微生物感染的快速診斷

1、微生物感染的 快速診斷指標(biāo),,經(jīng)典的微生物檢測方法,涂片 結(jié)核菌涂片 一般菌涂片 真菌涂片培養(yǎng) 細菌培養(yǎng) 真菌培養(yǎng) 結(jié)核菌培養(yǎng),新的快速診斷指標(biāo),降鈣素原(PCT)內(nèi)毒素β-D(1,3)葡聚糖肽聚糖結(jié)核的快速診斷 噬菌體法 PCR方法實時熒光定量

2、PCR(UU、CT、NG、HBV、HCV、其它病毒）,降鈣素原,全身炎癥性疾病的經(jīng)典快速診斷指標(biāo)： 體溫改變 白細胞增多 心動過速 血沉（ESR）加快 C-反應(yīng)蛋白（CRP）升高 缺點：不能區(qū)分感染性因子（細菌、病毒）和非感染因子（創(chuàng)傷、紅斑狼瘡等）引起的炎癥,降鈣素原,鑒別細菌感染和其他原因引起的炎癥反應(yīng)，可以早期診斷,降鈣素原,是降鈣素（Calcitonin，CT）的前肽物質(zhì)，

3、是一種含有116個氨基酸的蛋白質(zhì)，分子量大約為13KD，正常情況下，PCT主要存在于甲狀腺濾泡旁細胞，即C細胞中，該細胞首先在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中翻譯成含141個氨基酸的前PCT，分子量約為16KD，包括N端部分（84個氨基酸，其中含25個氨基酸的信號肽），活性CT（32肽），下鈣素（Katacalcin，21肽）三部分組成，前兩部分之間和后兩部分之間分別以2肽和4肽來連接。前PCT經(jīng)糖基化和特異性酶切除N端的信號肽，生成含116個氨基酸殘基的

4、PCT，以后再經(jīng)過蛋白水解酶的水解，切除含1~57氨基酸的N端肽（N-PCT），最后酶解生成CT和下鈣素。CT是有激素活性的物質(zhì)，由于代謝的刺激而釋放入血。,降鈣素原,由于甲狀腺C細胞中的PCT絕大部分被水解成CT，只有少數(shù)的PCT分子釋放入血，因此健康人血中的PCT濃度很低甚至檢測不到（一般＜0.1ng/ml），在嚴(yán)重的全身感染時，PCT的水平顯著升高（可＞100 ng/ml）而CT無明顯變化。Assicot等人［2］觀察到甲狀腺

5、全切除患者在嚴(yán)重感染時，血中仍有很高濃度的PCT，因此認為此時的PCT主要來自于甲狀腺外組織。但迄今為止，仍不能確定PCT產(chǎn)生的確切部位。,降鈣素原,細菌內(nèi)毒素是PCT產(chǎn)生的主要刺激物，給健康志愿者注射小劑量細菌內(nèi)毒素（LPS），2h即可檢測到PCT，6~8hPCT濃度快速上升，12~48h達到峰值，2~3天后恢復(fù)正常。Brunkhorst 等人在給一位老年患者誤輸入污染有細菌（鮑曼不動桿菌）的小牛血透析液后，也發(fā)現(xiàn)了類似的PCT變

6、化。PCT在活體內(nèi)十分穩(wěn)定，與CT只有1小時的半衰期不同，其半衰期長達20~24小時。,降鈣素原,PCT在室溫下也比較穩(wěn)定，對冷、熱和反復(fù)凍融均有較強的抵抗力 這為其體外檢測提供了方便。,降鈣素原檢測方法,放射免疫分析法： 耗時19~22小時 靈敏度為4pg/ml，可測得正常機體或輕度炎癥反應(yīng)時血清PCT濃度。 該方法測量結(jié)果準(zhǔn)確，靈敏度高， 存在放射性污染，不宜在

7、臨床常規(guī)使用。 該方法同時檢測的是氨基降鈣素原、完整的降鈣素原及降鈣素基因相關(guān)性多肽前體，因此特異性較差,降鈣素原檢測方法,雙抗體夾心免疫發(fā)光法 靈敏度為300 pg/ml，不能檢測出正常肌體的血清PCT濃度， 但它操作簡便，僅需20μl血清及2個小時即可完成實驗，很適用于臨床常規(guī)采用。,降鈣素原檢測方法,PCT-Q,降鈣素原參考范圍,正常人血中的PCT值低于檢測限。高于0.5ng/ml的PCT值一般認為存在

8、伴有全身性炎癥反應(yīng)的急性感染。病毒感染、局部細菌感染一般不會引起PCT升高。,降鈣素原參考范圍,降鈣素原的臨床應(yīng)用,一、全身感染性疾病的診斷及與其他疾病的鑒別診斷（1）PCT是嚴(yán)重全身性細菌感染的診斷指標(biāo)，也可用于某些真菌和寄生蟲感染的診斷 細菌 、瘧疾 、幾種全身性真菌感染（全身性念珠菌病、曲霉菌病） PCT會升高， 病毒、支原體、衣原體感染、局部感染、局限性感染時不升高或輕微升高,降鈣素原的

9、臨床應(yīng)用,一、全身感染性疾病的診斷及與其他疾病的鑒別診斷（2）全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）病因的鑒別診斷 膿毒癥性SIRS患者中的升高（＞2ng/ml）明顯高于其他原因SIRS（0.5~2ng/ml）。,降鈣素原的臨床應(yīng)用,一、全身感染性疾病的診斷及與其他疾病的鑒別診斷（3）心源性休克與感染性休克的鑒別診斷 感染性休克（平均72~135ng/ml）時降鈣素原明顯高于心源性休克（平均1.4

10、ng/ml）,降鈣素原的臨床應(yīng)用,一、全身感染性疾病的診斷及與其他疾病的鑒別診斷（4）胰腺炎的鑒別診斷 感染壞死性胰腺炎的降鈣素原明顯高于無菌壞死性胰腺炎（5）成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的鑒別診斷 細菌性ARDS患者血清PCT濃度均＞5ng/ml，平均達45ng/ml。 而非細菌性（創(chuàng)傷、燒傷、低血壓、輸血、藥物、嚴(yán)重脂肪栓塞綜合癥、膿毒癥、胰腺炎 ）ARDS的PCT常不超過3ng/ml,降鈣素原的臨床

11、應(yīng)用,一、全身感染性疾病的診斷及與其他疾病的鑒別診斷 （6）不明原因發(fā)熱（FUO）的鑒別診斷 （7）腦膜炎的鑒別診斷 適用于嬰幼兒和年幼兒童細菌性腦膜炎與病毒性腦膜炎的鑒別細菌性腦膜炎患者平均PCT為57.9ng/ml，病毒性腦膜炎平均PCT為0.32ng/ml［ （8）器官移植中急慢性排斥反應(yīng)與感染并發(fā)癥的鑒別診斷 在發(fā)病初期即出現(xiàn)＞1ng/ml的PCT值 ，可較早發(fā)現(xiàn)

12、感染并發(fā)癥，及時給予抗感染治療,降鈣素原的臨床應(yīng)用,二、監(jiān)測細菌感染的過程、抗感染治療的效果及判斷預(yù)后 PCT誘導(dǎo)生成的數(shù)量及血漿濃度與感染的嚴(yán)重程度呈正比，感染越嚴(yán)重，PCT水平越高。一旦急性炎癥消退，PCT水平會迅速下降。,降鈣素原的臨床應(yīng)用,三、某些基礎(chǔ)疾病感染并發(fā)癥的監(jiān)測 易發(fā)生院內(nèi)感染的住院患者，如術(shù)后患者、長期住院患者、免疫力低下患者、腫瘤患者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測

13、血漿PCT濃度 粒細胞減少癥患者和腫瘤放、化療患者的免疫抑制，在發(fā)生感染時，許多炎癥指標(biāo)（如白細胞計數(shù)，白介素-6，CRP等）都不升高或升高幅度較小。降鈣素原卻不受免疫失調(diào)的影響，細菌感染的患者均＞1.0ng/ml，非細菌感染的患者95%的PCT值均＜0.89ng/ml。,引起PCT輕度升高的非感染因素,1、燒傷： 燒傷患者在初始的6h內(nèi)即可誘導(dǎo)PCT的釋放，此時的PCT完全是創(chuàng)傷本身誘導(dǎo)的，與

14、感染無關(guān)。但此時PCT值一般不會高于2ng/ml，如無感染并發(fā)癥，會在幾天內(nèi)恢復(fù)正常。2、手術(shù)后及多發(fā)性創(chuàng)傷 無細菌污染和內(nèi)毒素釋放的輕度創(chuàng)傷和小手術(shù)病人血漿PCT多處于正常范圍內(nèi)，心外科手術(shù)出現(xiàn)輕微升高，較大的腹部手術(shù)、腹膜后手術(shù)、嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者血漿PCT通常在術(shù)后或傷后兩天內(nèi)出現(xiàn)暫時升高，但一般不會超過2~3ng/ml，且2~3天后會降至正常。,引起PCT輕度升高的非感染因素,3、新生兒

15、 新生嬰兒在出生后會出現(xiàn)PCT的升高，出生后0~6h就可達2ng/ml，以后逐漸升高，24h時達高峰（21ng/ml），48h可降至2ng/ml以下［19］。對于新生兒全身嚴(yán)重細菌、真菌感染的診斷，可建立年齡依賴性參考值。有人認為出生后第一天PCT界值應(yīng)為1.5ng/ml，第二天應(yīng)為10ng/ml。也可以對新生兒的PCT做連續(xù)監(jiān)測，如果出生兩天后， PCT持續(xù)高值或繼續(xù)升高，則懷疑為感染。如果在第二天開始下降，則為生理性反應(yīng)

16、。4、某些惡性腫瘤患者 少數(shù)惡性腫瘤可合成PCT，如甲狀腺髓樣細胞癌 和肺小細胞癌［20］。多數(shù)良性和惡性腫瘤患者血漿PCT濃度處于正常范圍或輕微升高，只有在并發(fā)感染時才異常升高,目前尚未解決的問題,PCT分子在膿毒癥患者中的細胞來源問題 1、外周血單核細胞： 有提出降鈣素原可能類似于新喋呤，由外周血單核細胞產(chǎn)生。 Oberhoffer等人體外實驗發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒

17、素和一些細胞因子可促進人外周血單核細胞降鈣素原mRNA的表達，他們已利用流式細胞儀技術(shù)檢測到了人白細胞中的下鈣素和降鈣素，并通過逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)RT-PCR）對誘導(dǎo)的人單核細胞中的PCT mRNA 進行了半定量（與對照組相比，有4~230倍的升高 而另外一些學(xué)者也將分離的外周血單核細胞與LPS一起孵育，并未發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)基中有明顯的PCT釋放增多的現(xiàn)象。不知是因為刺激的強度不夠，還是由于PCT確實另有來源。2、肝臟：

18、 Nijsten等人實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)降鈣素原和急性實相反應(yīng)蛋白如CRP等誘導(dǎo)途徑相同，而且TNF-α或IL-6可刺激肝臟產(chǎn)生大量PCT。但因為其肝供體條件不明確，不能確定PCT來自哪種肝臟細胞。3、其他： 還有學(xué)者認為降鈣素原同降鈣素一樣來源于肺或小腸內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞［2，27，28］但膿毒癥未合并肺損傷時降鈣素原仍升高。,目前尚未解決的問題,PCT釋放調(diào)節(jié)問題 目前的研究表明細

19、菌的內(nèi)毒素、外毒素和細胞因子均可刺激、誘導(dǎo)降鈣素原的釋放 在中暑、急性燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷、新生兒和大的無菌術(shù)后，PCT也會輕度升高，而此時誘導(dǎo)的PCT與細菌內(nèi)毒素?zé)o關(guān),目前尚未解決的問題,膿毒癥時PCT的作用 雖然目前已有大量研究認為PCT可作為膿毒癥的標(biāo)志，但在膿毒癥的病理條件下，PCT所起的作用仍不清楚。 PCT在嚴(yán)重細菌感染和膿毒癥時，通過抑制前列腺素和血栓素的代謝，起到