周圍神經(jīng)慢性卡壓性損傷

1、周圍神經(jīng)慢性卡壓性損傷,,周圍神經(jīng)的結(jié)締組織膜,,,* 結(jié)締組織膜,神經(jīng)外膜神經(jīng)束膜神經(jīng)內(nèi)膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,周圍神經(jīng)的結(jié)構(gòu),神經(jīng)元突起神經(jīng)纖維 有髓 鞘膜—雪旺氏細(xì)胞 無髓 直徑＜1μm,,

2、,周圍神經(jīng)的血供,神經(jīng)干伴行血管 階段血管,,神經(jīng)系膜,,,神經(jīng)外膜血管,,橫,斜,神經(jīng)束間血管網(wǎng),,斜穿神經(jīng)束膜,神經(jīng)束內(nèi)微血管網(wǎng),周圍神經(jīng)的軸漿轉(zhuǎn)運(yùn),一、概念 （ Weiss觀點(diǎn)）軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)（axoplamic transport) :物質(zhì)在神經(jīng)纖維內(nèi)的運(yùn)輸,,二、軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)的方式和速度順向 ：慢速 ——1mm/d 維持神經(jīng)纖維 的成長和再生 快速 ——4

3、10mm/d 體溫影響速度 逆向： 快速——100mm/d 營養(yǎng)胞體、反 饋控制胞體合成蛋白質(zhì),,神經(jīng)遞質(zhì)、合成酶、蛋白質(zhì),,,,外源性物質(zhì)：NTF、病毒,,,雙卡、多卡概念,1973年，Upton和McComas提出了雙卡綜合征（Double-Crush Syndrome，DCS）的假說: 認(rèn)為由于神經(jīng)近端受壓，可導(dǎo)致軸漿運(yùn)輸變慢或減少，從而使該神經(jīng)其他部位

4、對卡壓的 易感性增高；一個(gè)輕微卡壓引起的軸漿運(yùn)輸減少不至于引起神經(jīng)退行性變，即不出現(xiàn)臨床癥狀，但當(dāng)?shù)诙€(gè)卡壓慢慢出現(xiàn)時(shí)可加重軸漿流的減少，使之低于遠(yuǎn)端神經(jīng)退變的 安全閾值（safety margin),而出現(xiàn)臨床癥狀。,,Dahin等經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究看到，遠(yuǎn)端神經(jīng)卡壓可引起軸流逆向運(yùn)輸障礙而引起神經(jīng)胞體變化，從而可導(dǎo)致近端神經(jīng)的再次卡壓，由此提出了逆向雙卡（Reverse Double Crush Syndrome,RDCS)的理論。,,Ma

5、ckinnon定義多卡綜合征（Multiple Crush Syndrome,MCS) 為： 一根神經(jīng)可以在多處卡壓，也可以在單一解剖部位的多點(diǎn)受壓，其中任何一點(diǎn)均不引起癥狀，然而它們結(jié)合在一起就足以引起明顯的神經(jīng)壓迫癥狀。,病因病機(jī),一、機(jī)械因素1、解剖因素：Struthers弓 、 Guyon管2、勞損（overuse）二、代謝因素 糖尿病、酒精性神經(jīng)病變、慢性腎衰、甲狀腺功能減退、粘液性水腫,尺神

6、經(jīng)溝卡壓 圖,,腕管處卡壓 圖,,臂叢神經(jīng)易卡壓處 圖,,正中神經(jīng)易卡壓處 圖,,尺神經(jīng)易卡壓處 圖,,橈神經(jīng)易卡壓處 圖,,腋神經(jīng)易卡壓處 圖,,脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支易卡壓部位,,造成神經(jīng)多卡損傷的可能原因：,周圍神經(jīng)本身具有潛在的易卡性一損傷處的神經(jīng)內(nèi)膜水腫破壞了神經(jīng)循環(huán)一處卡壓可引起其他部位的傷害性剪力一處卡壓可減少肌泵利用，致肢體擴(kuò)散性水腫，增加特定解剖節(jié)段的組織壓力,,近端神經(jīng)造成系列軸流卡壓可使遠(yuǎn)端神經(jīng)對卡壓

7、敏感近端神經(jīng)卡壓致淋巴—靜脈回流中斷，遠(yuǎn)端易受卡壓神經(jīng)損傷部位釋放一種可通過神經(jīng)內(nèi)循環(huán)的代謝產(chǎn)物，增加該神經(jīng)其他節(jié)段的易損性,,神經(jīng)慢性卡壓性損傷的病理變化特點(diǎn),三大病理變化：慢性缺血、血神經(jīng)屏障改變、嚴(yán)重的瓦勒氏變性Mackinnon提出神經(jīng)卡壓的組織病理學(xué)變化直接反映于病人的癥狀和體征NTF：NGF、CNTF,病理變化,壓力,神經(jīng) 機(jī)械性變形 局部血流受阻 外膜CAP滲出,,,,外膜水腫,,,血流緩慢，

8、缺血缺氧,,血—神經(jīng)屏障,神經(jīng)束間水腫,,Ca離子通道開放,,束間“腔隙間隔綜合征”,神經(jīng)內(nèi)膜水腫,,,束膜細(xì)胞未受損,束膜細(xì)胞受損,,,,細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞,壓力,,神經(jīng)束內(nèi)水腫不解決 成纖維細(xì)胞入侵 膠原增加 神經(jīng)外膜束膜增厚 阻礙軸索生長 神經(jīng)受壓 微循環(huán)損害 局部缺血 髓鞘代謝受損 脫髓鞘,,,,,,,,,病理和癥狀、體征關(guān)系,慢性缺血，血—神經(jīng)屏障破壞： 動(dòng)力性神經(jīng)

9、卡壓，疼痛時(shí)好時(shí)壞，間斷性感覺異常神經(jīng)纖維脫髓鞘： 患肢無力，持續(xù)性感覺異常瓦勒氏變性： 麻木，肌萎縮，肌無力，兩點(diǎn)辨別覺異常,,診斷,病史：無外傷史、職業(yè)、工作方式、睡眠習(xí)慣、代謝性疾病臨床表現(xiàn)EMG：MNCV、F波、SNAP,治療,保守治療1、工作調(diào)動(dòng)2、藥物：維生素、彌可保、中藥3、理療：超聲、溫水浴、蠟療、紅外線、激光4、針灸、推拿、牽引5、局封、小針刀6、支具固定,,手術(shù)1、