血漿置換原理和應(yīng)用實踐版

1、血漿置換基本原理與ICU臨床應(yīng)用,科內(nèi)講課,內(nèi)容提要,血漿置換的原理及臨床實施血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用Severe sepsis / septic shockHepatic failureMODSMG,血漿置換,將含有毒素或致病物質(zhì)的血漿分離出來再將余下的血液有形成分加入新鮮血漿回輸體內(nèi)以達(dá)到清除毒性物質(zhì)的目的,,,,血 液 濾 過,血 液灌流,血 漿置換,血 液 透 析,清 除

2、 方 法,血液凈化清除物質(zhì)分子量范圍不同血液凈化手段清除物質(zhì)各有側(cè)重,膜孔徑0.04~0.05 ?m , MW<1 500D,膜孔徑0.10 ?m, MW5 000D,膜孔徑0.20~06.0 ?m, MW<6 000 000D,,,,,,CBP清除物質(zhì)的要求,大：被清除物質(zhì)分子量很大（≥15000Da）,以至于其他血液凈化方式無法清除,長：被清除的物質(zhì)半衰期長，因為通過TPE可以保持較長時間的低血清濃度，為原發(fā)病

3、治療創(chuàng)造條件,短：被清除物質(zhì)致病性急且常規(guī)治療需要時間，因此通過TPE能在短時間內(nèi)做到體外清除。,CBP清除物質(zhì)的范圍,CBP清除物質(zhì)的范圍,CBP清除物質(zhì)的范圍,CBP清除物質(zhì)的范圍,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,細(xì)胞成分,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,血漿區(qū),血細(xì)胞,,,置換液,廢棄液,血漿置換plasma exchange,,分離棄掉含毒素血漿, 補(bǔ)充正常血漿,,血漿成分,,,,,,,動脈血路,,靜脈血路,,新鮮冰凍血漿,超濾分離出血漿,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血漿分離器的特征,置 換 液,新鮮冰凍血漿:是最符合生理需要的置換液，有條件的情況下應(yīng)首選。新鮮冰凍血漿+白蛋白:常用濃度為4%-5%，配置過程中要注意保持電解質(zhì)平衡新鮮冰

5、凍血漿+羥乙基淀粉,血漿置換的量-效關(guān)系,血漿置換量根據(jù)體重計算全身血量根據(jù)紅細(xì)胞壓積計算血漿量（EPV）(L)EPV＝0.065×(1－Hct) ×體重實際血漿置換量應(yīng)置換固有血漿量的65%~70%; 循環(huán)次數(shù)越多, 交換效率越低,為何置換固有血漿量的65%~70%？,,為何置換固有血漿量的65%~70%？,,為何置換固有血漿量的65%~70%？,為何循環(huán)次數(shù)越多, 交換效率越低？,免疫球蛋白清除血流動

6、力學(xué),特點：較長半衰期：IgG 21d，IgM 5d 穩(wěn)定的血管外分布：IgG 60%,IgM20% 血管內(nèi)至血管外慢：1-3%/小時結(jié)果：單次TPE后免疫球蛋白水平的下降和總體符合的絕對關(guān)系不大，因此一次TPE后要等待足夠的血管內(nèi)濃度后（大約24-48小時）再行TPE有意義。,內(nèi)容提要,血漿置換的原理血漿置換臨床實施血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用Hepatic fa

7、ilureSevere sepsis / septic shockMODSMG,血漿置換的適應(yīng)癥(病理生理),清除炎癥介質(zhì)清除內(nèi)毒素補(bǔ)充中和抗體稀釋毒素,血漿置換適應(yīng)癥（常見疾病）,全身性感染或感染性休克肝功能衰竭風(fēng)濕免疫病:SLE,Goodpasture綜合征，MM致腎衰，急進(jìn)性腎小球腎炎，IgA腎病藥物中毒：蘑菇，百草枯、甲狀腺素重癥肌無力及其危象格林－巴利綜合癥血栓性血小板減少性紫癜（TTP）/溶血性

8、尿毒綜合征（HUS）,并發(fā)癥及處理（枸櫞酸致低鈣）,1.枸櫞酸從何而來,2.枸櫞酸為何引起堿中毒和低鈣,4.如何預(yù)防枸櫞酸所致低鈣血癥,3.枸櫞酸致低鈣血癥癥狀體征,枸櫞酸從何而來,血庫使用枸櫞酸保存血液采用枸櫞酸在透析時進(jìn)行局部抗凝:血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充 Ca2+體外循環(huán)對血液進(jìn)行抗凝, 體內(nèi)血液正常通過測定Ca2+監(jiān)測抗凝,,枸櫞酸鈉在體內(nèi)代謝途徑,枸櫞酸,枸櫞酸鈣,肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì),三羧酸

9、循環(huán),碳酸氫根,,,,,Ca2+,枸櫞酸為何引起堿中毒和低鈣,枸櫞酸中毒表現(xiàn),低鈣血癥：感覺異常,如口周及顏面的麻木感,嚴(yán)重的可出現(xiàn)手足抽搐,喉喘鳴和驚厥；心血管早期表現(xiàn)為Q-T 間期延長,嚴(yán)重時低血壓及心臟抑制。枸櫞酸鈉中毒：感覺異常、口周顏面麻木、心慌。,如何預(yù)防枸櫞酸所致低鈣血癥,因為即使不用枸櫞酸作為體外抗凝劑，用新鮮冰凍血漿作為置換液也有枸櫞酸中毒風(fēng)險，對此：每升冰凍血漿給予10%葡萄糖酸鈣10ml Iv常規(guī)地塞米松5

10、mg iv,并發(fā)癥及處理（變態(tài)反應(yīng)）,常見于應(yīng)用冰凍血漿作為置換液主要表現(xiàn)：發(fā)熱、戰(zhàn)栗、蕁麻疹、哮喘，低血壓、喉痙攣。預(yù)防措施： 治療前1h/7h/13h各注射50mg潑尼松 治療前1h注射50mg苯海拉明 治療前1h注射25mg麻黃堿 一旦喉頭水腫（0.3-0.5ml 付腎）,并發(fā)癥(與ACEI相關(guān)的非典型反應(yīng)),反應(yīng)原

11、理：ACEI能夠阻斷緩激肽的降解，TPE過程中緩激肽一旦被催化，將會引起嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)。應(yīng)對措施：TPE前至少24小時禁用ACEI,并發(fā)癥及處理,出血 給予補(bǔ)充新鮮冰凍血漿及Ca離子，減少肝素抗凝的劑量低血容量/低血壓 引血時流速要慢，如果患者的循環(huán)不穩(wěn)定，可先給予液體輸注維持相對穩(wěn)定后在引血代謝性堿中毒 補(bǔ)充鹽酸精胺酸，監(jiān)測血氣，目標(biāo)

12、寧酸勿堿,并發(fā)癥及處理（四）,高血容量/心功能不全 輸注膠體時速度要慢，如果是輸注20%白蛋白引起可該5%的白蛋白輸注 感染：乙肝、丙肝、HIV 臨床上使用正規(guī)途徑來源的血制品，加強(qiáng)對人民的宣教心律失常 維持合適的容量狀態(tài)，維持電解質(zhì)的穩(wěn)定其他：鉛蓄積，低鉀及維生素缺乏等,內(nèi)容提要,血漿置換的原理血漿置換臨床實施血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用