群關系不定QRS波群之前（P’R間期<0.12秒）QRS波群之后 (RP’間期<0.20秒)QRS波群之中（埋沒，不易辨認）代償間歇：完全性,61,3、室性早搏(premature ventricular complex),早搏波：QRS波群，提早出現(xiàn)，寬大畸形時限>0.12秒T波與QRS波群的方向相反P波：早搏的QRS波群前

21、無與其相關的P波代償間歇：完全性,62,室性早搏-二聯(lián)律,63,室性早搏-成對,64,早搏的鑒別診斷,65,（三）異位性心動過速,定義： 異位節(jié)律點興奮性增高或折返激動引起的快速異位心律（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上）。分類： 房性心動過速 交界性心動過速 室性心動過速,,室上性心動過速,66,1、陣發(fā)性室上性心動過速,陣發(fā)性突發(fā)突止,快速而規(guī)則異位心律,67,1、陣發(fā)性室上性心動過速,QRS波

22、群：時限、形態(tài)正常；絕對整齊心率：160~250次/分逆行性P波:常埋藏于QRS群內或位于其終末部分，P’波與QRS波群保持恒定關系,68,2、陣發(fā)性室性心動過速,室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上心室率140-200次/分QRS波群寬大畸形，時間>0.12秒。無相關P波，呈房室分離。,69,陣發(fā)性室性心動過速,70,尖端扭轉型室性心動過速(torsade de pointes,TDP),心電圖特點：一系列增寬畸形的QRS

23、波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉其主波方向發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復發(fā)，或轉為室顫,71,尖端扭轉型室性心動過速,72,（四）撲動與顫動,心房撲動心房顫動心室撲動心室顫動,73,1、心房撲動,形成機理： 房內大折返環(huán)激動特點：短陣發(fā)性自動轉為房顫，或恢復竇性,74,1、心房撲動,心電圖特點：各導聯(lián)P波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動波），Ⅱ、Ⅲ、avF清晰。F波間無等電位線，波幅大小一致，間

24、隔規(guī)則，頻率為250~350次/分。QRS波群時間、形態(tài)一般正常。F：R常以固定比例（2：1或4：1）下傳。,75,心房撲動,76,2、心房顫動,形成機理： 房內多個小折返激動所致房顫時，心房失去協(xié)調收縮易形成附壁血栓,77,2、心房顫動,心電圖特點：各導聯(lián)P波消失， f 波代之（V1清晰）。f 波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整， 頻率350-600次/分。QRS波群時間、形態(tài)一般正常。RR間期絕對不齊。,78,心房顫動,

25、79,心室撲動 (Ventricular flutter),形成機理： 心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動條件：心肌明顯受損，缺氧或代謝失常異位激動落在易顫期,80,心室撲動,心電圖特點： QRS－T波群消失代之以連續(xù)快速的正弦波頻率在200-250次/分,81,4、心室顫動 (Ventricular fibrillation）,心臟多灶性局部興奮，完全失去排血功能是心臟停跳前的短暫征象心電圖特點：QRS－T

26、波群消失代之以快速而不均勻的低小波速率在250-500次/分,82,心室顫動,83,（五）傳導阻滯,1、心臟傳導組織,84,2、心電信號傳遞和傳導阻滯,,心 房,,束 支,,心 室,,,,,,竇房傳導阻滯,房內傳導阻滯,房室傳導阻滯,室內傳導阻滯,第一站：竇房結第二站：房室結第三站：浦肯野纖維與心室肌細胞,85,3、傳導阻滯,傳導阻滯的分類（按照阻滯程度） 1、一度傳導阻滯：傳導延緩 2、二度傳導阻滯：部

27、分激動傳導脫落 3、三度傳導阻滯：傳導完全中斷,86,4、房室傳導阻滯(atrioventricular , AVB),一、一度房室傳導阻滯二、二度房室傳導阻滯二度Ⅰ型房室傳導阻滯二度Ⅱ型房室傳導阻滯三、三度房室傳導阻滯,87,（1）一度房室傳導阻滯,PR間期持續(xù)＞0.20秒PR間期雖未超過正常范圍，但心率不變時，PR間期較原先延長0.04秒,I度房室傳導阻滯（P-R間期0.27s）,88,（2）二度房室傳導阻滯,定義：

28、部分P波后有QRS波脫落分類： 二度I型房室傳導阻滯（Morbiz I型）二度II型房室傳導阻滯（Morbiz II型）,89,二度I型房室傳導阻滯,文氏現(xiàn)象P－R間期逐漸延長，直至發(fā)生QRS脫漏QRS波群時間、形態(tài)一般正常,90,二度I型房室傳導阻滯,,91,二度Ⅱ型房室傳導阻滯,PR間期恒定(正?；蜓娱L）部分P波后無QRS波群長的RR間期為短RR間期的整數(shù)倍房室傳導比例一般為2：1，3：2等連續(xù)出現(xiàn)2次以上的脫落稱