急診常見異常心電圖及搶救應對

1、急診常見異常心電圖及搶救應對,,1,2,如何做一份合格的心電圖？,3,心電圖位置,LA左上肢.RA右上肢.LL左下肢.RL右下肢V1第4肋間隙胸骨右緣V2第4肋間隙胸骨左緣V3V2導聯(lián)和V4導聯(lián)之間V4第5肋間隙左鎖骨中線上V5第5肋間隙左腋前線上V6第5肋間隙左腋中線上,4,V7：第5肋間隙左腋后線上V8：第5肋間隙左肩胛下線上V9：第5肋間隙左脊柱旁線上V3r：V2r導聯(lián)和V4r導聯(lián)之間V4r：第5肋間隙右鎖骨中

2、線上V5r：第5肋間隙右腋前線,,5,6,1.極度瘦弱型：吸頭根本無法吸住2.不能平臥型：吸頭難以吸住，干擾大3.躁動反抗型：不配合，各種動，難以出圖4.極度干燥型：干擾非常大，吸球易掉臨床常用處理辦法：1.干燥皮膚多擦水2.躁動患者多人扶住或等待平穩(wěn)后做3.吸頭實在吸不住的，就手扶吸頭協(xié)助出圖,這些患者心電圖比較難做,7,8,P 波：心房除極波，代表左右心房電激動過程。P – R 間 期：

3、竇房結激動到達心室時的房室傳導時間。QRS綜合波：心室除極波，代表左右心室電激動過程。J 點：QRS與ST交接處稱為結合點，簡稱J點。S – T 段：代表心室除極終了到心室復極開始。 T 波：代表心室復極過程。Q – T 間 期：代表心室除極和復極總共所需時間，也 稱為心臟電收縮時間。U 波：發(fā)生

4、機理未明。心 電 軸；通常專指平均額面QRS電軸，是整個心室 除極過程中各瞬間額面QRS綜合向量的總和，由于其方向與額面最大QRS向量基本一致，臨床上可初略地用后者來代表。,9,急診常見異常心電圖,房顫竇性心動過速竇性心動過緩室上速急性心肌梗塞,房顫,心房顫動（簡稱房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達10%。房顫心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候可達100～160次/分，

5、不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。,10,11,病因房顫常見的病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲亢等等，與飲酒、精神緊張、水電解質或代謝失衡、嚴重感染等有關；此外還可以合并有其他類型心律失常。,12,臨床表現(xiàn)1.心悸感到心跳、心臟跳動紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；2.眩暈頭暈眼花或者昏倒；3.胸部不適疼痛、壓迫或者不舒服；4.氣

6、短在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難；此外有些病人可能沒有任何癥狀。,13,急診治療（1）恢復竇性心律 只有恢復竇性心律，才能達到完全治療房顫的目的，所以對于任何房顫病人均應該嘗試恢復竇性心律的治療方法。（2）控制快速心室率 對于不能恢復竇性心律的房顫病人，可以應用藥物減慢較快的心室率。（3）防止血栓形成和腦卒中 房顫時如果不能恢復竇性心律，可以應用抗凝藥物預防血栓形成和腦卒中的發(fā)生。,14,竇性

7、心動過速,定義在成年人當由竇房結所控制的心律其頻率超過每分鐘100次時稱為竇性心動過速。,15,病因1.生理因素影響心率的因素很多，如體力活動、情緒激動、飽餐、飲濃茶、咖啡；吸煙、飲酒等可使交感神經(jīng)興奮，心跳加快。體位改變如立位時交感神經(jīng)興奮，心率也加快；臥位時心率則減慢。生理因素所致的竇性心動過速常為一過性，持續(xù)時間較短．,16,2.病理因素（1）心力衰竭　尤其在心力衰竭的早期，心率常增快．（2）甲狀腺功能亢進?。?）急性

8、心肌梗死　在急性心肌梗死病程中，竇性心動過速的發(fā)生率可達到30%～40%。（4）休克　可引起竇性心動過速（5）急性心肌炎?。?）其他器質性心臟?。?）其他　貧血、發(fā)熱、感染、缺氧、自主神經(jīng)功能紊亂、心臟手術后等，均可出現(xiàn)竇性心動過速。,17,1.急診治療（1）消除誘因，治療原發(fā)病。（2）請相關科室會診，以會診意見為準，對癥處理。,18,竇性心動過緩,竇性心律慢于每分鐘60次稱為竇性心動過緩?？梢娪诮】档某扇耍绕涫沁\動員、老

9、年人和睡眠時。其他原因為顱內壓增高、血鉀過高、甲狀腺機能減退、低溫以及用洋地黃、β受體阻滯劑、利血平、胍乙啶、甲基多巴等藥物。在器質性心臟病中，竇性心動過緩可見。,19,診斷1.竇性P波頻率<60次/分鐘，一般不低于40次/分鐘，24小時動態(tài)心電圖竇性心搏<8萬次。2.P-R間期0.12～0.25s。3.QRS波正常。,20,臨床表現(xiàn)輕重不一，可呈間歇性發(fā)作。多以心率緩慢所致心、腦、腎等臟器血供不足癥狀為主。輕者乏力

10、、頭暈、記憶力差、反應遲鈍等，嚴重者可有黑蒙、暈厥或阿-斯綜合征發(fā)作。部分嚴重患者除可引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛。心排血量過低嚴重影響腎臟等臟器灌注，還可致少尿等。,21,急診治療（1）竇性心動過緩如心率不低于每分鐘50次，無癥狀者，無需治療。（2）如心率低于每分鐘50次，且出現(xiàn)癥狀者可用提高心率藥物，或可考慮安裝起搏器。（3）顯著竇性心動過緩伴竇性停搏且出現(xiàn)暈厥者應立即安裝人工心臟起搏器。,22,室

11、上速,心臟心室以上的病因所致的心動過速。簡稱室上速。絕大多數(shù)見于器質性心臟病，特別是冠心病、急性心肌梗塞和心肌病，少數(shù)見于無明顯器質性心臟病和藥物中毒、低血鉀者。,23,病因室上性心動過速的病因在國人最常見為預激綜合征，房室結雙通道占30%，其它包括冠心病、原發(fā)性心肌病、甲狀腺機能亢進、洋地黃中毒等。室上性陣發(fā)性心動過速常伴有各種器質性心臟病，冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脫垂、艾勃斯坦畸形心臟手術以及Q-T間期延長綜合征。誘因包括運動

12、過度、疲勞、情緒激動、妊娠、飲酒或吸煙過多等。,24,臨床表現(xiàn)1、發(fā)作特征為突然發(fā)作與突然終止，心率常在160～250/m室上性心動過速構造圖2、多數(shù)有心悸、胸悶、氣短、乏力、胸痛等，持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心衰。冠心病者可導致心絞痛，心肌梗死。扭轉型室性心動過速常呈短陣反復發(fā)作，可引起反復暈厥或抽搐。,25,急診治療（1）發(fā)病時的簡易治療：用指輕壓眼球或頸動脈竇，用筷子刺激咽部引發(fā)惡心（對于非醫(yī)學工作者建議采用此法），有的病人可

13、用此法終止發(fā)作。（2）藥物治療和預防：某些藥可終止陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作，也可預防其發(fā)作，但不能根治，長期用藥可能有副作用。（3）導管手術治療：目前最佳的選擇是射頻消融術。,26,急性心肌梗塞,急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧１静≡跉W美最常見，美國每年

14、約有150萬人發(fā)生心肌梗死。中國近年來呈明顯上升趨勢，每年新發(fā)至少50萬，現(xiàn)患至少200萬。,27,急性心肌梗塞病因1.過勞過重的體力勞動，可使心臟負擔加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠狀動脈已發(fā)生硬化、狹窄，不能充分擴張而造成心肌缺血。劇烈體力負荷也可誘發(fā)斑塊破裂，導致急性心肌梗死。2.激動由于激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)。3.暴飲暴食　不少心肌梗死病例發(fā)生于暴飲暴食之后。進食大量含高脂肪高熱量的食物后，血

15、脂濃度突然升高，導致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠狀動脈狹窄的基礎上形成血栓，引起急性心肌梗死。,28,急性心肌梗塞病因3.暴飲暴食　進食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠狀動脈狹窄的基礎上形成血栓，引起急性心肌梗死。4.寒冷刺激突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季節(jié)是急性心肌梗死發(fā)病較高的原因之一。,29,急性心肌梗塞病因

16、5.便秘便秘在老年人當中十分常見。臨床上，因便秘時用力屏氣而導致心肌梗死的老年人并不少見。必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。6.吸煙、大量飲酒吸煙和大量飲酒可通過誘發(fā)冠狀動脈痙攣及心肌耗氧量增加而誘發(fā)急性心肌梗死。,30,實驗室檢查1.心電圖特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動態(tài)演變。2.心肌壞死血清生物標志物升高肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白（T或I）升高是診斷急性心肌梗死的重要指標。可于發(fā)病3

17、～6小時開始增高，CK-MB于3～4d恢復正常，肌鈣蛋白于11～14天恢復正常。GOT和LDH診斷特異性差，目前已很少應用。3.檢測心肌壞死血清生物標志物采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時的快速的輔助診斷，被越來越多的應用。,31,診斷與鑒別診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性心電圖衍變以及血清生物標志物的動態(tài)變化，可作出正確診斷。心電圖表現(xiàn)為ST段抬高者診斷為ST段抬高型心肌梗

18、死；心電圖無ST段抬高者診斷為非ST段抬高型心肌梗死（過去稱非Q波梗死）。老年人突然心力衰竭、休克或嚴重心律失常，也要想到本病的可能。表現(xiàn)不典型的常需與急腹癥、肺梗死、夾層動脈瘤等鑒別。,32,急診治療1.監(jiān)護和一般治療無并發(fā)癥者急性期絕對臥床1～3天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時監(jiān)測肺毛楔入壓和靜脈壓。2.鎮(zhèn)靜止痛小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑，也可用杜冷丁。煩躁不安、精神緊張者

19、可給于地西泮（安定）口服。,33,急診治療4.再灌注治療,縮小梗死面積（1）直接冠狀動脈介入治療（PCI）在有急診PCI條件的醫(yī)院，在患者到達醫(yī)院90分鐘內能完成第一次球囊擴張的情況下，對所有發(fā)病12小時以內的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應進行直接PCI治療，球囊擴張使冠狀動脈再通，必要時置入支架。急性期只對梗死相關動脈進行處理。對心源性休克患者不論發(fā)病時間都應行直接PCI治療。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者應盡可能到有PC

20、I條件的醫(yī)院就診。,34,急診治療（2）溶栓治療如無急診PCT治療條件，或不能在90分鐘內完成第一次球囊擴張時，若患者無溶栓治療禁忌證，對發(fā)病12小時內的急性ST段抬高型心肌梗死患者應進行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉至有PCI條件的醫(yī)院進一步治療。,35,急診治療5.藥物治療持續(xù)胸痛患者若無低血壓可靜