2018年神經(jīng)損傷的康復(fù)

1、學(xué)習內(nèi)容 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)評定 周圍神經(jīng)損傷康復(fù)治療的步驟和方法 常見并發(fā)癥康復(fù)處理 正中神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓 總神經(jīng)損傷的病因、臨床表現(xiàn)和康復(fù)治療,神經(jīng)纖維分類和電生理特性神經(jīng)損傷因素 周圍神經(jīng)損傷的分類周圍神經(jīng)損傷的臨床特點 康復(fù)治療的目標 腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、脛神經(jīng)、坐骨神經(jīng)損傷的病因、臨床表現(xiàn)和康復(fù)治療,第一節(jié) 概 述一、周圍神經(jīng)解剖要點 分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及全身皮膚、

2、粘膜、肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管及內(nèi)臟等。,,周圍神經(jīng)是什么？,二、周圍神經(jīng)損傷的定義是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。 損傷后的典型表現(xiàn)：運動障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。常見的周圍神經(jīng)損傷有：臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷等。,三、神經(jīng)損傷的原因可由外傷、感染、壓迫、缺血、腫瘤和營養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起。大多可以分為兩大類。一是解剖因素，二是損傷因素。

3、,(一)解剖因素周圍神經(jīng)在解剖學(xué)通道中，有一段或一點受某些堅韌的、狹窄的組織結(jié)構(gòu)壓迫或肢體在活動過程中，神經(jīng)不斷遭受磨擦而致神經(jīng)損傷。 如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)在腕管受壓、腫瘤壓迫等。,(二)損傷因素外力直接或間接導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。主要有神經(jīng)摩擦傷、切割傷、擠壓傷、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、電擊傷、放射性傷、火器傷及缺血性神經(jīng)損傷等。,第二節(jié) 臨床特點一、神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)(一)運動功能障礙 (二)感覺功能障礙,,癱

4、瘓、主動運動消失肌肉萎縮、出現(xiàn)畸形,,局部麻木、刺痛感覺過敏、感覺減退,(三)疼痛 (四)皮膚營養(yǎng)性改變 (五)血管功能障礙 (六)骨質(zhì)疏松,,,灼性、刺激性神經(jīng)痛，幻覺痛,,,無汗、光澤消失粗糙、皮膚破損,,血管的收縮及舒張能力減弱,,最常見于周圍神經(jīng)的高位完全性損傷,二、神經(jīng)損傷的診斷(一)病史 外傷史、注意易損傷的部位、詢問有無障礙。(二)體征 有無畸形(三)扣擊試驗(Tinel征) 按壓或

5、叩擊神經(jīng)干，出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻痛感或放射痛。,(四)汗腺功能的檢查：1.碘淀粉實驗 在檢查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后鋪上淀粉，若有汗液則變成藍色。 2.茚三酮試驗 將患手指腹壓在茚三酮試紙上，出現(xiàn)藍色指紋，則有汗液。(五)神經(jīng)電生理檢查,三、神經(jīng)損傷的分類(一)神經(jīng)功能障礙神經(jīng)暫時失去傳導(dǎo)障礙，神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變。 臨床表現(xiàn)運動功能明顯而無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。 數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能可

6、自行恢復(fù)，不留后遺癥。,(二)軸突斷裂(axonotmesis)軸突斷裂致遠端的軸突和髓鞘發(fā)生變性，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，軸突可沿施萬鞘管長入末梢。 臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運動、感覺功能喪失，肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，多能自行恢復(fù)。,(三)神經(jīng)斷裂 神經(jīng)完全離斷，神經(jīng)功能完全喪失，需手術(shù)修復(fù)，方能恢復(fù)功能。,第三節(jié) 康復(fù)評定一、運動功能的評定 (一)運動功能的評定望診肢體周徑測試肌力和關(guān)節(jié)活動范圍評定,（二）運動

7、功能恢復(fù)的評定 周圍神經(jīng)損傷后的運動功能恢復(fù)等級,二、感覺功能評定(一)感覺功能評定 包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實體覺、運動覺、位置覺、扣擊試驗（Tinel征）等。,(二)感覺功能恢復(fù)評定 周圍神經(jīng)損傷后的感覺功能恢復(fù)等級,三、電生理評定(一)強度一時間曲線檢查 通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正

8、常神經(jīng)支配。,(二)肌電圖檢查 通過針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離。評估標準：1.輕度失神經(jīng)支配 肌電圖可見自發(fā)電活動，運動單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合至干擾相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅可下降。,2.中度失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動，募集相為單純至混合相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降不超過20％，波幅下降不超過50％。3.重度失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，

9、僅見單個運動單位電位，運動單位電位波幅可增高，時限可增寬。,4.完全失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，無運動單位電位出現(xiàn)，電刺激神經(jīng)干相應(yīng)肌肉測不到復(fù)合肌肉動作電位。,(三)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定利用肌電圖測定神經(jīng)在單位時間內(nèi)傳導(dǎo) 神經(jīng)沖動的距離。 可判斷神經(jīng)損傷部位，神經(jīng)再生及恢復(fù)的情況。,(四)體感誘發(fā)電位檢查 刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進

10、行定量估計、對傳導(dǎo)通路進行定位測定、重復(fù)性好等優(yōu)點。,(五)直流感應(yīng)電檢查法 通常在神經(jīng)受損后15～20天可獲得陽性結(jié)果。 觀察指標有：興奮閾值，收縮形態(tài)和積極性反應(yīng)等。,四、ADL能力評定周圍神經(jīng)損傷后會不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難 ADL評定對了解病人的能力，制訂康復(fù)計劃，評價治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。,第四節(jié) 康復(fù)治療1.短期目標 早期康復(fù)目標主要是及早消除炎癥、水腫，促進神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸

11、形?；謴?fù)期康復(fù)目標是促進神經(jīng)再生，恢復(fù)神經(jīng)的正常功能，矯正畸形。 2.長期目標 使病人最大限度地恢復(fù)原有的功能，恢復(fù)正常的日常生活和社會活動，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質(zhì)量。,一、早期的康復(fù)(一)運動療法 1.主動運動 神經(jīng)病損程度較輕，在早期也可進行主動運動。 2.保持功能位 大多數(shù)情況下應(yīng)保持在功能位 3.被動運動 主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)動度，防止肌肉攣縮變形。,被動運動時應(yīng)注意

12、①只在無痛范圍內(nèi)進行 ②在關(guān)節(jié)正常活動范圍內(nèi)進行 ③運動速度要慢 ④周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后要在充分固定后進行,,(二)理療溫熱療法 激光療法 水療法(三)矯形器治療早期夾板的目的是防止攣縮等畸形發(fā)生恢復(fù)期夾板的目的是矯正畸形和助動,常見周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應(yīng)用,二、恢復(fù)期的康復(fù)急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復(fù)期。此期康復(fù)的重點在于促進神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強肌力和促進感覺功能恢復(fù)。,(一)促進神經(jīng)再生 1

13、．物理療法 電流電場法 、脈沖電磁場法2．藥物治療 神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）、 神經(jīng)節(jié)苷酯也有促進神經(jīng)再生作用,,(二)減慢肌肉萎縮 神經(jīng)肌肉電刺激（NES）按摩被動運動,(三)增強肌力和促進運動功能恢復(fù) 1.運動療法 ①當肌力為1～2級時使用助力運動 可以由治療師幫助病人做；病人健側(cè)肢體輔助患側(cè)肢體運動。,2.電療法 可選用NES或肌電生物反饋療法3.作業(yè)療法 比如ADL

14、訓(xùn)練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等。,(四)促進感覺功能的恢復(fù) 局部麻木感、灼痛：非手術(shù)療法和手術(shù)治療 感覺過敏：采用脫敏療法 感覺喪失：在促進神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上,采用感覺重建方法治療。,(五)解除心理障礙 (六)病人的再教育 (七)手術(shù)治療 原則上越早修復(fù)越好,三、預(yù)防并發(fā)癥(一)腫脹 由病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多所致，是創(chuàng)傷后必然出現(xiàn)的組織反應(yīng)。,有哪些措施？,

15、1.抬高患肢 2.向心性按摩和被動運動 3.氣壓療法4.熱療5.高頻透熱療法6.低中頻電療7.其它:彈力繃帶壓迫等,(二)攣縮 重點在于預(yù)防，可采用下述方法治療：,1.被動運動和牽伸手法 2.器械鍛煉和牽引,3.主動運動 用體操棒、肋木、肩肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器或徒手體操等。 4.矯形器5.關(guān)節(jié)松動術(shù) 6.物理治療 溫熱療法、直流電碘離子或透明質(zhì)酸酶導(dǎo)入等。,(三)繼發(fā)性外傷 感覺喪失的骨突部位，如腕部、腓

16、骨小頭、外踝、足跟部位等，更易與矯形器、鞋子發(fā)生慢性磨損。 治療包括對創(chuàng)面的局部處理和對病人的全身情況綜合治療。,1．局部治療 （1）清創(chuàng)、換藥，防止傷口感染（2）紫外線療法（3）He-Ne激光、半導(dǎo)體激光、TDP照射 （4）低頻電療法（5）直流電堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）導(dǎo)入 （6）溫水浴 2.全身綜合治療 改善營養(yǎng)狀況，促進神經(jīng)再生，治療水腫，控制糖尿病等。,第五節(jié) 周圍神經(jīng)損傷各論,(三

17、)康復(fù)治療 對于感覺減退可以讓病人觸摸各種不同形狀、大小、質(zhì)地的物體，先在直視下，然后在閉眼時練習，使病人逐漸能辨認不同的物體。 對感覺過敏，需采用脫敏治療 治療性作業(yè)活動:精細抓握訓(xùn)練，粗大功能訓(xùn)練等。,(三)康復(fù)治療 康復(fù)的重點為恢復(fù)運動功能。 應(yīng)用支具使腕背伸30°、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展，并進行被動運動，以避免關(guān)節(jié)強直和肌腱攣縮。 治療性作業(yè)活動:制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飛

18、標游戲、桌子足球或籃球游戲等。,(二)臨床特點 1.運動障礙 腕部損傷手內(nèi)肌廣泛癱瘓，小魚際及掌骨間有明顯凹陷。環(huán)指、小指有爪狀畸形；各手指夾紙試驗陽性；拇指和食指不能完成“O”形. 在肘上損傷，尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半癱瘓、萎縮，不能向尺側(cè)屈腕及屈環(huán)、小指遠側(cè)指關(guān)節(jié)。,(三)康復(fù)治療 使用關(guān)節(jié)折曲板，使掌指關(guān)節(jié)屈曲到45°，防止第四、五指掌指關(guān)節(jié)過伸畸形。訓(xùn)練手指分開、并攏和伸展運動

19、 作業(yè)治療訓(xùn)練手的精細動作,進行感覺重建訓(xùn)練或感覺過敏的脫敏治療 作業(yè)治療：包括圓柱狀抓握、拇指側(cè)捏和對掌、IP關(guān)節(jié)伸展、手指內(nèi)收、外展等動作。,,四、臂叢神經(jīng)損傷(一)概述臂叢分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。,(二)臨床特點 臂叢上部損傷：表現(xiàn)為整個上肢下垂，上臂內(nèi)收，不能外展外旋，前臂內(nèi)收伸直，不能旋前旋后或彎曲，肩胛、上臂和前臂外側(cè)有一狹長的感覺障礙區(qū)。,臂叢下部損傷:表現(xiàn)為手部小肌肉

20、全部萎縮而呈爪形，手部尺側(cè)及前臂內(nèi)側(cè)有感覺缺失，有時出現(xiàn)霍納氏綜合征。根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。,診斷步驟： 1.首先確定有無臂叢損傷。 2.進一步區(qū)分根、干、束、支的損傷。 3.對根部損傷再區(qū)分節(jié)前節(jié)后損傷，因為節(jié)前損傷表明預(yù)后不良，無自發(fā)恢復(fù)的可能。 4.確定損傷的范圍和程度 5.功能狀況評定,(三)康復(fù)治療 1．減輕局部炎癥水腫，促進神經(jīng)再生 2．止痛治療 3．感

21、覺重建 4．增強肌力,5．防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。6．心理治療7．作業(yè)治療和職業(yè)治療。8．手術(shù)治療 若保守治療3個月而無效，可考慮手術(shù)治療。,(二)臨床特點 1.運動障礙 肩關(guān)節(jié)外展幅度減小。三角肌萎縮，肩部失去圓形隆起的外觀，肩峰突出形成“方形肩”。2.感覺障礙 三角肌區(qū)皮膚感覺障礙,(三)康復(fù)治療 綜合應(yīng)用運動療法（被動運動、肩關(guān)節(jié)主動外展活動、抗阻外展運動等）、物理治療（神經(jīng)

22、肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等）、藥物等促進神經(jīng)再生，增加肌力，促進肩部感覺恢復(fù)。,,2.原因 在下肢神經(jīng)損傷中最多見?？梢娪陔韫切☆^或腓骨頸骨折、小腿石膏固定太緊、腘窩后方切割傷、脛腓關(guān)節(jié)后脫位等情況。,(二)臨床特點 1.運動障礙(1)足下垂，走路呈跨越步態(tài)(2)踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸(3)脛前及小腿外側(cè)肌肉萎縮2.感覺障礙 小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退或缺失.,(三)康復(fù)治療

23、 可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90°位。 物理治療：促進神經(jīng)再生。運動治療、神經(jīng)肌肉電刺激：增強足和足趾背伸肌力。 對不能恢復(fù)者，可行肌腱移植術(shù)和功能性電刺激。,(二)臨床特點 1.運動障礙 小腿后側(cè)肌群麻痹，小腿消瘦。跟腱反射消失，出現(xiàn)足跖屈，內(nèi)收，內(nèi)翻，外展障礙。,,2.感覺障礙 小腿后側(cè)、足背外側(cè)、跟外側(cè)和足底感覺障礙 出現(xiàn)足底壓瘡或神經(jīng)性潰瘍,(三)康復(fù)治療 重點是預(yù)防足畸形：小腿

24、矯形器或穿矯正鞋 重視感覺障礙的康復(fù)和病人教育控制灼性疼痛癥狀：可采用TENS、HVPC或經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療、中頻電療、超聲波治療、封閉，如無效可進行脊髓電刺激治療。,2.原因 腰椎間盤突出、脊椎骨折脫位等可壓迫損傷坐骨神經(jīng)根。 臀部肌肉注射部位不當、髖關(guān)節(jié)脫位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可損傷坐骨神經(jīng)干。,(二)臨床表現(xiàn) 坐骨神經(jīng)損傷部位高時，出現(xiàn)半腱肌、半膜肌、股二頭肌及脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配的肌肉癱瘓，小腿

25、不能屈曲，足及足趾運動完全消失，呈“跨越步態(tài)”。 跟腱反射消失，小腿外側(cè)感覺障礙或出現(xiàn)疼痛，足底感覺喪失常導(dǎo)致?lián)p傷和潰瘍。,(三)康復(fù)治療 應(yīng)用踝足矯形器、膝踝足矯形器或矯形鞋，以防治膝、踝關(guān)節(jié)攣縮和足內(nèi)、外翻畸形。 脈沖高頻電療、低頻脈沖電流、激光照射和神經(jīng)營養(yǎng)因子：促進神經(jīng)再生。 對下肢腫脹，可采用抬高患肢休息、順序充氣循環(huán)治療、干擾電療等治療。,,手神經(jīng)損傷康復(fù)1.感覺神經(jīng)損傷后的康復(fù)基本

26、原理： 周圍神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)后，使神經(jīng)末梢 的排列錯誤，許多新生的軸突芽不能 長入原來的髓鞘內(nèi)，因而出現(xiàn)了非正 常感覺和某些部位的感覺缺失。,但患者通過感覺再學(xué)習（即集中注意力、反饋、記憶、強化），可在腦中產(chǎn)生對這種異常刺激感覺與受傷前腦中已存在的、對某種物體表面形狀的反應(yīng)模式聯(lián)系起來，進一步訓(xùn)練患者形成一種高度的本體感覺認識。,經(jīng)這種訓(xùn)練后，感覺有較好的恢復(fù)，而且是與物體的形狀、大小、重量的認識有

27、關(guān)。定位訓(xùn)練的目的是將觸覺和視覺刺激聯(lián)系起來形成新的觸—視模式。,手的感覺恢復(fù)順序是： 痛覺和溫覺、30Hz振動覺、移動性觸覺、恒定性觸覺、256Hz振動覺、辨別覺。因此感覺訓(xùn)練程序分為早期和后期階段。早期主要是痛、溫覺、觸覺和定位、定向的訓(xùn)練。后期主要是辨別覺訓(xùn)練。腕部正中神經(jīng)和尺神經(jīng)修復(fù)術(shù)后8周，可以開始早期階段的感覺訓(xùn)練。假如存在感覺過敏，則脫敏治療應(yīng)放在感覺訓(xùn)練程序之前。,訓(xùn)練方法： 首先要求患者在手

28、上畫出感覺缺失區(qū)域；訓(xùn)練前進行感覺評定；當保護覺（痛覺）恢復(fù)時，感覺訓(xùn)練程序即可開始；感覺訓(xùn)練后的評定，每月1次；訓(xùn)練時間不宜過長、過多，每日3次，每次10～15分鐘為宜。,定位覺訓(xùn)練： 治療師在安靜的環(huán)境里訓(xùn)練患者。用30Hz音叉讓患者知道什么時候和在什么部位開始的移動性觸覺。然后用鉛筆擦頭沿需要再訓(xùn)練的區(qū)域，由近到遠觸及患者。,患者先睜眼觀察訓(xùn)練過程，然后閉上眼睛，將注意力集中于他所覺察到的感受，而后睜眼確認，

29、再閉眼練習。這樣反復(fù)學(xué)習，直至患者能夠較準確地判斷刺激部位。,當患者能夠覺察到指尖的移動性觸摸時，即可開始恒定性觸覺練習。使用256 Hz音叉作為導(dǎo)標，以確定何時開始練習。用鉛筆擦頭點壓，開始時壓力較大，然后逐漸減輕。經(jīng)過閉眼--睜眼--閉眼訓(xùn)練程序，反復(fù)體會，直至患者能夠準確地感知刺激部位。,辨別覺訓(xùn)練：當患者有了定位覺以后，可以開始辨別覺訓(xùn)練。剛開始時讓患者辨別粗細差別較大的物體表面，逐漸進展到差別較小的物體表面。每項訓(xùn)練采用閉眼-

30、-睜眼--閉眼方法。利用反饋，重復(fù)地強化訓(xùn)練。,要特別強調(diào)的是：正規(guī)感覺再訓(xùn)練結(jié)束，患者恢復(fù)主動活動以后，后期階段的感覺訓(xùn)練是依靠患者自己雙手的不斷使用而得以維持的。這可能需要較長時間。,2.運動神經(jīng)損傷后的康復(fù) 術(shù)后康復(fù)治療計劃　術(shù)后0～3周用石膏固定；3周后配戴支具，使掌指關(guān)節(jié)伸至0°，稍屈指間關(guān)節(jié)，拇伸展并外展，腕伸20～30°，前臂和肘活動，同時指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)在正常ROM內(nèi)主動練習。,4～5周繼續(xù)配戴

31、支具，指、拇、腕、前臂在ROM內(nèi)主動練習。6周后間斷配戴支具，肌力訓(xùn)練同前；12周肌肉進行抗阻練習。 神經(jīng)損傷后在6～12周內(nèi)經(jīng)肌電圖或臨床發(fā)現(xiàn)90%患者可見神經(jīng)恢復(fù)，若不能恢復(fù)則應(yīng)采用肌腱轉(zhuǎn)移代替麻痹肌肉。,3.交感神經(jīng)損傷后的康復(fù) 交感神經(jīng)受損的Brand’s治療法：采用每日浸泡和皮膚涂油按摩恢復(fù)皮膚溫度，避免日?；顒又幸蜻^度使用引起區(qū)域炎性反應(yīng)；若該區(qū)域因日?；顒舆^度使組織受損發(fā)生炎癥，該部位則應(yīng)休息以利于愈合。,