周圍神經(jīng)損傷康復(fù)

1、周圍神經(jīng)損傷,王紅星康復(fù)醫(yī)學(xué)科 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評定（英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)，1954）,感覺功能恢復(fù)評定（英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)，1954）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì),制定了上肢周圍神經(jīng)功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)綜合評價(jià)上肢五大神經(jīng)臂叢,腋神經(jīng),肌皮神經(jīng),,橈神經(jīng),TAM：總主動(dòng)活動(dòng)，total active motion,正中神經(jīng),,尺神經(jīng),,臂叢神經(jīng)——肩關(guān)節(jié)功能,,臂叢神經(jīng)——肘關(guān)節(jié)功能,,臂叢神經(jīng)——腕關(guān)節(jié)功能,

2、,臂叢神經(jīng)——手功能,,正中神經(jīng),C6-T1外側(cè)索：C6、7神經(jīng)根感覺：手掌外側(cè)，1、2、3指運(yùn)動(dòng)：前臂近端肌肉（橈側(cè)腕屈肌、旋前圓?。﹥?nèi)側(cè)索感覺：指4橈側(cè)半運(yùn)動(dòng)：前臂遠(yuǎn)端肌肉和手部肌肉,正中神經(jīng)分支,第1支：旋前圓肌橈側(cè)腕屈肌掌長肌指淺屈肌純運(yùn)動(dòng)支——前臂骨間神經(jīng)：拇長屈肌、旋前方肌、第2、3指深屈肌進(jìn)入腕管之前——手掌感覺支：魚際肌表面皮膚,進(jìn)入腕管,運(yùn)動(dòng)支一支：第1、2蚓狀肌環(huán)繞支：拇對掌肌、拇短展肌、拇

3、短屈肌短頭感覺支：拇指內(nèi)側(cè)、示指、中指、無名指橈側(cè)半,腕管（carpal tunnel）,由腕部骨質(zhì)和腕橫韌帶組成出入口徑2~2.5cm多見于從事手工勞動(dòng)及內(nèi)科疾病者，如DM、甲亢、紅斑狼瘡、肢端肥大癥腕管解剖,腕管綜合征（CTS）臨床表現(xiàn),手指麻木：1、2、3、4指針刺感、疼痛屈曲手腕誘發(fā)早期主要累及感覺纖維，后期可累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維,旋前圓肌綜合征(pronator teres syndrome),正中神經(jīng)穿過旋前圓肌的

4、兩個(gè)頭兩個(gè)頭之間的纖維組織或肌肉本身增厚均可壓迫正中神經(jīng)。臨床表現(xiàn)：旋前圓肌處疼痛感覺障礙：1、2、3、4指+大魚際肌處運(yùn)動(dòng)：旋前功能保留拇長屈肌、拇短展肌、2/3指深屈肌無力,前骨間神經(jīng)病,Anterior interosseous neuropathy支配：拇長屈肌、2/3指深屈肌、旋前方肌不能做“O”字形動(dòng)作,康復(fù)治療,肌力訓(xùn)練：前臂旋轉(zhuǎn)、腕掌屈、握拳關(guān)節(jié)活動(dòng)：主要腕關(guān)節(jié)手功能訓(xùn)練：是正中神經(jīng)損害的康復(fù)重點(diǎn),

5、尺神經(jīng),,解剖,C8-T1神經(jīng)根內(nèi)側(cè)索肘管Cubital管：尺側(cè)腕屈肌、肱骨內(nèi)上髁、尺骨鷹嘴第1個(gè) 分支：尺側(cè)腕屈肌、4-5指深屈肌前臂中下處：兩支感覺支手掌尺側(cè)部分感覺手掌背側(cè)、4-5指背側(cè)皮膚Guyon管淺支：手掌掌面、4-5指掌面深支：小趾展肌、骨間肌,尺神經(jīng),肘部病變,主要以運(yùn)動(dòng)癥狀為主手內(nèi)側(cè)肌群無力：4、5指不能握緊小魚際肌萎縮大魚際肌萎縮：拇收肌、拇短屈肌短頭萎縮，拇指外展功能正常尺側(cè)腕屈肌感覺

6、：手尺側(cè)（4、5指）前臂內(nèi)側(cè)感覺正常，若異常則損害部位高于尺神經(jīng)（臂叢或根）,腕部病變,Guyon綜合征神運(yùn)動(dòng)支：第I骨間肌萎縮，無感覺障礙第I骨間肌、小指展肌，感覺正常感覺支：4、5指感覺障礙,表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)障礙：手內(nèi)肌廣泛受累小魚際肌、骨間肌、3-4蚓狀肌、拇內(nèi)收肌、拇短屈肌內(nèi)側(cè)頭前臂尺神經(jīng)損傷：爪形手更為明顯感覺障礙,康復(fù)治療,肌力訓(xùn)練：腕屈肌、手內(nèi)在肌關(guān)節(jié)活動(dòng)度：腕、手指手功能訓(xùn)練日?；顒?dòng)訓(xùn)練,橈神經(jīng),,解剖,C

7、5-C8臂叢后索第1支：肱三頭肌3個(gè)感覺支：上臂后皮神經(jīng)、上臂下皮神經(jīng)、前臂后皮神經(jīng) 橈神經(jīng)溝分支：肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌前臂后骨間神經(jīng)：旋后肌、橈側(cè)腕伸肌、尺側(cè)腕伸肌、指總伸肌、拇長伸肌、小指伸肌、示指伸肌橈淺神經(jīng)：前臂橈側(cè)下1/3皮膚和手背橈側(cè),,橈神經(jīng),橈神經(jīng)溝損害,肱三頭肌不受影響前臂和手的全部伸肌受累感覺障礙：手背橈側(cè)、拇指與示指背側(cè)注意：在腕下垂時(shí)，指外展力是弱的，容易誤認(rèn)為伴有尺/正中神經(jīng)損害。要將

8、患者腕被動(dòng)伸直。,腋部損害,所有支配的肌肉受累，包括肱三頭肌感覺障礙：延伸到上臂后面,前臂部位損害,后骨間神經(jīng)綜合征以垂指為主，垂腕不明顯如果有垂腕，如何和橈神經(jīng)溝處損害鑒別伸腕時(shí)典型的向橈側(cè)偏斜無感覺障礙 肘部外側(cè)疼痛,后骨間神經(jīng),主要障礙特點(diǎn),四伸不能：伸肘、伸腕、伸指、外展拇前臂旋后不能,康復(fù)治療,肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度手功能訓(xùn)練,腋神經(jīng),肩外展、屈曲、外旋受限方肩感覺障礙康復(fù)治療：肌力訓(xùn)練：聳肩、擴(kuò)

9、胸、肩外展、肩平舉、肩后伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度：,肌皮神經(jīng),屈肘、旋后受限康復(fù)治療：重點(diǎn)是肱二頭肌肌力訓(xùn)練,腓總神經(jīng),,解剖,L4-S2支配的肌肉脛前肌腓骨長短肌注意的是：股二頭肌短頭也是腓總神經(jīng)成分支配,康復(fù)治療,ROM：踝背伸、踝內(nèi)外翻肌力支具步態(tài),脛神經(jīng),足內(nèi)在?。焊吖?、爪形趾畸形踝跖屈、內(nèi)收、內(nèi)翻受限康復(fù)治療：,股神經(jīng),支配肌肉：股四頭肌、髂肌、縫匠肌膝關(guān)節(jié)過伸康復(fù)治療：肌力訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練,神經(jīng)根損害,,C5

10、根性損害,三角?。ㄒ窷）岡上肌（肩胛上N）大圓?。珉蜗翹）SCV正常,橈側(cè)腕屈?。ㄕ蠳）旋前圓?。ㄕ蠳）肱橈?。颪）肱二頭肌（肌皮N）,C6根性損害,C7、8根性損害,伸指總?。颪）拇短展肌（正中N）小指展?。ǔ逳）等感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常,腰神經(jīng)根,L4—股四頭肌L5—脛前肌、脛后肌、臀中肌S1—腓腸肌、臀大肌,臂叢的損害,,頸5神經(jīng)根,肌皮神經(jīng),喙肱肌,肩胛背神經(jīng),肩胛肌、菱形肌,橈神經(jīng),肱橈肌、肱三頭

11、肌外側(cè)頭,正中神經(jīng),旋前圓肌,臂叢神經(jīng)根的功能支配,,,,,,三頭肌長頭、旋后肌、橈側(cè)腕伸長肌,頸6神經(jīng)根,腋神經(jīng),小圓肌、三角肌,橈側(cè)腕屈肌,橈神經(jīng),正中神經(jīng),胸前外側(cè)神經(jīng),胸大肌鎖骨頭,,,,,,頸7神經(jīng)根,肌皮神經(jīng),肱肌,正中神經(jīng),尺側(cè)腕屈肌,胸長神經(jīng)（C5～C7合成）,前鋸肌,胸背神經(jīng),背闊肌,,,,,,橈神經(jīng),肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭、尺側(cè)腕伸肌、指總伸肌、拇長短伸肌、拇短展肌,示指伸肌、小指伸肌,,胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng),胸大肌胸肋部,尺神經(jīng),

12、指深屈肌、小指展肌,頸8、T1神經(jīng)根,,,,正中神經(jīng),拇短展肌,,臂叢分支---鎖骨上,臂叢分支---鎖骨下,臂叢上干損害,C5-6支配的肌肉：三角肌、肱二頭肌、肱橈肌、岡上肌、岡下肌、肱三頭肌長頭肩不能外展，上肢不能內(nèi)外旋，不能屈肘手的功能正常感覺：上臂、前臂外側(cè)和手的外側(cè)面,臂叢中干損害,C7肱三頭肌、橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌肱三頭肌反射減弱或消失感覺：前臂后面和中指與橈神經(jīng)損害鑒別：肱橈肌正常,臂叢下干,C8-T1尺神

13、經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭、橈神經(jīng)手的功能明顯受累，肩和上臂功能正常橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌功能正常感覺：上臂，前臂和手內(nèi)側(cè)面，4、5指,外側(cè)索,肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)中來自C6-7的纖維（外側(cè)頭）均發(fā)自外側(cè)索前臂旋前、屈腕、屈肘無力前臂外側(cè)、1-3指感覺障礙肱二頭肌反射消失，肱三頭肌反射正常拇短展肌功能正常,后索,橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、胸背神經(jīng)（背闊肌）垂腕、垂指、前臂伸展無力、肩外展、內(nèi)收無力臂后面、手背側(cè)感覺障礙肱三

14、頭肌反射消失,內(nèi)側(cè)索,同下干類似區(qū)別：橈神經(jīng)的C8纖維不經(jīng)過內(nèi)側(cè)索尺神經(jīng)、正中神經(jīng)C7-8支配的肌肉無力拇短展肌、拇長屈肌、第2/3指深屈肌伸直總肌不受累，可與下干損害鑒別,判斷有無臂叢神經(jīng)損傷,有下列情況之一，應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)損傷存在上肢5大神經(jīng)（腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)）中任何兩個(gè)神經(jīng)的聯(lián)合損傷（非同一平面的切割傷）。手部的3大神經(jīng)（正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)）中任何一根合并肩關(guān)節(jié)功能障礙（被活動(dòng)正常）。

15、手部3大神經(jīng)（正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)）中任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷。）,臂叢病變的定位診斷,按上肢5大神經(jīng)分類后進(jìn)行組合，作出診斷①腋神經(jīng)損傷（臨床表現(xiàn)為三角肌萎縮、肩關(guān)節(jié)外展受限）單純腋神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；腋神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；腋神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷平面在上干；,單純橈神經(jīng)損傷其平面在支以下；橈神經(jīng)合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束。橈神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根

16、。橈神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在C8神經(jīng)根。,臂叢病變的定位診斷,正中神經(jīng)單純損傷，損傷在支以下；正中神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，損傷平面在外側(cè)束。正中神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在C8神經(jīng)根。正中神經(jīng)合并尺神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束。,臂叢病變的定位診斷,肌皮神經(jīng)損傷（臨床表現(xiàn)為肱二頭肌萎縮，肘關(guān)節(jié)屈曲受限）。單純肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下肌皮神經(jīng)合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在上干肌皮神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，其損

17、傷平面在外側(cè)束肌皮神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平成在C6神根。,臂叢病變的定位診斷,尺神經(jīng)單純損傷，損傷平面在支以下；尺神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束尺神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在C8神經(jīng)根。,臂叢病變的定位診斷,以胸大肌鎖骨部代表C5-6神經(jīng)根的功能以胸大肌胸肋部代表C8-T1神經(jīng)根的功能以背闊肌代表C7神經(jīng)根的功能。,確定臂叢損傷的部位和水平,當(dāng)胸大肌鎖骨部存在則表示臂叢外側(cè)束起始部發(fā)出的胸前外側(cè)神經(jīng)功能良好

18、，臂叢損傷的部位應(yīng)在外側(cè)束以下。胸大肌鎖骨部萎縮，提示上干或C5-6根性損害。檢查方法：肩關(guān)節(jié)處前屈45度位，上臂作抗阻力內(nèi)收,臂叢病變的定位診斷,當(dāng)胸大肌胸肋部功能存在，則表示臂叢內(nèi)側(cè)束起始部發(fā)出的胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)功能良好，臂叢損傷的部位應(yīng)在內(nèi)側(cè)束以下。檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收,臂叢病變的定位診斷,當(dāng)背闊肌功能存在，則表示后側(cè)束中段發(fā)出的胸背神經(jīng)功能良好。若有臂叢損傷，其部位應(yīng)在后側(cè)束以下。背闊肌萎縮，提示中干損

19、傷或C7神經(jīng)根損傷。檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收，檢查者用手扣及肩胛骨下角以下部位有肌肉收縮活動(dòng)。正常時(shí)應(yīng)有收縮。肩胛骨下角以上的肌肉收縮常被大圓肌內(nèi)收功能所干擾,臂叢病變的定位診斷,上臂叢麻痹（upper brachial plexusparalysis）,特點(diǎn)是上肢近端的損害，而手和手指功能保留。臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲而能伸，腕關(guān)節(jié)雖能屈伸但肌力減弱。前臂不能旋后。肱二頭肌反射消失，肩

20、部肌肉萎縮以三角肌為明顯，上臂肌肉以肱二頭肌為明顯。感覺可正常。也可有上肢外側(cè)面感覺缺失，或手的外側(cè)面部分感覺障礙。,特點(diǎn)為上肢遠(yuǎn)端損害，而肩、肘部功能保留。臨床表現(xiàn)為手的功能完全喪失、成爪形手，手部肌肉全部萎縮。掌指關(guān)節(jié)存在伸直動(dòng)作（伸指總肌的功能）。腕不能屈曲。肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。感覺障礙為上臂、前臂外側(cè)及手尺側(cè)有感覺缺失。當(dāng)T1交感神經(jīng)有損傷時(shí)，患側(cè)出現(xiàn)Horner征。,下臂叢麻痹（low brachial ple

21、xus paralyusis）,受累上肢呈完全性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。肩、肘、腕、手部各關(guān)節(jié)均不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。由于斜方肌功能存在（副神經(jīng)支配），故聳肩活動(dòng)仍保存，上肢腱反射消失。感覺障礙：在臂內(nèi)側(cè)近腋部的一小區(qū)域（肋間臂神經(jīng)支配）感覺保留外，其余受累上肢感覺完全障礙。,全臂叢損害,常見病因,分娩性臂叢神經(jīng)損傷：產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)嬰兒患側(cè)上肢動(dòng)作減少，通常分上干型、下干型和全臂叢型，但應(yīng)除外分娩時(shí)造成嬰兒的骨關(guān)節(jié)損傷，各種原因造成的腦性偏癱等鑒別

22、。放療后的臂叢神經(jīng)病：發(fā)病有一定潛伏期，約在2年之內(nèi)，少數(shù)可放療后更長時(shí)間發(fā)病。通常出現(xiàn)臂叢上干的癥狀，當(dāng)然也有全臂叢損害表現(xiàn)。在鑒別診斷中常需與腫瘤轉(zhuǎn)移造成臂叢損害區(qū)別，腫瘤浸潤時(shí)常伴有疼痛、淋巴腫大壓痛和Horner征，而放療后則無這些表現(xiàn),胸廓出口綜合征（thoracic outlet syndrome）出口區(qū)域由第1肋骨、前方的胸骨上段、后方第1胸椎組成腔尖、內(nèi)有臂叢、鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈。在胸廓出口處下列結(jié)構(gòu)可造成對臂叢

23、的壓迫：①頸肋：頸肋的分類有第7頸椎橫突的粗大。②第1肋骨的抬高或增生（腫瘤、骨痂）可造成肋鎖間隙狹窄，壓迫臂叢下干。③前中斜角肌：斜角肌的肥厚和纖維化， ?？砂榘l(fā)臂叢下干受壓。④鎖骨：鎖骨增生（腫瘤、骨折后骨痂形成）或鎖骨下肌肥厚，可造成肋鎖間隙的狹窄而壓迫臂叢。⑤胸小肌間隙狹窄等,常見病因,臨床表現(xiàn),臂叢下干受壓為其典型的臨床表現(xiàn)，好發(fā)于中年女性，前臂下端和手的尺側(cè)疼痛或麻木為多見。受累側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙、大小魚際萎縮和無力、骨

24、間肌無力萎縮、嚴(yán)重時(shí)手部功能障礙。偶有Horner征。受累側(cè)肢體的脈榑減弱或消失、雷諾氏現(xiàn)象,特殊檢查,斜角肌壓迫后試驗(yàn)（Adson's test）： 取端坐位，手臂外展，頭部轉(zhuǎn)向病側(cè)向后仰伸，同時(shí)深吸氣并屏氣，檢查者始終按摸橈動(dòng)脈脈搏，并試驗(yàn)結(jié)束后即詢問患者主。陽性表現(xiàn)為病側(cè)橈動(dòng)脈脈搏減弱消失，患者手和上肢皮膚蒼白，手和手指有嚴(yán)重麻木感，試驗(yàn)結(jié)束后，體位糾正后，麻木等異常感覺會(huì)好轉(zhuǎn)。,神經(jīng)痛性肌萎縮（neuralgic

25、amyotrophy）又稱臂叢神經(jīng)炎（brachial plexus neuritis）等。病因不明。通常為臂叢分支受壓或外傷，感冒病毒或其他感染造成，也可為藥物或疫苗接種等免疫因素造成。,常見病因,臨床表現(xiàn),青中年發(fā)病，男性多于女性，一般多以一側(cè)肩部和頸根部疼痛突發(fā)起病。以肩部和上臂部的疼痛為明顯，呈劇烈疼痛。肩部活動(dòng)后疼痛可加重。當(dāng)肩帶的一些肌肉完全麻痹后疼痛可明顯減低。在麻痹側(cè)肢體有腱反射減退或消失。偶有患者并沒有嚴(yán)重疼痛