血漿置換的護(hù)理

1、血漿置換治療及護(hù)理,血漿置換術(shù),基本原理,利用血細(xì)胞分離機(jī)，治療性血漿去除（plasmapheresis）或血漿交換（plasma exchange，PE）療法（下稱換漿）稱為血漿置換術(shù)，已成為某些疾病的一種主要治療手段。,定義,換漿即從患者靜脈（動(dòng)脈）抽取血液，經(jīng)離心分離出血漿與血細(xì)胞，棄去血漿，而將血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）以及適當(dāng)?shù)奶娲海z體和晶體液）輸回患者體內(nèi)。,目的,血漿置換術(shù),去除血漿中致病的抗原、抗體、免

2、疫復(fù)合物或其他有害因子，以達(dá)到緩解癥狀或控制致病過(guò)程。,換漿是一個(gè)使病人度過(guò)生命危險(xiǎn)期的暫時(shí)治療措施，不是一種治本的方法，因此，同時(shí)應(yīng)重視針對(duì)病因的治療措施。,換漿的適應(yīng)癥：,（一）換漿首先用于治療惡性單克隆免疫球蛋白疾病，并且具有確切和顯著的效果。巨球蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤、冷球蛋白血癥等常并發(fā)危及生命的高粘滯血癥，全血粘度急劇升高，這時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行血漿交換。 （二）免疫性疾病的發(fā)病與某些抗體或免疫復(fù)合物有關(guān)

3、，在傳統(tǒng)治療方法（糖皮質(zhì)激素和或細(xì)胞毒藥物）無(wú)效時(shí)，可試用換漿療法。,1、特殊抗體所致的疾病 （1）抗因子Ⅷ征:血友病者經(jīng)大量因子Ⅷ治療后，血漿中產(chǎn)生高濃度抗因子Ⅷ抗體，若合并嚴(yán)重出血，輸注大量因子Ⅷ濃縮物也無(wú)效，這時(shí)，大量換漿可能起到止血作用。 （2）某些溫抗體型自身免疫性溶血性貧血，特別是溶血危象而對(duì)大劑量糖皮質(zhì)激素?zé)o效者，血漿交換結(jié)合紅細(xì)胞交換偶可能挽救病人生命。,2、免疫復(fù)合物疾病： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡，出

4、現(xiàn)威脅生命的緊急情況，或受損器官功能惡化時(shí)，如腎功能急性惡化、腦狼瘡、急性暴發(fā)性狼瘡肺炎等，換漿可能對(duì)再次控制疾病活動(dòng)有價(jià)值。 3、免疫機(jī)制未完全清楚的疾?。?換漿對(duì)血栓性血小板減少性紫癜療效較好。,無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括：1、對(duì)血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴(yán)重過(guò)敏史。2、藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭。3、非穩(wěn)定期的心、腦梗死。4、顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝。5、存在精神障

5、礙而不能很好配合治療者。,換漿的適應(yīng)癥：,換漿的禁忌癥：,,由于血漿置換存在不同的治療模式，并且不同的設(shè)備其操作程序也有所不同,儀器設(shè)備：,,BM-25 CRRT,CS3000血細(xì)胞分離機(jī),費(fèi)森尤斯血細(xì)胞分離機(jī),,操作流程：,血漿置換術(shù),選擇最佳方案,理論上，交換1倍容量的血漿，可清除原血漿的63.2％，交換2倍血漿容量，可清除原血漿86.5％。因此，交換1倍血漿容量，清除率最高，而并發(fā)癥可能較少。,計(jì)算交換的血漿量方法：,① 稱量

6、病人的體重:國(guó)人一般按每千克(KG)體重含全血65～70ml，估計(jì)病人全身血容量；,,② 檢測(cè)病人紅細(xì)胞比積，計(jì)算全身血漿量。,例如，體重50Kg患者，紅細(xì)胞比積0.40，全身血容量則為 70ml ×50=3500ml，血漿量為3500ml ×（1-0.40）=2100ml，交換2100ml血漿即為1倍容積。 通俗的講：血漿置換量約為1600ml左右，置換約為1/3-1/2（600-800ml）時(shí)開始回輸

7、白蛋白（4-5瓶）或冰凍血漿（800-1000ml）。,換漿所用替代液：,換漿時(shí)補(bǔ)充液體，最重要的是恢復(fù)血容量和維持膠體滲透壓的平衡，以避免低血壓，肺水腫等心血管反應(yīng)，其次才是考慮蛋白質(zhì)、凝血因子和免疫球蛋白的補(bǔ)充。 適合于作補(bǔ)充的液體包括:白蛋白、新鮮冰凍血漿（FFP）和等滲鹽水。,血漿置換術(shù),,“反跳“現(xiàn)象,自身免疫性疾病的自身抗體被置換移除后，抗體將繼續(xù)產(chǎn)生，甚至顯著超過(guò)交換前的水平（“反

8、跳”現(xiàn)象）. 因此，常常在換漿治療時(shí)或緊接換漿之后給予適當(dāng)?shù)拿庖咭种苿?，如糖皮質(zhì)激素和（或）環(huán)磷酰胺，以避免疾病復(fù)發(fā)或惡化。,換漿的并發(fā)癥,（一）心血管反應(yīng) 抽吸速度過(guò)快或體外循環(huán)血量過(guò)大可發(fā)生低血壓、暈厥或休克；相反，回輸速度過(guò)快，補(bǔ)充液體過(guò)多，尤其是含鈉的膠體液過(guò)多，可致急性肺水腫和左心衰竭，因此換漿中必須隨時(shí)注意液體平衡。 （二）血漿過(guò)敏反應(yīng) 原因是釋放的組胺和血管活性物質(zhì)所致，預(yù)先給地塞米松和

9、苯海拉明可減少血漿過(guò)敏反應(yīng)。,（三）枸櫞酸鈉反應(yīng) 由于含抗凝劑的血液成分回輸過(guò)快，或應(yīng)用大量血漿作替代液，致使血漿游離鈣降低，而表現(xiàn)口周麻木、畏寒、顫抖、心動(dòng)過(guò)速、手足抽搐等，可用葡萄糖酸鈣預(yù)防和治療。 （四）出凝血異常 換漿常見凝血象改變，換漿后24h內(nèi)常有纖維蛋白原及血小板計(jì)數(shù)減少.,（五）感染 用新鮮液體血漿或冰凍血漿作替代液，有傳播病毒性肝炎的危險(xiǎn)。 許多經(jīng)歷血漿交換的病人，由于某些自

10、身免疫性疾病本身或應(yīng)用免疫抑制劑而免疫功能低下，加之頻繁大量換血漿，降低了免疫球蛋白水平及活性，增加了對(duì)感染的易感性。,,1、換漿的前一天和當(dāng)天進(jìn)少量清淡飲食,不可食用油膩的食物,以免血清中脂肪過(guò)多,排空大小便。 2、機(jī)器自檢安全正常運(yùn)轉(zhuǎn)后預(yù)沖管路。 3、患者平臥于床上,選擇并建立合適的血管通路，先行靜脈穿刺后穿刺動(dòng)脈。妥善固定,擺放較舒適的位置。 4、正確連接管路，保證足夠的血容量,一般剛上機(jī)時(shí)

11、血流量設(shè)為50ml/min,待血壓平穩(wěn)血流量可調(diào)至100-150ml/min.,血漿置換護(hù)理,5、密切觀察各管道是否通暢,如靜脈穿刺出現(xiàn)血腫或堵管立即處理，必要時(shí)重新穿刺;如血流不暢,可進(jìn)行動(dòng)脈穿刺或中心靜脈置管。注意動(dòng)脈端禁止輸注藥物。鈣劑的補(bǔ)充應(yīng)從靜脈端泵入或另開一條通路輸入。 6、注意觀察患者的反應(yīng),如出現(xiàn)口唇及四肢麻木、牙周牙齦刺痛或頸部抽搐等,立即給予靜脈或口服補(bǔ)充鈣劑等對(duì)癥處理。 7、上心電監(jiān)護(hù),觀察

12、血壓及心率情況,患者如有心慌,胸悶等情況,立即通知醫(yī)生酌情處理。,8、注意保暖,保持室溫16-24℃。血細(xì)胞分離機(jī)的溫度一般為37 ℃，機(jī)器出現(xiàn)高溫報(bào)警及時(shí)處理。 9、操作完畢拔除穿刺針時(shí),局部用無(wú)菌紗布覆蓋,膠布固定按壓5-10min以上,以免出血。 10、血漿置換術(shù)操作中應(yīng)隨時(shí)恢復(fù)血容量和維持膠體滲透壓的平衡，以避免低血壓，肺水腫等心血管反應(yīng)，還應(yīng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、凝血因子和免疫球蛋白。血漿回輸時(shí)應(yīng)