骨髓的病理診斷

1、骨髓的病理診斷,汝昆中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院病理中心,血液病理的特點,多種檢測方法，分析不同數(shù)據(jù)，系統(tǒng)化的整合一個具有挑戰(zhàn)性但是也有成就感的病理?？拼竽懠僭O(shè)，小心求證,I. 骨髓病理的基本原則,骨髓是一個“液體”型的器官，沒有明顯的大體解剖的要求：大小，顏色，特征骨髓與其他造血器官處于一個動態(tài)平衡的過程中需要大量的輔助檢查,,形態(tài)學(xué)特點,遺傳和分子生物學(xué),免疫分型,臨床表現(xiàn),準(zhǔn)確診斷,血液病理的診斷要求：,病史

2、形態(tài)學(xué)： 結(jié)構(gòu)：骨髓活檢細胞學(xué)：骨髓涂片骨髓血凝塊免疫分型：流式細胞或免疫組化遺傳學(xué)和FISH分子生物學(xué),再障還是化療后的骨髓?,免疫分型,流式細胞學(xué)診斷性檢查急性白血病小B細胞淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤微小殘留病變 (MRD)輔助性檢查DLBCLT細胞淋巴瘤MDS的異常表達免疫組化骨髓干抽，未提供流式樣品，特殊抗體(cyclin D1), 與形態(tài)學(xué)的相關(guān)性,遺傳學(xué)/分子病理檢查,遺傳學(xué)檢查遺傳學(xué)

3、可以提供克隆型的證據(jù) (MDS)影響疾病的分類分子病理可以驗證遺傳學(xué)的發(fā)現(xiàn)比遺傳學(xué)和FISH更加敏感不能在脫鈣后的樣品上進行改變疾病的預(yù)后及分類 （尤其是2008WHO分類）,II 骨髓的結(jié)構(gòu),骨質(zhì)髓質(zhì)間充質(zhì),骨髓：骨質(zhì),胚胎外的造血局限于骨髓：成年人的造血局限于中央位置的骨骼: 顱骨，椎骨，肋骨，鎖骨，胸骨，髂骨等骨的組成包括皮質(zhì)骨和小梁骨外圍的皮質(zhì)骨 (cortical bone)內(nèi)部的小梁骨 (trab

4、ecular bone).組織學(xué)描述:Woven bone vs lamellar bone骨骼處于動態(tài)的再生過程中，尤其是小梁骨。,骨髓：髓質(zhì),紅骨髓：造血細胞黃骨髓：脂肪細胞骨髓的增生程度是與年齡相關(guān)的 成年人: 1-年齡% (±10-20%)兒童:560±15% 如何估算有大量假象的骨髓增生度:1 – 脂肪%避開皮質(zhì)骨下的位置.,III 骨髓的病理分析,活檢:結(jié)構(gòu)骨髓凝血

5、塊:取決于…骨髓涂片: 細胞學(xué),造血細胞的結(jié)構(gòu),增生程度 （Cellularity）造血成分的結(jié)構(gòu):幼稚粒細胞傾向聚集小梁骨周圍紅系幼稚細胞傾向于成團而聚巨核細胞單個存在并表現(xiàn)為按順序成熟特殊染色:PAS網(wǎng)狀纖維鐵染色,通過活檢檢查最準(zhǔn)確具有主觀性表達方式：造血細胞/總細胞皮質(zhì)骨下的區(qū)域為低增生區(qū)，不宜于評價增生程度增生程度隨年齡遞降，并明顯表現(xiàn)在兒童期。在成年期相對穩(wěn)定，到老年期又有明

6、顯減少,增生程度,紅系細胞,占有核細胞的20-25%在低氧狀態(tài)下可增加到正常狀態(tài)的5-7倍紅系細胞聚集成團，遠離小梁骨，并具有特殊的形態(tài)學(xué)特點,髓系細胞,占有核細胞的50-70%在感染/炎癥等發(fā)生時，可以快速增生達10倍以上幼稚粒細胞聚集于血管周圍和小梁骨周圍，而成熟粒細胞位于中心區(qū)域ALIP,巨核細胞,占有核細胞的~1%位于髓竇附近2-4/高倍鏡下活檢上的評價最為準(zhǔn)確，幼稚/小巨核細胞很難發(fā)現(xiàn),淋巴

7、細胞,淋巴細胞在兒童的骨髓中可占到30-60% ，有的具有原始細胞的特點，被稱作hematogones （成血細胞，B系祖細胞）成人中的淋巴細胞<20%. 淋巴小結(jié)異常淋巴細胞的聚集,,PAS 染色,失敗的網(wǎng)狀纖維染色,成功的網(wǎng)狀纖維染色 (0/4級),失敗的網(wǎng)狀纖維染色,成功的網(wǎng)狀纖維染色 (2/4級),‘骨髓纖維化’ 或 “骨髓的纖維化增加”,描述性詞匯，定義為增加的網(wǎng)狀纖維 (可逆性改變) 或膠原纖維(不可逆改變)

8、reticulin and trichrome 染色非常廣泛的鑒別診斷：任何髓系腫瘤淋巴瘤 (尤其是毛細胞性白血病)轉(zhuǎn)移腫瘤炎癥性疾病 (自我免疫性疾病，感染尤其是HIV)MDSMPN原發(fā)性骨髓纖維化Primary myelofibrosis,造血細胞的細胞學(xué),三系造血成分的成熟計數(shù)及分類如果沒有活檢，可替代性用于增生程度的評估轉(zhuǎn)移性腫瘤的評估,骨髓涂片：計數(shù)及分類,各系分別計數(shù)，M:E 比率.百分比要與增生度

9、相結(jié)合.要在不同區(qū)域甚至不同涂片來評估，才能具有代表性.,成年人骨髓細胞的正常值,細胞類型正常范圍 (%)原始粒細胞0-3早幼粒細胞2-8中幼粒細胞10-13晚幼粒細胞10-15桿狀核/中性粒25-40嗜酸性粒細胞及前體1-3嗜堿性粒細胞及前體0-1單核細胞0-1有核紅細胞15-25淋巴細胞10-15漿細

10、胞0-1,正常骨髓細胞的形態(tài)學(xué),Myeloblast,Lymphoblast,Monoblast,Promyelocyte,原始粒細胞 原始紅細胞,AML M5b,原始單核細胞,幼稚單核細胞,骨髓中的其他細胞,IV 骨髓活檢的適應(yīng)癥：腫瘤性或反應(yīng)性,血細胞減少營養(yǎng)性貧血還是MDS血細胞增多副蛋白血癥腫瘤分期,MPN vs. MDS,骨髓增生活躍正常的細胞形態(tài)血細胞增多器官腫大,骨髓增生活躍異常的細胞形態(tài)

11、血細胞減少無器官腫大,,,有效造血無效造血,MPN,MDS,MDS/MPN,MDS: 結(jié)構(gòu)異常,紅系異常,巨幼細胞性改變　(核/漿發(fā)育失衡)空泡形成雙核仁，核出芽，核膜不規(guī)則,‘發(fā)芽酵母’,髓系異常增生,假的Pelger-Huet核和分葉過多或者異常核形顆粒減少，增多，或異常顆粒,正常中性粒,,‘Pince-nez’,AML 伴骨髓異常增生改變,巨核細胞的異常增生,細胞變小核形的簡單化核小葉之間的分離,鐵粒幼細胞貧

12、血SIDEROBLASTIC ANEMIA,遺傳性鐵粒幼細胞性貧血 伴X染色體遺傳 (ALA合酶缺陷)常染色體遺傳線粒體損傷獲得性鐵粒幼細胞性貧血原發(fā)性: MDS 繼發(fā)性:有毒因素：酒精、鉛、鋅中毒 藥物因素：抗結(jié)核藥物（異煙肼，吡嗪酰胺， 環(huán)絲氨酸），氯霉素，青霉胺營養(yǎng)因素：維生素B6、銅缺乏慢性疾?。貉装Y、感染、癌癥。低溫,MDS的輔助檢查,可以用于確診的異常遺傳學(xué)結(jié)果典型的如 -5, -7, del(5

13、q), +8, del(20q), del(17q)有些只是具有輕度形態(tài)學(xué)改變的MDS病例無遺傳學(xué)異常不能排除MDS流式細胞學(xué)可以檢測MDS中髓系抗原的異常表達,MDS分類,容易誤診為MDS的幾種情況,藥物有毒物質(zhì)接觸砷或重金屬酗酒維生素B12，葉酸，銅缺乏病毒感染HIV, HCV自身免疫病血紅蛋白病腫瘤累及骨髓 (如骨髓瘤，毛細胞白血病)髓外其他部位實體瘤引起的骨髓MDS樣改變,IV 骨髓活檢的適應(yīng)癥：腫瘤

14、性或反應(yīng)性,血細胞減少血細胞增多MPN還是反應(yīng)性增多副蛋白血癥臨床分期所需,MPN,慢性粒細胞白血病 (CML)真性紅細胞增多癥 (P Vera)原發(fā)性血小板增多癥 (ET)原發(fā)性骨髓纖維化 (慢性特發(fā)性)少見病理類型慢性中性粒細胞白血病慢性嗜酸粒細胞白血病，非特指型 (高嗜酸粒細胞綜合征)肥大細胞增生癥骨髓增殖性腫瘤，不能分類,血象增高的骨髓檢查,白細胞增多CML僅能用分子學(xué)的方法診斷 (bcr/abl)紅

15、細胞增多PV的診斷應(yīng)以臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)血小板增多需要鑒別 MPD, MPD/MDS 重疊綜合征, MDS (-5q綜合征), 反應(yīng)性血小板增多骨髓形態(tài)學(xué)對于巨核細胞的評估非常有幫助。,IV 骨髓活檢的適應(yīng)癥：腫瘤性或反應(yīng)性,血細胞減少血細胞增多副蛋白血癥臨床分期所需,骨髓中副蛋白所見,副蛋白的類型和水平提供了有用的線索,副蛋白水平升高更可能見到骨髓有意義的改變副蛋白的類型與疾病類型相關(guān)IgM副蛋白淋巴漿細胞淋巴瘤或

16、其他B細胞淋巴瘤, MM中少見IgG, IgA, IgD 副蛋白MM or B細胞淋巴瘤, 淋巴漿細胞淋巴瘤中少見,小的漿細胞在骨髓活檢中不易識別,IV 骨髓活檢的適應(yīng)癥：腫瘤性或反應(yīng)性,血細胞減少血細胞增多副蛋白血癥臨床分期所需淋巴瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤,,分子檢測的應(yīng)用,分子病理,分子病理學(xué),基本概念分子診斷技術(shù)分子診斷技術(shù)的應(yīng)用,基本概念,位點（基因座）等位基因多態(tài)性突變,基因的概念,基因座:基因或遺傳標(biāo)志在染色體上

17、所占的位置。,等位基因:位于一對同源染色體上的相同位置上控制同一性狀的一對基因。,雜合子,,,,,,,,,,,,LOH: 腫瘤抑制基因,,純合子,,,DNA 改變 – 小的改變,點突變,重復(fù)改變,缺失/插入,TTCCAG…(CAG)5…CAGCAA,GAATTAAGAGAAGCA,GAAGCA,,,例如: 血紅蛋白, β –鐮刀形紅細胞貧血病,例如: 表皮生長因子受體 – 肺癌,TTCCAG…(CAG)60…CAGCAA,例如:亨廷頓

18、蛋白 –亨廷頓病,DNA 改變 – 大的改變,易位,擴增,缺失/插入,,22q11.2 region – DiGeorge 綜合征,,17q21.1 (ERBB2) – 乳腺癌,t(11;22)(q24;q12) –Ewing’s 肉瘤,11,22,Der 11,Der 22,Molecular Tool Box,提取,擴增,檢測,DNA or RNA,,PCR & RT-PCR標(biāo)準(zhǔn)實時定量高溶解曲線特異

19、性等位基因法簡單擴增支鏈多變異連接酶鏈 核酸序列依賴擴增系統(tǒng)（NASBA）轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)的擴增系統(tǒng)（TMA）,電泳凝膠PAGE毛細管限制性內(nèi)切酶 RFLP（電泳）雜交熒光實時定量 溶解曲線液相微珠陣列技術(shù)侵入者探針法 (裂解酶)突變掃描 （很多種方法),,,,,,,Molecular Tool Box,提取,檢測,DNA 或 RNA,,細胞遺傳學(xué)原位雜交基因芯片 (微陣列)單核

20、苷酸遺傳多態(tài)性表達譜拷貝數(shù)變異測序Sanger焦磷酸測序法二代測序法,,,,,,細胞遺傳學(xué)（篩選）: 大插入/缺失, 擴增, 易位,原位雜交（選擇）: 大插入/缺失,擴增, 易位,膠質(zhì)母細胞瘤擴增EGFR,一名習(xí)慣性流產(chǎn)婦女發(fā)生t(6;15) 染色體變異,傳統(tǒng)的檢測DNA改變的策略,傳統(tǒng)的檢測DNA改變的策略,基于PCR的方法: 突變,小插入/缺失, 重復(fù)改變,大插入/缺失, 擴增, 易位,Fac

21、tor V Leiden 突變,微陣列不能發(fā)現(xiàn)未知基因,二代測序: 不適合發(fā)現(xiàn)大大插入/缺失, 擴增, 易位,新的檢測DNA改變的策略,微陣列應(yīng)用,DNA analysisPolymorphism/mutation detection – e.g. Disease susceptibility testingDrug efficacy/sensitivity testingCopy number detection

22、 (comparative genomic hybridization) – e.g. Constitutional or cancer karyotypingBacterial DNA – e.g. Identification and speciationRNA analysisExpression profiling – e.g. Breast cancer prognosisCancer of unknown pr

23、imary origin,cv,,,DNA分析,多態(tài)性/突變檢測- e.g. 疾病易感性檢測 藥效/藥敏檢測 拷貝數(shù)檢測（比較基因組雜交技術(shù)） e.g. 固有或腫瘤相關(guān)核型 細菌DNA- e.g. 鑒定、物種形成,RNA分析 表達譜- e.g. 乳腺癌預(yù)后

24、 未知的腫瘤原發(fā)灶,Genome-wide association studies of breast cancer microarray with 317,139 SNP’s,Hung RJ, et al. Nature Genetics. 2008; 452:633,Cases/controlsFrom differentpopulations,,NEJM. 2012 (366):1079-1089,,,