第七章周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)ppt課件

1、,第7章 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù),1,,神經(jīng)是由腦和脊髓發(fā)出的。由腦發(fā)出的神經(jīng)叫腦神經(jīng)；由脊髓發(fā)出的神經(jīng)叫脊神經(jīng)。腦神經(jīng)共12對，主要分布在頭部的感覺器官、皮膚和肌肉等處。脊神經(jīng)共31對，分布在軀干、四肢的皮膚和肌肉里。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)組成了人的神經(jīng)系統(tǒng)，在它的控制下，人才能完成種種生理活動。如我們想抬手臂，神經(jīng)系統(tǒng)就發(fā)出神經(jīng)沖動，支配手臂肌肉收縮或舒張，完成抬臂動作?，F(xiàn)在就讓我們來完成一個動作：讓我們的心臟暫時停一下，或者讓

2、我們的胃腸暫時休息一會兒。,2,自主神經(jīng)系統(tǒng),外周傳出神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，能調(diào)節(jié)內(nèi)臟和血管平滑肌、心肌和腺體的活動。又稱植物性神經(jīng)系統(tǒng)、不隨意神經(jīng)系統(tǒng)。由于內(nèi)臟反射通常是不能隨意控制，故名自主神經(jīng)系統(tǒng)。自主神經(jīng)系統(tǒng)可分為交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)兩部分。人們很早就注意到：情緒緊張、疼痛或損傷等情況有特別明顯的自主性反應(yīng)?！　〔溉榫V動物的自主神經(jīng)系統(tǒng)包括從胸、腰部脊髓側(cè)柱發(fā)出的交感神經(jīng)和從腦干、骶部脊髓發(fā)出的副交感神經(jīng)。自主神經(jīng)從腦、脊髓發(fā)出后

3、，必先在自主神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，然后到達(dá)效應(yīng)器。由腦、脊髓發(fā)出到達(dá)自主神經(jīng)節(jié)的纖維叫做節(jié)前纖維。,3,,自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能特點(diǎn)主要有： ①交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的頡頏作用。交感、副交感對接受雙重神經(jīng)支配的器官的作用，一般是相互頡頏的。例如交感神經(jīng)使心搏加速，胃腸運(yùn)動變慢；副交感神經(jīng)使心搏變慢，胃腸運(yùn)動加強(qiáng)。但這種頡頏作用是相輔相成的。此外交感神經(jīng)興奮時常伴有腎上腺髓質(zhì)的分泌，因此稱交感腎上腺系統(tǒng)。迷走神經(jīng)興奮時常伴有胰島的分泌，所以又

4、稱迷走-胰島系統(tǒng)。從能量代謝的角度看，交感神經(jīng)的功能可促進(jìn)能量消耗，而副交感神經(jīng)的功能則加強(qiáng)能量儲存，這兩者也是相輔相成的。因為消耗后更便于儲存，而儲存正是為了以后的消耗。,4,,②緊張性效應(yīng)。在安靜狀態(tài)下，自主神經(jīng)纖維經(jīng)常有低頻的傳出沖動傳到效應(yīng)器，起著輕微的經(jīng)常刺激作用，稱緊張性效應(yīng)。例如切斷支配心臟的迷走或交感神經(jīng)，可分別使心搏加快或減慢，這說明未切斷前迷走神經(jīng)使心搏減慢，交感神經(jīng)使心搏加速。但兩個比較，則因動物種屬而異，如家兔，

5、交感效應(yīng)較強(qiáng)；馬則迷走效應(yīng)較強(qiáng)。③ 交感-腎上腺活動與應(yīng)急反應(yīng)。當(dāng)動物遇到各種緊急情況，如劇烈運(yùn)動、失血、酷寒時，機(jī)體會發(fā)生一系列交感-腎上腺系統(tǒng)活動廣泛加強(qiáng)的現(xiàn)象叫應(yīng)急反應(yīng)（應(yīng)激反應(yīng)）。美國生理學(xué)家W.B.坎農(nóng)根據(jù)這種反應(yīng)提出了應(yīng)急學(xué)說。這些反應(yīng)包括：心搏加速，皮膚及內(nèi)臟血管的廣泛收縮，支氣管擴(kuò)張、肝糖原分解加速等，其生理意義在于動員機(jī)體各種潛在力量以適應(yīng)環(huán)境的劇變。如果切除動物的交感神經(jīng)鏈，則動物應(yīng)付緊急情況的能力就大為減弱.,5,

6、神經(jīng)系統(tǒng)的組成,,6,周圍神經(jīng)損傷的臨床與康復(fù),神經(jīng)損傷后病人求治通常是在外科 早期臨床處理后轉(zhuǎn)入康復(fù)科 早期的診斷和神經(jīng)修復(fù)的治療在臨床完成 我們康復(fù)醫(yī)學(xué)主要是針對于功能障礙展開治療為了全面準(zhǔn)確對神經(jīng)損傷后的康復(fù)效果做出客觀的評估我們必須詳細(xì)了解神經(jīng)損傷的病因和損傷的程度周圍神經(jīng)1.flv 周圍神經(jīng)2.flv,7,,神經(jīng)纖維—神經(jīng)小束—神經(jīng)束—神經(jīng)干神經(jīng)系統(tǒng)血液供應(yīng)較豐富，對缺血耐受力比肌肉強(qiáng)，故在缺血痙攣時

7、比肌肉損傷程度輕。,8,,周圍神經(jīng)損傷的病理過程周圍神經(jīng)斷裂后即失去傳導(dǎo)沖動的功能。一般認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞損傷后不能再生，而神經(jīng)纖維在一定條件下是可以再生的。周圍神經(jīng)被切斷后遠(yuǎn)段的神經(jīng)軸突即壞死，不能傳導(dǎo)沖動，數(shù)日內(nèi)完全破碎消失。髓鞘的破壞較慢，逐漸變?yōu)橹绢w粒后消失。切斷處的神經(jīng)鞘膜與施萬細(xì)胞均可增生。而近段神經(jīng)軸突則只有小段壞死，神經(jīng)鞘膜亦增生。周圍神經(jīng)斷裂7～10天后，近段神經(jīng)軸突開始以每日長1～2mm的速度向遠(yuǎn)側(cè)生長。如神經(jīng)斷端距

8、離太遠(yuǎn)，近段軸突不能進(jìn)入遠(yuǎn)段神經(jīng)鞘，則在斷端形成假性神經(jīng)瘤。,9,,周圍神經(jīng)損傷后，支配的肌肉即刻癱瘓，肌細(xì)胞逐漸萎縮。細(xì)胞間纖維細(xì)胞增生，運(yùn)動終板變形，以致消失，故早期修復(fù)神經(jīng)對運(yùn)動功能的恢復(fù)有利。周圍神經(jīng)損傷后，其感覺神經(jīng)分布區(qū)的各種感覺均喪失，還可出現(xiàn)肌營養(yǎng)不良性退變。如能及時吻合斷離的神經(jīng)，可獲良效，但一般不能完全恢復(fù)其功能?；旌仙窠?jīng)吻合較單純運(yùn)動或感覺神經(jīng)吻合為差。如神經(jīng)缺損可行神經(jīng)移植，但效果遠(yuǎn)不如對端吻合好。如神經(jīng)周圍瘢痕

9、組織多或傷口有感染，神經(jīng)暴露其中，將影響神經(jīng)的再生和恢復(fù)。吻合神經(jīng)時，必須切除兩斷端的瘢痕，直至正常神經(jīng)組織切面，吻合后才能取得較好效果。,10,損傷原因及分類,（一）周圍神經(jīng)損傷原因　　周圍神經(jīng)損傷的原因可分為：　　1.牽拉損傷。如產(chǎn)傷等引起的臂叢損傷?！　?.切割傷。如刀割傷、電鋸傷、玻璃割傷等?！　?.壓迫性損傷。如骨折脫位等造成的神經(jīng)受壓?！　?.火器傷。如槍彈傷和彈片傷。　　5.缺血性損傷。肢體缺血攣縮，神經(jīng)亦受損

10、?！　?.電燒傷及放射性燒傷?！　?.藥物注射性損傷及其他醫(yī)源性損傷。,11,,（二）周圍神經(jīng)傷的分類　　1943年Seddon提出將神經(jīng)損傷分為三種類型。　　1.神經(jīng)斷裂　　神經(jīng)完全斷裂，臨床表現(xiàn)為完全損傷，處理上需手術(shù)吻合?！　?.神經(jīng)軸突斷裂　　神經(jīng)軸突完全斷裂，但鞘膜完整，有變性改變，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)完全損傷。多因神經(jīng)受輕度牽拉傷所致，多不需手術(shù)處理，再生軸突可長向損傷的遠(yuǎn)側(cè)段。但臨床上常見的牽拉傷往往為神經(jīng)完全或部

11、分拉斷，如產(chǎn)傷或外傷，恢復(fù)較差?！　?.神經(jīng)失用　　神經(jīng)軸突和鞘膜完整，顯微鏡下改變不明顯，電反應(yīng)正常，神經(jīng)功能傳導(dǎo)障礙，有感覺減退，肌肉癱瘓，但營養(yǎng)正常。多因神經(jīng)受壓或挫傷引起，大多可以恢復(fù)；但如壓迫不解除則不能恢復(fù)。如骨折壓迫神經(jīng)，需復(fù)位或手術(shù)解除神經(jīng)壓迫。 4.神經(jīng)刺激。　　1968年Sunderland根據(jù)神經(jīng)損傷的不同程度將其分為五度。,12,2、Sunderland分類(1968)(1) 第一度損傷

12、 暫時性神經(jīng)傳導(dǎo)功能中斷，神經(jīng)纖維的連續(xù)性保持完整，神經(jīng)損傷的遠(yuǎn)段不出現(xiàn)Wallerian變性， 其功能可于3~4周內(nèi)很快地獲得完全恢復(fù)。(2) 第二度損傷 軸突中斷，但周圍的結(jié)構(gòu)保持完整，損傷軸突遠(yuǎn)段出現(xiàn)wallerian變性，不損傷神經(jīng)內(nèi)膜管的完整性。 出現(xiàn)神經(jīng)暫時性傳導(dǎo)功能障礙，神經(jīng)支配區(qū)感覺消失，運(yùn)動肌麻痹、萎縮。 可自行恢復(fù)，預(yù)

13、后良好，軸突每日以1~2mm的再生速度向遠(yuǎn)瑞生長。,13,(3) 第三度損傷 軸突斷裂，損傷神經(jīng)纖維遠(yuǎn)段發(fā)生Wallerian變性，神經(jīng)內(nèi)膜管遭到損傷、不完整； 神經(jīng)束的連續(xù)性仍保持 完整。 可自行恢復(fù)，但神經(jīng)纖維數(shù)量有所減少，導(dǎo)致功能上并不能完全恢復(fù)。,14,(4)第四度損傷 神經(jīng)束遭到嚴(yán)重破壞或發(fā)生廣泛斷裂，神經(jīng)外膜亦受到破壞，但神經(jīng)干的連續(xù)性保持完整。

14、 損傷神經(jīng)遠(yuǎn)段仍發(fā)生Wallerian變性。 再生軸突受阻，或走上“迷路”。只有很少的軸突能到達(dá)神經(jīng)末梢區(qū)域，形成有用的連接。 需要進(jìn)行手術(shù)，切除瘢痕段神經(jīng)，進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)。(5)第五度損傷 整個神經(jīng)干完全斷裂，斷裂兩端完全分離，或僅以細(xì)小的纖維化組織形成瘢痕索條相連。 支配的運(yùn)動肌、感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)功能喪失。

15、 需通過手術(shù)修復(fù)。,15,神經(jīng)損傷的變性與再生,周圍神經(jīng)斷裂后即失去推動傳導(dǎo)沖動的作用。一般認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞損壞后不能再生，而神經(jīng)纖維在一定條件下是可以再生的。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的神經(jīng)纖維，不能再生?！　≈車窠?jīng)切斷后遠(yuǎn)段神經(jīng)的改變：神經(jīng)軸突與細(xì)胞體離斷后即發(fā)生壞死，不能再傳導(dǎo)沖動，數(shù)日內(nèi)完全破碎消失。髓鞘的破壞較慢，逐漸變?yōu)橹绢w粒后消失。神經(jīng)切斷處的神經(jīng)鞘膜及雪旺氏Schwann細(xì)胞均增生，Schwann細(xì)胞鞘突出，以接近近段神經(jīng)。

16、　　近段神經(jīng)的改變：神經(jīng)切斷后，近側(cè)段神經(jīng)軸突只有小段發(fā)生壞死，其變性改變不超過一個朗飛氏（Ranvier）節(jié)，神經(jīng)鞘膜也增生。,16,,周圍神經(jīng)切斷后，發(fā)生神經(jīng)軸突壞死、髓鞘分解消失和神經(jīng)鞘膜增生等一系列改變，稱為瓦勒氏（Wallerian）變性。神經(jīng)斷裂7～10日后，近段神經(jīng)軸突開始向遠(yuǎn)側(cè)生長；如行吻合，以后每天長1～2mm，即使能長至末梢器官，其功能恢復(fù)也需要一段時間。如神經(jīng)斷端有距離，近段軸突不能進(jìn)入遠(yuǎn)段神經(jīng)鞘，逐與瘢痕組織混雜

17、生長，成為一團(tuán)，則稱為假性神經(jīng)瘤。 　　周圍神經(jīng)損傷后，所支配的肌肉立刻癱瘓，肌肉細(xì)胞逐漸萎縮，細(xì)胞間纖維組織增生，運(yùn)動終板變形，以致消失.故早期修復(fù)神經(jīng)對運(yùn)動功能的恢復(fù)有利。周圍神經(jīng)的再生.flv,17,,周圍神經(jīng)損傷臨床檢查　　1.傷部檢查 檢查有無傷口，如有傷口，應(yīng)檢查其范圍和深度、軟組織損傷情況以及有無感染。查明槍彈傷或彈片傷的徑路，有無血管傷、骨折或脫臼等。如傷口已愈合，觀察瘢痕情況和有無動脈瘤或動靜脈瘺形成等。 　

18、　2.肢體姿勢 觀察肢體有無畸形。橈神經(jīng)傷有腕下垂；尺神經(jīng)傷有爪狀手，即第4、5指的掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲；正中神經(jīng)傷有猿手；腓總神經(jīng)傷有足下垂等。如時間過久，因?qū)辜∪馐テ胶?，可發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮等改變。,18,,3.運(yùn)動功能的檢查 根據(jù)肌肉癱瘓情況判斷神經(jīng)損傷及其程度，用六級法區(qū)分肌力。 0級——無肌肉收縮； 1級——肌肉稍有收縮； 2級——不對抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動度3級——對抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動度，

19、但不能加任何阻力； 4級——對抗地心引力方向并加一定阻力，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動度； 5級——正常。 周圍神經(jīng)損傷引起肌肉軟癱，失去張力，有進(jìn)行性肌肉萎縮。依神經(jīng)損傷程度不同，肌力有上述區(qū)別，在神經(jīng)恢復(fù)過程中，肌萎縮逐漸消失，如堅持鍛煉可有不斷進(jìn)步。,19,,4.感覺功能的檢查 檢查痛覺、觸覺、溫覺、兩點(diǎn)區(qū)別覺及其改變范圍，判斷神經(jīng)損傷程度。一般檢查痛覺及觸覺即可。注意感覺供給區(qū)為單一神經(jīng)或其它神經(jīng)供給重疊，可與健側(cè)皮膚比較。實物感與淺

20、觸覺為精細(xì)感覺，痛覺與深觸覺為粗感覺。神經(jīng)修復(fù)后，粗感覺恢復(fù)較早較好。 　　感覺功能障礙亦可用六級法區(qū)別其程度： 　　0級——完全無感覺； 　　1級——深痛覺存在； 　　2級——有痛覺及部分觸覺； 　　3級——痛覺和觸覺完全； 　　4級——痛、觸覺完全，且有兩點(diǎn)區(qū)別覺，惟距離較大； 　　5級——感覺完全正常。,20,,5.營養(yǎng)改變 神經(jīng)損傷后，支配區(qū)的皮膚發(fā)冷、無汗、光滑、萎縮。坐骨神經(jīng)傷常發(fā)生足底壓瘡，足部

21、凍傷。無汗或少汗區(qū)一般符合感覺消失范圍。可作出汗試驗，常用的方法有（1）碘—淀粉試驗：在手指掌側(cè)涂2%碘溶液，干后涂抹一層淀粉，然后用燈烤，或飲熱水后適當(dāng)運(yùn)動使病人出汗，出汗后變?yōu)樗{(lán)色,21,,6.反射 根據(jù)肌肉癱瘓情況，腱反射消失或減退7.神經(jīng)近側(cè)斷端有假性神經(jīng)瘤，常有劇烈疼痛和觸痛，觸痛放散至該神經(jīng)支配區(qū)。 8.神經(jīng)干叩擊試驗（Tinel征） 當(dāng)神經(jīng)損傷后或損傷神經(jīng)修復(fù)后，在損傷平面或神經(jīng)生長所達(dá)到的部位，輕叩神經(jīng)，即發(fā)生該神經(jīng)

22、分布區(qū)放射性麻痛，稱Tinel征陽性。,22,,周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)  周圍神經(jīng)損傷后，臨床上主要表現(xiàn)為不同程度的運(yùn)動、感覺障礙，同時可有肢體營養(yǎng)障礙和植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等表現(xiàn)。 1.運(yùn)動障礙 弛緩性癱瘓、肌張力降低、肌肉萎縮、抽搐。日常生活、工作中某些功能性活動能力障礙，如臂叢神經(jīng)損傷者，由于上肢運(yùn)動障礙可不同程度地影響進(jìn)食、個人衛(wèi)生、家務(wù)活動以及寫字等手精細(xì)動作，坐骨神經(jīng)損傷者可出現(xiàn)異常步態(tài)或行走困難。,2

23、3,,2.感覺障礙 包括主觀感覺障礙和客觀感覺障礙。一般情況下，病人的主觀感覺障礙比客觀感覺障礙多而且明顯，在神經(jīng)恢復(fù)過程中，病人感到的灼痛、感覺過敏往往難以忍受。 （1）主觀感覺障礙：是在沒有任何外界刺激的情況下出現(xiàn)的感覺障礙，又包括①感覺異常，如局部麻木、冷熱感、潮濕感、震動感，以麻木感多見。②自發(fā)疼痛，是周圍神經(jīng)損傷后最突出的癥狀之一，隨損傷的程度、部位、性質(zhì)的不同，疼痛的性質(zhì)、發(fā)生時間、程度也千差萬別，常見的有刺痛、

24、跳痛、刀割痛、牽拉痛、灼痛、脹痛、觸痛、撕裂痛、酸痛、鈍痛等，同時伴有一些情感癥狀。③幻痛，周圍神經(jīng)損失伴有肢體缺損或截肢者有時出現(xiàn)幻肢痛。,24,,（2）客觀感覺障礙：包括①感覺喪失，深淺感覺、復(fù)合覺、實體覺喪失。②感覺減退。③感覺過敏，即感覺閾值降低，小刺激出現(xiàn)強(qiáng)反應(yīng)，以痛覺過敏最多見，其次是溫度覺過敏。④感覺過度，少見。⑤感覺倒錯，如將熱的誤認(rèn)為是冷的。也較少見。,25,,3.反射障礙 反射是神經(jīng)活動的基礎(chǔ)，分為淺反射和深反射兩

25、大類。刺激皮膚或粘膜引起的反射是淺反射，而刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感受器而引起的反射是深反射。周圍神經(jīng)損傷后，其所支配區(qū)域的深淺反射均減弱或消失。常見的反射說明如表25-2 4.植物神經(jīng)功能障礙 有兩方面的表現(xiàn)：①植物神經(jīng)為刺激性損傷時，出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮溫升高、潮濕、角化過度及脫皮等。②有破壞性損傷時，則表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺、冰涼、干燥無汗或少汗、菲薄，皮下組織輕度腫脹，指甲（趾甲）粗糙變脆，毛發(fā)脫落，甚至發(fā)生營養(yǎng)性

26、潰瘍。,26,,反射 反應(yīng) 神經(jīng) 節(jié)段定位角膜反射 閉眼瞼 三叉神經(jīng)第一支，面神經(jīng) 大腦皮層，腦橋咽反射 作嘔，軟腭上舉 舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng) 延腦腹壁反射 腹壁收縮 肋間神經(jīng)

27、 T7-12足底反射 足趾跖屈 坐骨神經(jīng) S1-2 肛門反射 外括約肌收縮 肛尾神經(jīng) S4-5肱二頭肌反射 肘關(guān)節(jié)屈曲 肌皮神經(jīng)

28、 C5-6肱三頭肌反射 肘關(guān)節(jié)伸直 橈神經(jīng) C6-7膝腱反射 膝關(guān)節(jié)伸直 股神經(jīng) T2-4跟腱反射 足向跖屈 坐骨神經(jīng)

29、 S1-2,27,(三) 周圍神經(jīng)損傷的診斷 1、了解傷、病史 在急性損傷中，詢問患者受傷機(jī)制、出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)癥狀和體征的時間。 腕部切割傷，正中神經(jīng)或尺神經(jīng)損傷 臀部刀刺傷，坐骨神經(jīng)損傷,28,2、臨床檢查 * 周圍神經(jīng)支配區(qū)的運(yùn)動、感覺和自主神經(jīng)系統(tǒng)的檢查是不可缺少的。

30、 * 神經(jīng)干叩擊試驗(Tinel征)： 可以判定斷裂神經(jīng)近端所處的位置和測定神經(jīng)再生的進(jìn)度。 * 神經(jīng)生理學(xué)檢查 肌電圖,29,神經(jīng)損傷的治療,一、非手術(shù)療法　非手術(shù)療法目的是為神經(jīng)和肢體功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬的治療措施，傷后和術(shù)后均可采用：　　(一)解除骨折端的壓迫　肢體骨折引起的神經(jīng)損傷，首先應(yīng)用手法將骨折復(fù)位固定，解除骨折端對神經(jīng)的壓迫。如神經(jīng)未斷，

31、可望其在1～3個月后恢復(fù)功能，否則應(yīng)及早手術(shù)探查。有的神經(jīng)嵌入骨折斷端間，如肱骨中下段骨折合并橈神經(jīng)傷，此時應(yīng)盡早手術(shù)，以免手法復(fù)位時挫斷神經(jīng)?！　?二)防止癱瘓肌肉過度牽拉　可用適當(dāng)夾板將癱瘓肌肉保持在松弛位置。如橈神經(jīng)癱瘓可用懸吊彈簧夾板，足下垂用防下垂支架等。,30,,(三)保持關(guān)節(jié)活動度可預(yù)防因肌肉失去平衡而引起畸形，如腓總神經(jīng)損傷足下垂可引起跖屈，尺神經(jīng)癱瘓引起爪狀指等。應(yīng)進(jìn)行被動活動，鍛煉關(guān)節(jié)活動度，一日多次。如關(guān)節(jié)發(fā)生僵

32、硬或攣縮，雖神經(jīng)有所恢復(fù)，肢體功能也不會滿意尤其是在手部(四)進(jìn)行物理治療　可用按摩、電刺激等方法保持肌肉張力，減輕肌肉萎縮，防止肌肉纖維化?！　?五)進(jìn)行體育療法　鍛煉恢復(fù)中的肌肉，改進(jìn)肢體功能?！　?六)保護(hù)傷肢　使其免受燙傷、凍傷壓傷及其它損傷。,31,,二、手術(shù)療法　神經(jīng)損傷后修復(fù)的時機(jī)很重要，原則上愈早愈好，但時間不是絕對的因素，晚期修復(fù)也可以取得一定的療效。銳器傷在早期清創(chuàng)時，即可進(jìn)行一期神經(jīng)吻合術(shù)?；鹌鱾缙谇鍎?chuàng)時

33、對神經(jīng)不作一期修復(fù)，待傷口愈合后1～3個月再次手術(shù)吻合神經(jīng)。神經(jīng)修復(fù)的效果，青年人較老年人好，純感覺和純運(yùn)動神經(jīng)較混合神經(jīng)為好，近末梢較近中樞為好，早期修復(fù)較晚期修復(fù)好。腕部正中神經(jīng)斷裂術(shù)后10月.flv,32,影響神經(jīng)修復(fù)的因素： 1．神經(jīng)損傷的類型和性質(zhì) 2．神經(jīng)損傷的部位 3．神經(jīng)損傷距修復(fù)時間的長短 4．神經(jīng)缺銅的長度和移植神經(jīng)的來源 5．神經(jīng)縫合的方法 6．年齡 7．在神經(jīng)恢復(fù)期間及

34、時和持續(xù)地輔以康復(fù)治療，有利于并發(fā)癥的防治。,33,1 運(yùn)動功能 2 感覺功能 3 自主性神經(jīng)功能,一、康復(fù)評定,34,(一) 特殊畸形觀察 與麻痹肌肉相對的正常肌肉的牽拉作用，使肢體呈現(xiàn)特有畸形。 橈神經(jīng)損傷：垂腕和垂指畸形 尺神經(jīng)損傷：爪形指畸形,35,(二) 運(yùn)動評定 1912年Lorett提出的六級評定標(biāo)準(zhǔn)

35、： 0 級：肌肉無任何收縮 1 級：有肌纖維收縮，但不能產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動 2 級：產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動，不能抵抗重力 3 級：可抵抗重力，但不能抵抗阻力 4 級：對抗部分阻力，但肌力較正常差 5 級：正常肌力,36,(三)感覺評定 周圍神經(jīng)損傷后，其分布區(qū)的觸覺、痛覺、溫度覺、振動覺和兩點(diǎn)辨別覺可完全喪失或減退。 在神經(jīng)不全損傷的情況下，神經(jīng)支配區(qū)的感覺(觸

36、覺、痛覺、溫度覺、振動覺和兩點(diǎn)辨別覺)喪失的程度不同。 在神經(jīng)恢復(fù)過程中上述感覺恢復(fù)的程度也有所不同。,37,1954英國醫(yī)學(xué)研究會感覺神經(jīng)功能評定：S0：神經(jīng)支配區(qū)感覺完全喪失S1：深部痛覺存在S2：有一定的表淺痛覺和觸覺S3：淺痛觸覺存在，但有感覺過敏S4：淺痛觸覺存在S5：除S3外，有兩點(diǎn)辨別覺(7~11mm)S6：感覺正常，兩點(diǎn)辨別覺≤6mm，實體覺存在,38,感覺檢查包括： 淺感覺：

37、痛、溫、觸 深感覺：關(guān)節(jié)位置、震動、壓痛 復(fù)合覺：數(shù)字識別、兩點(diǎn)辨別、實體 主觀感覺異常：異常感覺、感覺倒錯,39,(四)自主性神經(jīng)功能評定 血管舒縮功能、出汗功能和營養(yǎng)性功能發(fā)生障礙。 開始時：出現(xiàn)血管擴(kuò)張，汗腺停止分泌，因而皮膚溫度升高、潮紅和干燥。 兩周后：血管發(fā)生收縮，皮溫降低，皮膚變得蒼白。 營養(yǎng)性變化：皮膚變薄、皮紋變淺、光滑發(fā)亮

38、，指甲增厚并出現(xiàn)縱形的嵴、彎曲和變脆，指腹變扁，由于皮脂分泌減少，皮膚干燥、粗糙，有時皮膚可出題水皰或潰瘍。,40,(五) 神經(jīng)干叩擊試驗(Tinel征)： 神經(jīng)斷裂后，其近側(cè)斷端出現(xiàn)再生的神經(jīng)纖維，開始時無髓鞘，如神經(jīng)未經(jīng)修復(fù)，近端已形成假性神經(jīng)瘤，叩擊神經(jīng)近側(cè)斷端，可出現(xiàn)其分布區(qū)放射性疼痛，稱為TineL征陽性。 可以判定斷裂神經(jīng)近端所處的位置和測定神經(jīng)再生的進(jìn)度。 (六) 周圍神經(jīng)電生

39、理學(xué)評定,41,四肢主要周圍神經(jīng)功能與評定 1 臂叢神經(jīng) 2 坐骨神經(jīng),42,43,如何判斷損傷在鎖骨上還是鎖骨下,胸大肌和背闊肌是否受累 麻痹，表明臂叢神經(jīng)損傷在鎖骨上的根部或干部 正常，表明臂叢神經(jīng)損傷在鎖骨下,44,從神經(jīng)根發(fā)出到各個分支的路徑,C5 前股 上干 外側(cè)束 內(nèi)，外側(cè)部C6

40、 后股 前股C7 中干 內(nèi)側(cè)束 內(nèi)，外側(cè)部 后股C8 前股 后 束 內(nèi)，外側(cè)部 下干T1 后股,,

41、,,,,,,,,,,,45,二、四肢主要周圍神經(jīng)的解剖及評定要點(diǎn) (一)臂叢神經(jīng)損傷 1．解剖學(xué)基礎(chǔ) 上肢運(yùn)動和感覺功能幾乎全由臂叢神經(jīng)支配 臂叢：C5~8及T1組成 神經(jīng)根在前斜角肌外側(cè)緣處組成神經(jīng)干： 上干：C5~6 中干：C7 下干：C8~T1,46,2、臂叢神經(jīng)損傷的原因 多見于牽拉傷，如上肢

42、被卷入機(jī)器或傳送帶內(nèi)， 若上肢被向上牽拉，可造成下臂叢神經(jīng)損傷。若上肢被水平方向牽拉，可造成全臂叢神經(jīng)損傷。 難產(chǎn)時，用力牽拉嬰兒上肢，暴力使嬰兒頭與肩部分離，造成上臂叢神經(jīng)損傷，稱為產(chǎn)癱。 摩托車交通事故，暴力使頭與肩部分離致傷 重物從高處落下，砸于肩部造成頭肩分離致傷 還見于切割傷、槍彈傷、手術(shù)損傷、藥物損傷及放射性損傷,47,3、臂叢神經(jīng)病損的評定要點(diǎn)

43、 * 除切割性損傷外，患者上肢有牽拉史； 上肢的腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)，其中任何兩條以上的神經(jīng)聯(lián)合損傷； 或上述任何一條神經(jīng)損傷，同時合并有前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷； 均應(yīng)考慮有臂叢神經(jīng)損傷,48,*上臂叢神經(jīng)根(C5~6)損傷 臨床表現(xiàn)： 肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前畸形。 可出現(xiàn)翼狀肩胛，肩關(guān)節(jié)不

44、能外展和上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲，但能伸直，屈腕和前臂旋后無力，手部運(yùn)動功能基本正常。 上肢伸側(cè)感覺大部喪失。,49,*下臂叢神經(jīng)根(C8~T1)損傷 臨床表現(xiàn)： 手內(nèi)在肌麻痹，呈扁平手畸形，不能屈腕及屈指，拇指不能屈曲和外展，但肩、肘和腕關(guān)節(jié)活動好。 上臂內(nèi)側(cè)、前臂和手的尺側(cè)皮膚感覺缺失。 常合并T1交感神經(jīng)損傷而出現(xiàn)Horner綜合征。

45、 頸交感神經(jīng)麻痹綜合征 1.瞳孔縮小。 2.眼瞼下垂及眼裂狹小。 3.眼球內(nèi)陷。 4.患側(cè)額部無汗。,50,*臂叢神經(jīng)干損傷 與上述根部損傷相似，僅上干損傷不合并胸長神經(jīng)及肩胛背神經(jīng)麻痹。 下干損傷不出現(xiàn)Horner綜合征。 中干單獨(dú)損傷很少見，一般不影響手運(yùn)動功能。,51,全臂叢神經(jīng)損傷除可做聳肩動作外，整個上肢的主動運(yùn)動功能喪失，腱反射消失。上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺存在，其

46、余整個上肢感覺缺失。臂叢神經(jīng)損傷.flv,52,,疾病治療（一）一般治療　　對常見的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，即應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等），損傷部進(jìn)行理療，如電刺激療法，紅外線，磁療等，患肢進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，并可配合針灸，按摩，推拿，有利于神經(jīng)震蕩的消除，神經(jīng)粘連的松解及關(guān)節(jié)松弛。觀察時期一般在3個月左右。,53,,（二）手術(shù)治療①臂叢神經(jīng)開放性損傷，切割傷，槍

47、彈傷，手術(shù)傷及藥物性損傷，應(yīng)早期探查，手術(shù)修復(fù)。 ②臂叢神經(jīng)對撞傷，牽拉傷，壓砸傷，如一名缺位節(jié)前損傷者應(yīng)及早手術(shù)，對閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個月。在下述情況下可考慮手術(shù)探查：保守治療后功能無明顯恢復(fù)者；呈跳躍式功能恢復(fù)者如肩關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復(fù)者；功能恢復(fù)過程中，中斷3個月無任何進(jìn)展者。 　?、郛a(chǎn)傷者：出生后半年無明顯功能恢復(fù)者或功能僅部分恢復(fù)，即可進(jìn)行手術(shù)探查。,54,*橈神經(jīng)損傷1．解剖學(xué)基礎(chǔ)：C5~

48、8神經(jīng)纖維組成。2．評定要點(diǎn) 橈神經(jīng)損傷后，手呈現(xiàn)典型的垂腕和垂指畸形； 腕關(guān)節(jié)不能背伸，食指、中指、無名指和小指的掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸直； 手背撓側(cè)皮膚感覺障礙； 橈神經(jīng)深支損傷，只發(fā)生垂指，而無垂腕畸形。,55,,56,,57,正中神經(jīng)損傷火器傷、玻璃割傷、刀傷及機(jī)器傷較常見，尤以正中神經(jīng)的分枝手部指神經(jīng)傷為多見。肱骨下端骨折和前臂骨折，均

49、可合并正中神經(jīng)傷。缺血性攣縮亦常合并正中神經(jīng)傷。 (1)患手握拳時，中指、無名指和小指可屈曲，而食指和拇指不能屈曲，且腕關(guān)節(jié)呈現(xiàn)尺偏屈曲的典型畸形。 拇指不能做掌側(cè)外展。 手橈側(cè)3個半手指的皮膚感覺減退，實體感覺缺失,58,,(2)腕部正中神經(jīng)損傷，拇指不能做掌側(cè)外展， 手撓側(cè)3個半手指的皮膚感覺減退，實體感覺缺失，單一神經(jīng)支配區(qū)的食指末節(jié)淺、深感覺缺失。,59,,（

50、3） 肘部正中神經(jīng)損傷1.運(yùn)動：除上述外，尚有旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、旋前方肌、掌長肌、指淺屈肌、指深屈肌橈側(cè)半及拇長屈肌癱瘓，故拇指食指不能屈曲，握拳時此二指仍伸直，有的中指能屈一部分，食指及中指掌指關(guān)節(jié)能部分屈曲，但指間關(guān)節(jié)仍伸直。 2.感覺與營養(yǎng)改變同前。,60,,61,*尺神經(jīng)損傷 1．解剖學(xué)基礎(chǔ)： C8~T1神經(jīng)纖維組成 2．損傷原因 上臂肘部、前臂和腕部多為切割傷、刺傷、槍

51、彈傷或肘部骨折造成； 靠近肘管處的骨質(zhì)增生、畸形造成的創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎。,62,3．評定要點(diǎn)(1) 肘關(guān)節(jié)以上的尺神經(jīng)損傷，無名指和小指的指深屈肌雖然麻痹仍可做手指末節(jié)屈曲， 如將無名指、小指及其他手指的近側(cè)指關(guān)節(jié)固定于伸直位，發(fā)現(xiàn)其屈曲肌力明顯減弱或消失。 (2) 當(dāng)手指完全放平時，手指的外展和內(nèi)收功能喪失(3) 無名指和小指受正常的屈、伸指肌的牽拉，造成掌指關(guān)節(jié)過伸、指間關(guān)節(jié)屈曲，呈現(xiàn)典型

52、的爪形指畸形。,63,爪形指畸形,64,(4) Froment征陽性 正常情況，姆指與食指指腹相捏時呈“O”形 尺神經(jīng)損傷后，相捏時出現(xiàn)拇指掌指關(guān)節(jié)過伸和指關(guān)節(jié)過屈的畸形，稱為Froment征(十)。 (5) 小指和無名指尺側(cè)感覺障礙 小指中、末節(jié)單一神經(jīng)支配區(qū)感覺缺失 (6) 肌電圖檢查有助于確定診斷,65,,66,坐骨神經(jīng)1 骶叢發(fā)出的神經(jīng)全身最粗大的神經(jīng)神經(jīng)走行

53、 運(yùn)動，感覺控制,67,坐骨神經(jīng),68,,坐骨神經(jīng)為腰髓4、5和骶髓1、2、3神經(jīng)根組成。坐骨神經(jīng)由脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)組成，分別起于腰4、5和骶1－3的前、后股，包圍在一個結(jié)締組織鞘中。穿梨狀肌下孔至臀部，于臀大肌深面沿大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)下行，股后部在股二頭肌肉與半膜肌之間行走，至蟈窩尖端分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，沿途分支支配股后部的股二頭肌、半腱肌和半膜肌。,,69,,損傷原因：多由股部或臀部火器傷引起，有時髖關(guān)節(jié)脫臼和骨盆骨折亦可合

54、并坐骨神經(jīng)損傷。藥物注射性損傷亦不少見。完全斷裂時膝以下肌肉全癱，但腘繩肌一般影響不大，如為部分損傷則表現(xiàn)為腓總神經(jīng)或脛神經(jīng)的部分癱瘓。常須廣泛游離神經(jīng)并屈膝及過伸髖關(guān)節(jié)才能縫合。術(shù)后固定于上述位置6～8周。修復(fù)神經(jīng)對恢復(fù)感覺及營養(yǎng)意義很大，可防治潰瘍。,,70,評定要點(diǎn)： 坐骨神經(jīng)損傷后對下肢功能影響的范圍和程度，取決于神經(jīng)損傷的部位。 梨狀肌下緣處損傷，則股后側(cè)肌群，小腿和足部的肌肉全部麻痹，

55、不能屈膝，足和足趾的運(yùn)動完全喪失。小腿外側(cè)及足部感覺缺失。 股中、下部損傷，因腘繩肌肌支末完全受損，屈膝功能仍可保存。坐骨神經(jīng).flv,71,3．評定要點(diǎn) (1) 腓總神經(jīng)損傷，足內(nèi)翻下垂，不能背屈及外翻(2) 患足的足趾屈曲畸形，不能伸直(3) 單純腓淺神經(jīng)損傷，內(nèi)翻足畸形，不能外翻 (4) 單純腓深神經(jīng)損傷，患足下垂、稍外翻、足趾屈曲畸形，不能背屈及內(nèi)翻，足趾不能伸直 (5) 小腿前外側(cè)和足背感覺障礙

56、腰間盤突出 腓總神經(jīng)卡壓綜合癥.flv,72,,脛神經(jīng)損傷主要癥狀是該神經(jīng)分布區(qū)有感覺、運(yùn)動和營養(yǎng)障礙。周圍神經(jīng)損傷的原因很多，常見的有：①牽拉傷。多因手被機(jī)器卷入所致。②切割傷：如玻璃、刀、銳片割傷或手術(shù)損傷。③擠壓傷：如骨折，瘢痕或重物擠壓所致。④槍彈傷：子彈穿透傷或爆炸傷。⑤藥物傷：抗生素、維生素、鎮(zhèn)痛等藥物注入神經(jīng)內(nèi)或附近所致。,73,,脛神經(jīng)于蟈窩中間最淺，伴行蟈動、靜脈經(jīng)比目魚肌腱弓深面至小腿，小腿上2/3部行走于小腿三

57、頭肌和脛后肌之間，于內(nèi)踝后方穿屈肌支持帶進(jìn)入足底，支配小腿后側(cè)屈肌群和足底感覺。股骨髁上骨折及膝關(guān)節(jié)脫位易損傷脛神經(jīng)，引起小腿后側(cè)屈肌群及足底內(nèi)在肌麻痹，出現(xiàn)足跖屈、內(nèi)收、內(nèi)翻，足趾跖屈、外展和內(nèi)收障礙，小腿后側(cè)、足背外側(cè)、跟外側(cè)和足底感覺障礙。,74,3．腕管綜合征正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而引起的手指麻木等癥狀。當(dāng)局部骨折脫位、韌帶增厚或管內(nèi)的肌腱腫脹、膨大引起腕管相對變窄，致使腕部正中神經(jīng)慢性損傷產(chǎn)生腕管綜合癥。腕管綜合癥又稱為遲發(fā)性

58、正中神經(jīng)麻痹，屬于“累積性創(chuàng)傷失調(diào)”癥，好發(fā)于30～50歲年齡段的辦公室女性，是指人體的正中神經(jīng)進(jìn)入手掌部的經(jīng)絡(luò)中，受到壓迫后產(chǎn)生的食指、中指疼痛、麻木和拇指肌肉無力感等癥侯,75,,腕管綜合癥的臨床表現(xiàn)主要為正中神經(jīng)受壓食指、中指和無名指麻木、刺痛或呈燒灼樣痛，白天勞動后夜間加劇，甚至睡眠中痛醒；局部性疼痛常放射到肘部及肩部；拇指外展肌力差，偶有端物、提物時突然失手。檢查：壓迫或叩擊腕橫韌帶、背伸腕關(guān)節(jié)時疼痛加重；病程長者，可有大魚

59、際肌萎縮。,76,具體治療的方法有： 　　一、外固定，癥狀明顯者，用石膏托或夾板固定腕部于輕度背伸位1－2周。 　　二、腕管封閉：用普魯卡因和強(qiáng)的松龍（激素）做腕管內(nèi)注射，每周一次，共3－4次。 　　三、服消炎止痛類藥物。 　　四、手術(shù)治療：非手術(shù)治療無效或癥狀加重或有大魚際肌萎縮者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療，如切斷腕橫韌帶，解除對正中神經(jīng)的壓迫。但大多數(shù)病人以腕管封閉為主，可輔以消炎止痛類藥物。,77,4．腕尺管綜合征

60、 有尺神經(jīng)及尺動脈及其伴行靜脈通過 尺神經(jīng)在此處受壓稱為腕尺管綜合征 (l) 診斷 早期環(huán)小指末節(jié)皮膚感覺障礙、內(nèi)在肌肌無力為主 晚期可出現(xiàn)內(nèi)在肌肌萎縮 神經(jīng)電生理學(xué)檢查可診斷 (2) 治療原則 早期腕尺管內(nèi)用合普魯卡因的類固醇制劑注射 癥狀明顯者應(yīng)手術(shù)治療,78,目的不在防止萎縮，主要是改善血液循環(huán)

61、 長時間按摩有加重肌肉萎縮的危險 按摩對弛緩性麻痹多有不利 為改善血液循環(huán)可用溫?zé)岑煼?按 摩,79,注意事項：① 等待肌肉功能恢復(fù)期間不要使用代償性運(yùn)動② 恢復(fù)肌肉功能無望時再發(fā)展代償功能③ 伴有感覺障礙時要努力防止皮膚損害④ 任何情況下都禁忌做過伸展性動作⑤ 如果攣縮的肌肉和短縮的韌帶有固定關(guān)節(jié)作用時，以保待原狀為好。⑥ 作業(yè)訓(xùn)練應(yīng)適度，不可過分疲勞,80,,謝謝大家！,81,