net的病理診斷天津

1、,,胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理共識(shí),天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科 孫保存,NET的流行病學(xué)NET命名與分類NET的分級(jí)、分期與預(yù)后中國(guó)NET病理共識(shí)-規(guī)范病理診斷,2,內(nèi) 容,NET的總體發(fā)病率呈上升趨勢(shì),6.00,600,,.Yao JC, et al. J Clin Oncol. 2008:26:3063-3072.,NET發(fā)病率增加的可能原因,,來(lái)自挪威登記項(xiàng)目的數(shù)據(jù)與SEER一致

2、可能的原因：診斷技術(shù)進(jìn)步對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)腫瘤篩查的增加環(huán)境因素飲食習(xí)慣的改變,Yao JC, et al. J Clin Oncol. 2008;26:3063–3072. Hauso O, et al. Cancer. 2008;113:2655–2664.,不同種族間原發(fā)NET的分布（SEER,USA),*有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001）,Yao JC, et al. J Clin Oncol. 2008;26:306

3、3–3072.,中國(guó)GEPNET發(fā)病及診斷情況,目前尚無(wú)數(shù)據(jù)顯示中國(guó)GEPNET的年發(fā)病率和不同部位腫瘤的分布情況。根據(jù)上海市CDC的不完全統(tǒng)計(jì)，2002年和2006年胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病率分別為0.064/10萬(wàn)人，0.13/10萬(wàn)人。該數(shù)據(jù)低于美國(guó)的年發(fā)病率（0.336/10萬(wàn)人）人種差異導(dǎo)致本身發(fā)病率低？診斷技術(shù)不夠完善？對(duì)NET疾病的認(rèn)識(shí)不足？診斷術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，人為造成病例數(shù)下降？,GEP-NET的發(fā)病部位,小腸

4、：44%結(jié)腸: 21%直腸: 15%闌尾：7%胃: 7%,Modlin et al Cancer 2003; 97:2003,原發(fā)部位與生存,8,Yao JC, et al. J Clin Oncol. 2008;26:3063–3072.,NET確診時(shí)的情況,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,局部擴(kuò)散,Yao JC, et al. J Clin Oncol. 2008;26:3063-3072.,轉(zhuǎn)移性NET的生存,轉(zhuǎn)移性NET的五年生存率與其它

5、轉(zhuǎn)移性腫瘤相似低分化 NET： 4%1高、中度分化 NET： 35%1肺： 4%2結(jié)直腸, 乳腺和前列腺：分別是11%, 23%, 和31%265%的轉(zhuǎn)移性NET患者的生存期低于5年,Yao J, et al. J Clin Oncol. 2008;26:3063-3072; Jemal A, et al. CA Cancer J Clin. 2010;60:277-300.,NET流行病學(xué)NET命名與分類NET分

6、化、分級(jí)、分期與預(yù)后相關(guān)中國(guó)NET病理共識(shí)-規(guī)范病理診斷,11,內(nèi) 容,,NET診斷術(shù)語(yǔ)的演變,,,Neuroendocrine tumours,APUdoma,Carcinoid tumours,Karzinoide,1907,1969,1928,2000,Oberndorfer,Pearse,Masson,(WHO 2000),2010,Neuroendocrine neoplasm?,(WHO 2010),消化系統(tǒng)NET分類

7、WHO標(biāo)準(zhǔn)的演變,WHO(2010)列舉的可用的疾病名稱,第一診斷,第二診斷,NET流行病學(xué)NET命名與分類NET分化、分級(jí)、分期與預(yù)后中國(guó)NET病理共識(shí) - 規(guī)范病理診斷,15,內(nèi) 容,判定NET惡性潛能的主要標(biāo)準(zhǔn),組織病理學(xué) 分化好 分化差 增殖活性 G1 G2 G3 腫瘤部位、大小、浸潤(rùn)/侵犯、轉(zhuǎn)移（TNM分期） 食管、胃、十二指腸、空回腸、闌尾、結(jié)直腸,Histopatholo

8、gy: well differentiated,Histopathology: poorly differentiated,,,組織病理學(xué),NET分化程度與生存期,Yao JC, et al. J Clin Oncol. 2008; 26:3063–3072.,,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,,,,,,0,,12,,24,,36,,48,,60,,72,,84,,96,,108,,120,,時(shí)間 (月),,,,,,世

9、界衛(wèi)生組織沒(méi)有定義中度分化，只有美國(guó)定義,WHO胃腸胰腺NET的分級(jí)(2010),19,NET G1 NET G2 NEC Ki-67 (%) ≤2 3?20 >20 核分裂/10 HPF 20,*10 HPF: 高倍視野 = 2 mm2, 在

10、有絲分裂密度最高的區(qū)域，至少評(píng)價(jià)40個(gè)視野 (放大倍數(shù)：40倍).** MIB1 抗體; 核標(biāo)記最高的區(qū)域，2000個(gè)腫瘤細(xì)胞中陽(yáng)性所占的百分比.,Ki67計(jì)數(shù),量化的幾種手段系統(tǒng)性的規(guī)定人工觀察一定數(shù)量的腫瘤細(xì)胞（例如500-2000），最密集處，然后計(jì)算陽(yáng)性比例。使用電腦數(shù)字圖像分析系統(tǒng)，計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞的比例僅僅以“目測(cè)”的方式大致評(píng)估陽(yáng)性細(xì)胞比例。,Ki67 計(jì)數(shù),結(jié)果必須是一個(gè)明確的百分比值，從而反映所選計(jì)數(shù)區(qū)域的平均情況

11、，而不是給出一個(gè)范圍值。,根據(jù)分級(jí)評(píng)估分類,最簡(jiǎn)單的評(píng)估增殖系數(shù)的方法即是計(jì)算核分裂像，這一方法也被一致的認(rèn)為在NET完整病理學(xué)報(bào)告中是必須的。,核分裂像,應(yīng)該計(jì)算50個(gè)視野下的核分裂數(shù)而核分裂像的報(bào)告則是10個(gè)高倍視野下的核分裂像值 (2 mm2)。,高倍視野換算,轉(zhuǎn)移性GEP-NET: 核分裂像計(jì)數(shù)與 Ki-67指數(shù)之間的關(guān)系,Strosberg J, et al. Human Pathology. 2009;40:1262-

12、1268.,WHO/ENETS/AJCC分級(jí)與生存的關(guān)系,Rindi G, et al. Virchows Arch. 2006;449:395-401. Rindi G, et al. Virchows Arch. 2007;451:757-762. Pape UF, et al. Cancer. 2008;113:256-265.,0,50,100,150,200,250,Survival Time (mo),0.0,0.2

13、,0.4,0.6,0.8,1.0,Cumulative Survival,,,,G1,G2,G3,G1 vs G2G1 vs G3G2 vs G3,P = 0.040P<0.001P<0.001,* ENETS and AJCC grading system,N=193,,,,,,,,,,,,,,,,,,27,ENETS 有關(guān)GEP-NEN 的分期標(biāo)準(zhǔn)WHO 和NCCN 采用的AJCC/UICC 標(biāo)準(zhǔn)《中國(guó)

14、胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)意見(jiàn)》建議中國(guó)的臨床醫(yī)生可參考使用WHO 2010 標(biāo)準(zhǔn),pTNM 分期,,RindiG，etal. VirchowsArchiv.2006;449：395-401. RindiG，etal. VirchowsArchiv. 2007;451：757-762. Sobin，etal. TNM Classification of Malignant Tumours. Wiley-Blackwell.

15、7th Edition; 2009.,28,TNM 分類相似：胃十二指腸空腸回腸結(jié)腸直腸,WHO, UICC/AJCC (2009)與ENETS(2006/2007)TNM 分類的比較,RindiG，etal. VirchowsArchiv.2006;449：395-401. RindiG，etal. VirchowsArchiv. 2007;451：757-762. Sobin，etal. TNM Classific

16、ation of Malignant Tumours. Wiley-Blackwell. 7th Edition; 2009.,TNM分類不同:闌尾胰腺,上消化道NET的分期與預(yù)后,Pape UF, et al. Cancer. 2008;113:256-265.,29,N = 202 病例: 胃 (48), 十二指腸 (23), 胰腺 (131); n = 193.,生存時(shí)間(月),歐洲NET學(xué)會(huì) 腫瘤分期,NET流行病學(xué)

17、NET的命名與分類NET的分級(jí)、分期與預(yù)后中國(guó)NET病理共識(shí) - 規(guī)范病理診斷,30,內(nèi) 容,2010中國(guó)病理專家共識(shí),2010年11月，在北京召開(kāi)了中國(guó)胃腸胰腺NET病理專家共識(shí)會(huì)，有來(lái)自國(guó)內(nèi)的8名專家經(jīng)過(guò)討論而達(dá)成了共識(shí)。發(fā)表于“中華病理學(xué)雜志”（2011）根據(jù)共識(shí)意見(jiàn)：規(guī)范胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理診斷診斷依據(jù)主要參考WHO（2010）分類參考WHO（2010）對(duì)NET功能診斷和TNM分期意見(jiàn),31,規(guī)范化的病

18、理報(bào)告中應(yīng)包含的信息,32,根據(jù)是否有癥狀進(jìn)行NET的分類,既往神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以根據(jù)癥狀和免疫組化分為：功能性或非功能性有癥狀或無(wú)癥狀WHO （2010）分類的相關(guān)界定：功能性NET的診斷必須根據(jù)患者是否有相應(yīng)癥狀進(jìn)行判定功能性NET的診斷診斷必需由臨床醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，免疫組化染色結(jié)果對(duì)功能性NET診斷不具有意義。,33,病理診斷的變化,病理診斷中無(wú)需包括腫瘤的功能狀態(tài)對(duì)于有特殊臨床綜合征并過(guò)度產(chǎn)生引起相關(guān)

19、癥狀的激素時(shí)才可用激素后加“瘤”（“oma”）的診斷名稱，如胃泌素瘤、生長(zhǎng)抑素瘤等如果只有IHC證實(shí)瘤細(xì)胞存在某種激素而無(wú)臨床癥狀時(shí)，應(yīng)診斷為“NET，IHC染色有胃泌素（生長(zhǎng)抑素）產(chǎn)物”對(duì)于多個(gè)腫瘤有不同的組織形態(tài)和分級(jí)，應(yīng)分別予以診斷,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的組織病理學(xué),瘤細(xì)胞較小，呈多邊形、卵圓形，胞質(zhì)中等量，核圓形，深染，染色質(zhì)分布較均勻，無(wú)明顯核仁；細(xì)胞排列方式多樣，可呈實(shí)心巢狀、結(jié)節(jié)狀、菊形團(tuán)狀等核分裂像少見(jiàn),小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分

20、泌癌的組織病理學(xué),癌細(xì)胞小或中等大小，形似淋巴細(xì)胞，大小約為成熟淋巴細(xì)胞的2倍，胞質(zhì)少；彌漫性生長(zhǎng)或呈巢狀構(gòu)象核分裂像常見(jiàn)，壞死較常見(jiàn)約 1/4的病例可見(jiàn)少量（<30%）腺癌或鱗癌成分,大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的組織病理學(xué),腫瘤細(xì)胞大，細(xì)胞異型性明顯，胞質(zhì)較豐富，核空泡化明顯，常見(jiàn)明顯核仁瘤細(xì)胞呈巢狀、小梁狀、菊?qǐng)F(tuán)形狀和柵欄狀排列常見(jiàn)灶性壞死。須有兩個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記（CgA，Syn，CD56）陽(yáng)性才能診斷,Makino. A

21、. et al.Virchows Arch (2006) 448: 644–647,混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（MANECs）,腫瘤由腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌兩種成分組成，每種成分至少占30%預(yù)后較單一成分的癌要差,Baruch Brenner et al. JCO, 2004, 22(13): 2730-2739,Klöppel G. et al. International Collaboration on Neuroendocri

22、ne Tumours. Vienna, Austria. 2011.,,,,,,分泌至血漿,生物標(biāo)記物,NEN,CgA 在NET病理診斷中的作用,優(yōu)點(diǎn):存在于大多數(shù)NET瘤細(xì)胞的胞質(zhì)中局限性:多數(shù)大腸NET和部分闌尾NET主要分泌CgB，故CgA多為陰性 在分化差的NET中可能為陰性,Taupenot L, Harper KL, O’Connor DT. N Engl J Med. 2003;348:1134-1149.,40,

23、突觸素在NET病理診斷中的作用,優(yōu)點(diǎn):其表達(dá)不受分泌顆粒的影響有助于分泌顆粒較少的NET和低分化NET的診斷局限性:不僅在神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中表達(dá),Chetty R et al. Arch Pathol Lab Med 2008;132:1285-1289.,41,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的生物標(biāo)志物,42,44,總結(jié),所有NEN都有惡性潛能 過(guò)去30年間，NET發(fā)病率急劇升高 消化系統(tǒng)是最常見(jiàn)的NEN發(fā)病部位 組織標(biāo)記物檢查對(duì)N