hr病理診斷規(guī)范

1、先天性巨結(jié)腸（Hirschsprung’s disease,HSCR/HD）病理診斷規(guī)范初探,深圳市兒童醫(yī)院病理科宋建明 江賢萍,溝通內(nèi)容,概念,Hirschsprung’s disease (HD, aganglionic megacolon ） is characterized by the absence of intramural ganglion cells and the presence of excessive num

2、bers of cholinergic nerve fibers1/5000遠(yuǎn)端直腸和其他結(jié)腸節(jié)細(xì)胞缺乏引起的一種發(fā)育異常。在腸神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育中神經(jīng)脊細(xì)胞（neural crest cells）遷移、增生和/或分化異常引起的。,HD病變分布,A: Rectosigmoid aganglionosis.B: Ultrashort Hirschsprung：disease affected the distal rectum near

3、 the anal sphincter.C: Longsegment：Hirschsprung disease with involvement of the hepatic flexure. D:Total colonic aganglionosis. E: aganglionosis involving the entire colon and the distal small bowel (in exceptional ca

4、ses the distal duodenum may be involved).,HD診斷方法,臨床特征影像學(xué)肛管直腸測壓檢查組織病理診斷：HE染色、組織化學(xué)染色和免疫組織化學(xué)等。,HD組織病理診斷,HD引起訴訟原因之一診斷困難（20%），有陷阱涉及范圍：術(shù)前診斷；術(shù)中會(huì)診；術(shù)后評(píng)估以及術(shù)后癥狀未改善。,術(shù)前吸取活檢（rectal suction biopsy）病理檢查與診斷,取材要求1. 在齒狀線以上不同水平取材（齒狀線

5、以上2cm，3cm，5cm）2. 活檢組織要求包含足夠的粘膜下層（粘膜下層厚度至少等于被覆粘膜的厚度）3. 活檢組織大小：2-4mm4. 吸取兩份以上粘膜組織，吸取后不需固定，注明取材水平及病人基本信息，新鮮組織(濕潤的濾紙或紗布上)立即送病理科,術(shù)前吸取活檢病理檢查與診斷,制片要求 1. 若獲得3份樣本，中間位置的那一份固定于中性福爾馬林，用于常規(guī)HE染色和免疫組化染色2. 其余兩份粘膜下層朝上 ，迅速冷凍，以最大

6、面積顯示粘膜下層3. 切片厚度10-12μm，連續(xù)切片6-8張，至少半數(shù)顯示粘膜下層4. 組織進(jìn)行Ache染色。（以上可在1h內(nèi)發(fā)出急診報(bào)告）5. AChE染色后剩余組織固定于10%中性福爾馬林內(nèi)，常規(guī)方向包埋，至少40張連續(xù)切片，常規(guī)HE染色。6. 中間位置的組織除行常規(guī)HE染色外，進(jìn)行免疫組化染色（項(xiàng)目包括：S-100, NSE, Syn, c-Kit, PGP9.5, bcl-2, calretinin, cathepsi

7、n D）7. 收到標(biāo)本后第3-5天出報(bào)告,術(shù)前吸取活檢病理檢查與診斷,吸取活檢病理診斷模式1. 合格活檢組織報(bào)告：（ ）吸取活檢粘膜及粘膜下層組織， 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，Ache染色 ，免疫組化結(jié)果 ，提示 。2. 齒狀線近端1-2cm的活檢報(bào)告：形態(tài)學(xué)顯示為低位活檢組織，AChE染色正常，必要時(shí)重取。3. 淺表活檢 (無粘膜下層) 報(bào)告：(1).如果粘膜肌層AChE為典型的先天性巨結(jié)

8、腸改變，報(bào)告為“淺表活檢，未見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，Ache染色結(jié)果提示先天性巨結(jié)腸”(2). 如果AChE染色顯示為正常，報(bào)告為“淺表活檢，未見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，Ache染色結(jié)果正常，建議再次活檢” (3). 如果AChE染色結(jié)果模棱兩可，報(bào)告為“表淺活檢，未見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，AChE染色結(jié)果可疑，建議再次活檢”,直腸吸取活檢診斷的鑒別和陷阱,節(jié)細(xì)胞辨認(rèn)：HE切片更可靠。報(bào)告：xx部位見節(jié)細(xì)胞報(bào)告：如出現(xiàn)節(jié)細(xì)胞+粗大的神經(jīng)纖維，則可能為腸節(jié)細(xì)胞病

9、（ganglioneuromatosis）粘膜下CMV感染細(xì)胞可誤判為節(jié)細(xì)胞。,節(jié)細(xì)胞辨認(rèn),節(jié)細(xì)胞,CMV感染細(xì)胞,鑒別及陷阱之低位活檢（low biopsy）,近齒狀線1-2cm的生理性節(jié)細(xì)胞稀少區(qū)，節(jié)細(xì)胞稀少，厚壁血管，神經(jīng)纖維不增生，AChE正常。報(bào)告模式：如果無節(jié)細(xì)胞，報(bào)告為：低位活檢形態(tài)，正常AChE模式，必要時(shí)再檢。,鑒別及陷阱之淺表活檢 (superfacial biopsy,無粘膜下層),如果粘膜肌層AChE為典

10、型的先天性巨結(jié)腸改變，報(bào)告為“淺表活檢，未見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，Ache染色結(jié)果提示先天性巨結(jié)腸”如果AChE染色顯示為正常，報(bào)告為“淺表活檢，未見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，Ache染色結(jié)果正常，建議再次活檢”如果AChE染色結(jié)果模棱兩可，報(bào)告為“表淺活檢，未見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，AChE染色結(jié)果可疑，建議再次活檢”,鑒別及陷阱之形態(tài)變異,一些HR無神經(jīng)纖維的增生、肥大，診斷依賴于粘膜肌層± 固有層AChE 染色模式；新生兒節(jié)細(xì)胞小似神經(jīng)母細(xì)胞（如

11、圖）內(nèi)皮細(xì)胞似節(jié)細(xì)胞組織細(xì)胞似節(jié)細(xì)胞,AChE染色,normal,HD,鑒別及陷阱之AChE染色模式變異,新生兒HR常無固有層神經(jīng)纖維增生，僅有粘膜肌層異常少許HR（尤其全結(jié)腸）無粘膜下神經(jīng)纖維肥大，AChE染色正常（右上圖），報(bào)告為：連續(xù)切片XX張未見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞， AChE染色正常，建議重檢；如再檢同前，則提示為長段或全結(jié)腸HR；一些HR，粗大的神經(jīng)纖維僅出現(xiàn)在粘膜肌層深部時(shí)（右下圖），報(bào)告為HR;20%HR至少有1mm的

12、正常粘膜肌層10%正常活檢粘膜下有一個(gè)直徑大于35um的神經(jīng)纖維存在炎癥時(shí)，可致神經(jīng)纖輕微增粗,鑒別及陷阱之,短段HR: 2cm超短段HR:肛內(nèi)括約肌功能異常（失弛緩癥，achalasia）:臨床特征明顯，測壓異常，形態(tài)正常，治療有效。節(jié)細(xì)胞減少（Hypoganglionosis）：直腸吸取活檢不能診斷腸神經(jīng)元發(fā)育異常（Intestinal neuronal dysplasia ，INDB)：存在爭議（右圖），可為正常粘膜下神

13、經(jīng)叢的形態(tài)描述。1歲以下嬰兒出現(xiàn)7個(gè)以上節(jié)細(xì)胞成為巨神經(jīng)節(jié)；只有出現(xiàn)在HR無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞近端時(shí)才有意義（易發(fā)生便秘）。,鑒別與陷阱之其他技術(shù),HE染色，無AChE染色乳酸脫氫酶（lactic）、琥珀酸脫氫酶（succinic dehydrogenase）等NADPH-diaphorase （黃遞酶或硫辛酰胺脫氫酶）Ihc：tubulin、s-100、synaptophysin、PGP9.5、bcl-2和Caltetinin等。,術(shù)中

14、快速冷凍切片病理檢查與診斷 (確定術(shù)中腸管切除的范圍),取材要求1. 送檢組織為腸壁全層2. 注明送檢組織的取材部位制片要求1. 垂直于腸壁包埋，切片能顯示腸壁各層結(jié)構(gòu)2. 連續(xù)切片6-8張，切片厚度4-6μm，常規(guī)HE染色3. 剩余組織固定于10%中性福爾馬林內(nèi)，常規(guī)制片,術(shù)中冷凍報(bào)告模式,1. 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞充足組織(神經(jīng)氈背景中見成簇的可識(shí)別的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，無肥大的神經(jīng)纖維)，報(bào)告：（部位）術(shù)中漿膜側(cè)肌肉活檢（肌層和肌間神經(jīng)

15、叢，全層活檢）：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞豐富 （上）2. 可見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，但伴有肥大的神經(jīng)纖維時(shí)，報(bào)告：（部位）術(shù)中漿膜側(cè)肌肉活檢：移行區(qū)，建議取近側(cè)腸壁再次送檢（下）3. 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞稀少：（部位）術(shù)中漿膜側(cè)肌肉活檢：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞可見但數(shù)量減少，可能為移行區(qū)，建議取近側(cè)腸壁再次送檢,術(shù)中冷凍報(bào)告模式,4. 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏，伴肥大神經(jīng)，報(bào)告：（部位）術(shù)中漿膜側(cè)肌肉活檢：未見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，可見肥大神經(jīng)纖維，建議取近側(cè)腸壁再次送檢（上）5. 神

16、經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏，無肥大神經(jīng)，肌層緊密相連時(shí)，報(bào)告：（部位）術(shù)中漿膜側(cè)肌肉活檢：未見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，未見肥大神經(jīng)，肌層緊密相連，提示長段型病變或全結(jié)腸神經(jīng)節(jié)缺失，建議取近側(cè)腸壁再次送檢（下）,術(shù)中冷凍鑒別及陷阱,雙肌層，漿膜與肌間確認(rèn)節(jié)細(xì)胞，鑒別神經(jīng)氈（蓬松、纖細(xì)）和肥大的神經(jīng)纖維（波浪狀纖維）,術(shù)后切除腸管的病理檢查及診斷,取材要求（縫線表明方位）1. 取最近端(擴(kuò)張斷端)橫切一圈2. 剩余腸管縱行切取全腸段制片要求1. 垂直于腸

17、壁包埋2. 狹窄段、移行段及擴(kuò)張段各取一塊行免疫組化染色（項(xiàng)目包括：S-100, NSE, Syn, c-Kit, PGP9.5, bcl-2, calretinin, cathepsin D）病理診斷報(bào)告應(yīng)包括無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞節(jié)段的長度、移行區(qū)（神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少及有肥大神經(jīng)節(jié)段）的長度及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞豐富節(jié)段的長度,免疫組織化學(xué)評(píng)估,S-100, NSE, Syn, c-Kit, PGP9.5, bcl-2, calretinin, cat

18、hepsin D,CALTETININ,Positive calretinin immunostainig of nerve fibers in lamina propria (A), submucosa (B), and muscularis mucosa (C). Nuclear and cytoplasmic calretinin immunostainig of ganglion cells (D) sensitivity

19、of 93.3% and specificity of 100% for diagnosis of HD in full thickness specimens of intestinal wall.,CALRETININ,Total absence of staining after calretinin immunohistochemistry in the aganlionic segment in lamina propria

20、(A), submucosa (B) and muscularis propria (C),HR同源病,神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少，（肌間神經(jīng)叢）空腸 3.6/mm (TS), 3.7/mm (LS)；回腸4.3/mm (TS, LS)：結(jié)腸 7/mm (LS), 7.7/mm (TS)節(jié)細(xì)胞不成熟腸神經(jīng)元發(fā)育異常不能分類的節(jié)細(xì)胞發(fā)育異常合并癥,臨床病理溝通,病理診斷的手段（HE,SS,IHC, Molecular pathology）