診斷上的難題-骨髓炎(余永強)

1、骨髓炎,診斷上的難題,,安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院余永強,骨髓炎: 綜合考慮得出診斷,+Gd膿腫,X線平片最近的,病史臨床的外科的,MRI骨髓,骨髓炎: Topics,定義急性的慢性的機制血源性的直接蔓延成像X線平片MRI,骨模型,皮質,骨髓,,,骨髓炎（ Osteomyelitis ）: 定義,來自于希臘語:osteon= bonemyelos= marrowitis = inflammation

2、“骨髓的炎癥”骨髓感染,MRI骨髓,?高敏感性?低特異性感染所致的骨髓炎與其他原因所致的骨髓炎表現相似,,“Osteomyelitis”,骨髓炎（ Osteomyelitis ）: 定義,急性骨髓炎vs慢性骨髓炎,,骨髓炎（ Osteomyelitis ）: 定義,急性骨髓炎“侵襲性”類似于腫瘤骨皮質破壞骨膜反應,,,,,,,,,,男、16歲，遠端腓骨受傷后疼痛3周,,,,,,HISTORY Clinical F

3、ollowup,“侵襲性”骨皮質破壞骨膜反應,,,骨髓炎（ Osteomyelitis ）: 定義,慢性骨髓炎“非侵襲性”類似于愈合組織3個特征性表現:包殼: “外層”受感染的骨周圍有厚的骨膜死骨: “骨碎片”無活力的、受感染的骨的碎片竇道: “瘺口”膿液通過皮質流出的通道,,,X線照片急性 ≠ 慢性,,,,急性 vs 慢性 骨髓炎,,,,,,,,X線照片急性 ≠ 慢性,急性骨髓炎,慢性骨髓炎,急性骨髓炎,

4、,,,“侵襲性”骨皮質破壞骨膜反應,男、16歲，遠端腓骨受傷后疼痛3周,急性骨髓炎,,,慢性骨髓炎,男、19歲，小腿遠端疼痛2年半,2.5 年,,,慢性骨髓炎,X線照片急性 ≠ 慢性,,,慢性骨髓炎,男、19歲，小腿遠端疼痛2年半,,,慢性骨髓炎,,,,,,,骨柩,死骨,竇道,CT,腓骨,脛骨,慢性骨髓炎,6 weeks later,包殼 發(fā)展,男、42歲，糖尿病患者,大于10周,,,,27yoM s/p removalRt F

5、emoral Rod,慢性骨髓炎,骨柩,27yoM s/p removalRt Femoral Rod,CT 掃描,27yoM s/p removalRt Femoral Rod,慢性骨髓炎,骨柩死骨,27yoM s/p removalRt Femoral Rod,CT 掃描,,,,,,軸位,冠狀位,27yoM s/p removalRt Femoral Rod,慢性骨髓炎,骨柩死骨竇道,27yoM s/p removal

6、Rt Femoral Rod,CT 掃描,,,,,,,,,,,,軸位,傾斜的冠狀位,骨髓炎: 機制,直接蔓延 ? 臨近的組織最常見原因褥瘡化膿性關節(jié)炎,,膿液,褥瘡 ? 坐骨,,,坐骨,I坐骨,T1,,,男、52歲，四肢癱瘓者,T1,骨髓炎:機制,直接蔓延 ? 臨近的組織最常見原因褥瘡化膿性關節(jié)炎骨的穿刺傷釘刺傷外固定器環(huán)狀死骨片,,,,環(huán)形死骨片,慢性骨髓炎包膜死骨竇道關節(jié)間隙變窄,,,,,,,,,X片平

7、片,骨髓炎: 機制,直接蔓延 ? 臨近的組織最常見原因褥瘡化膿性關節(jié)炎骨的穿刺傷釘刺傷外固定器環(huán)狀死骨血源性的與患者年齡有關,血源性骨髓炎,與患者年齡有關,成熟骨,未成熟的骨,生長部,,骨骺,,干骺端,,骨干,,,,動脈,靜脈,血液分布,,膿栓,,,,感染發(fā)生在骨端,感染發(fā)生在干骺端,血源性骨髓炎,男、鏈球菌肺炎,,,,血源性骨髓炎,男、鏈球菌肺炎,,3 月后,,骨髓炎: 成像,成像技術的選擇:X線平片CTMR

8、核素成像US選擇的時機?,骨髓炎: 選擇檢查方法的時機,…………常規(guī)!顯示急性感染的特征骨組織破壞, 骨膜反應顯示慢性感染的特征包殼金屬外殼矯形外科的金屬器械, 異物額外的發(fā)現骨折顯示解剖結構外科切除術需要最近的X光片,,,vs,X線平片,軟組織內積氣,神經源性畸形,66歲，男。糖尿病。足部腫脹。MR is requested to “r/o Osteo”Are there radiographs?Y

9、es…3 months agoRepeat radiographs obtained now, prior to MR, reveal…,最近的X平片的必要性 比如：,6月,9月,跗跖關節(jié)的神經性損害,正常跗跖關節(jié),,,骨髓炎: 選擇檢查方法的時機,X平片…………………常規(guī)CT…………………….慢性期CT 對鈣化病變顯示清楚包殼死骨瘺口CT 不敏感的病變骨髓的病理學軟組織病理學,骨髓炎:選擇

10、檢查方法的時機,X平片…………………常規(guī)CT…………………….慢性期MRI..………………….急性期顯示軟組織水腫的范圍清楚的顯示膿腫及其他引流管道對骨髓的病理敏感具有高度的敏感性受感染的骨髓與其他原因引起的骨髓水腫表現相似,骨髓炎: 選擇檢查方法的時機,X平片…………………常規(guī)CT…………………….慢性期MRI..………………….急性核素.…………….疑難病例當MR的特異性減小時神經性足US…

11、…….……………液體/膿腫US 引導下穿刺取液活檢不能評價骨的累積范圍,骨髓炎: MR 成像,T1,T2,骨模型,X-rays,皮質,骨髓,,骨髓炎: MR 成像,T1,,T2,Surrounding,Tissues (fat),皮質,骨髓,皮質,骨髓,Surrounding,Tissues (fat),骨模型,X-rays,皮質,骨髓,,骨髓炎: MR 成像,T1,,T2fs,Surrounding,Tissues (fat),

12、皮質,骨髓,皮質,骨髓,Surrounding,Tissues (fat),骨模型,X-rays,皮質,骨髓,,骨髓炎: MR 成像,通道=液體?T1=黑?T2=亮?T1脂肪抑制+增強增強炎性? 均勻強化膿腫? 環(huán)狀強化膿腫? 不強化,T1,,(STIR),T2fs,,?,?,,,,,,,骨髓炎: MR 成像,T1,,,T1fs,(STIR),T2fs,?,?,?,,,,,,,,,,+Gd,,,增強炎性?

13、均勻強化膿腫? 環(huán)形強化包囊? 不強化,骨髓炎: MR 成像,發(fā)現不強化膿袋（膿腫）非常重要軟組織腫脹的存在證明骨髓下水腫就是骨髓炎抽取組織進行活檢如果靜脈注射造影劑未進入膿腫,那么靜脈注入抗生素也不能進入,那么膿腫就需要引流,骨髓炎: MR 成像,男性，63歲。糖尿病患者，足跟潰瘍,Arterial Ca++,,T1,IR,輕微的骨髓水腫,,T1fsIVGd,強化了的蜂窩組織炎無強化的膿腔,,,,,,,皮質完

14、整,,,,,骨髓炎: MR 成像,男性，63歲。糖尿病患者，足跟潰瘍2周后,,,,,皮質完整,發(fā)病初兩周,骨皮質破壞,,,,IR,,,,,,T1fsIVGd,,,骨髓水腫加重組織水腫加重,無強化 膿腔,,,,,,,,,,,Intact cortex,2 weeks earlier,Cortical destruction,骨髓炎: MR 成像,男性,63歲.糖尿病患者足跟潰瘍2周后,,,T1,T1fsIVGd,IR,,,,

15、,骨髓水腫,膿腫腔,褥瘡 ? 坐骨,,T1,?,?,男、52歲，四肢癱瘓,T2fs,?,?,膿腫?,膿腫!,T1fs+Gd,,,,,,,,骨髓炎: MR 成像,女、1歲，左小腿腫脹,R,L,,骨膜反應,干骺端的透亮區(qū),骨髓炎: MR 成像,女、1歲，左小腿腫脹,T1,T1fsIVGd,T2fs,,,,,,,,,,,,骨膜反應,干骺端的,強化膿腫骨內的,Brodie膿腫,骨髓炎: 綜合考慮得出診斷,+Gd膿腫,X線平片最近的,