血漿置換ppt課件

1、血漿置換,Franchise Title Page – Option 1,血漿置換,血漿置換：是指將患者血液中的血漿和血細胞分離，去除含有致病物質(zhì)的血漿，并補充等量的置換液，以達到治療目的。血漿分離方法：離心式血漿分離法、膜式血漿分離法,血漿置換臨床適應證,《血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）》,腎臟疾病 器官移植免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 風濕免疫性疾病 消化系統(tǒng)疾病 血液系統(tǒng)疾病自身免疫性

2、皮膚疾病 代謝性疾病 藥物中毒 其他,腎小球硬化器官移植后排斥反應重癥肌無力系統(tǒng)性紅斑狼瘡重癥肝炎多發(fā)性骨髓瘤大皰性皮膚病純合子或半純合子型家族性高膽固醇血癥藥物過量（如洋地黃中毒等） 浸潤性突眼等自身免疫性甲狀腺疾病,血漿置換機制,血漿置換禁忌證,《血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）》,無絕對禁忌證，相對禁忌證包括：對血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴重過敏史。藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭。非穩(wěn)定期的心

3、、腦梗死。顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝。存在精神障礙而不能很好配合治療者。,病人的血漿通過血漿分離器膜被清除（免疫復合體(聯(lián)合體)、免疫球蛋白(IgG, IgM, IgA)、膽固醇、白蛋白、纖維蛋白原、尿素、肌氯酸酐、各種電解質(zhì)、血漿蛋白結(jié)合物等 ），同時用新鮮血漿或蛋白溶液以“后稀釋”方式取代濾出的血漿。,,血小板 ~ 3 µm紅細胞 ~ 7 µm淋巴細胞 ~ 10 µm粒性白細胞 ~ 13 &

4、#181;m,新鮮血漿,血漿置換的原理:,超濾,對流,篩率系數(shù),超濾:,血漿濾過的原理:,血漿容量減少,采用 半通透膜 分開血液中最小的成分(血漿)和較大的成分(細胞)。利用廢液泵產(chǎn)生 負壓 去從膜的血液側(cè)清除血漿。,對流:,溶質(zhì)跟隨水的流動而移動?！叭軇┩侠?或 溶質(zhì)拖移”血漿是溶劑溶質(zhì); 電解質(zhì)、氨基酸、維生素、白蛋白和免疫球蛋白跟隨血漿的流動被拖拉進而與廢液一起排出。清除的血漿越多，清除的溶質(zhì)越多。,血漿濾過的原理:,

5、血漿濾過的原理:,溶質(zhì)的清除主要取決于篩濾系數(shù)溶質(zhì)處于超濾濾出液(廢液)和血漿之間的比率。篩濾系數(shù)是1.0; 表示溶質(zhì)完全無阻的從血漿通過濾膜進入廢液袋。,篩濾系數(shù)(SC):,TPE與CRRT比較,治療前準備,治療前準備1：物品,開通TPE的Prismaflex機器一臺TPE配套一副：TPE2000(125ml)（成人）或TPE1000（＞9kg）(71ml)預充液3L或2L：5000IU/L肝素鹽水置換液（遵醫(yī)囑）：晶體液

6、、膠體液、新鮮血漿藥物（遵醫(yī)囑）：地塞米松、鈣劑、肝素、腎上腺素等其他：加溫器、搶救車、監(jiān)護儀、血壓計、恒溫箱等,血漿容量計算方法,PV=(1-Hct)(b＋cW) PV=血漿容量（ml） Hct=紅細胞壓積（%） b=常數(shù)，男性為1530，女性為864 c=常數(shù)，男性為41，女性為47.2 W=體重（kg）簡易算法： 人體血漿量為35～40ml/

7、kg體重，若患者Hct正常，則取35ml/kg體重，若患者Hct低于正常則取40ml/kg體重,治療前準備2：醫(yī)囑,治療前準備2：醫(yī)囑,治療前紅細胞壓積 (Hct) 計算總血容量 (TBV)、血漿容量 (PV) 置換容量和頻率 抗凝方案 置換溶液 機器設(shè)置參數(shù),一般認為：頻密、小容量的置換優(yōu)于不頻密、大容量的置換SOP推薦：間隔1~2d，每次置換1~1.5個PV，5~7次為一個療程,普通肝素：首劑0.5 ～ 1.0 mg

8、/kg，維持10 ～ 20 mg/h，結(jié)束前30 min 停止，依據(jù)患者凝血狀態(tài)調(diào)整低分子肝素：60 ～ 80 U/kg，治療前30 min 靜脈注射，無需維持劑量其他：枸櫞酸、阿加曲班等★ 理想的抗凝：治療中患者ACT/APTT 維持于治療前的1.5~2.5倍，治療結(jié)束ACT/APTT 基本恢復治療前水平；Xa500~1000U/L,治療前準備2：醫(yī)囑,抗凝,膠體溶液 – 新鮮冰凍血漿/白蛋白 (5%),膠體溶液 – 其他,合

9、成血漿擴容劑 Synthetic plasma expanders 凝膠/白明膠 Gelatins 右旋糖酐 Dextrans 羥乙基淀粉 Hydroxyethyl starch (HES)好處: 便宜、容易獲得、 HES 會使凝血測試結(jié)果有些許改變 限制: 比白蛋白出現(xiàn)更多的相關(guān)風疹和痕癢反應, 偶然出現(xiàn)非典型反應例如嚴重背部和頭痛楚，直到目前并沒有一致的意見或研究支持在TPE中單獨使用合成血漿擴容劑。,若補充膠體液（不能

10、超過總置換量的20%）,晶體液 Crystalloids,各種電解質(zhì)和簡單的碳水化合物與膠體液混合使用例; 0.9% 鹽水 (加入白蛋白)配成濃度為4%-5%的白蛋白溶液,一般為血漿置換量的1/3 ～ 1/2，為500 ～ 1000 ml）,藥物和TPE,ACE 抑制劑:正在接受ACE 抑制劑及用白蛋白置換液的患者發(fā)生過敏或非典型反應的風險非常高，例如臉紅、低血壓、心搏徐緩及呼吸困難。激肽釋放酶原片段 – 人血漿中的激活因子

11、可引致血管舒張緩激肽的釋放. 反應的嚴重程度取決于不同的變量包括藥物種類和白蛋白的供貨批次。建議在 TPE前暫停使用ACE抑制劑。,利尿劑:因為利尿劑可以改變患者的紅細胞壓積 Hct. (增加)，TPE前和過程中應避免使用利尿劑。會改變預估的血漿容量。無論何時，可以的話所有藥物都應在 TPE后才施用 。(依從醫(yī)師處方)。,安裝配套2-3L預沖液預沖2-3次清除血漿分離器及管路中的氣泡檢查各接口是否連接緊密、有無滲液,治

12、療前準備3：預充,禁止止血鉗敲濾器或間斷打折靜脈管排空氣,先將置換液流速、病人血漿丟失量設(shè)置為0＜100ml/min引血，觀察病人反應待血流速、壓力穩(wěn)定后更換液袋液袋逐步調(diào)至目標置換流速開始TPE,治療開始,紅細胞壓積置換液總量置換液每袋容量,治療前準備4：參數(shù)設(shè)定,治療前準備4：參數(shù)設(shè)定,幾點注意：由于 TPE 治療為容量控制，在輸入 “置換液袋容量” 時，應≤置換液袋的實際容量，以避免空氣進入配套因血漿的密度大于普通

13、置換液(1ml容量>1g重量)，建議先稱量容器袋和置換液重量，再把重量乘以 0.8 轉(zhuǎn)換成容量，最后輸入系統(tǒng)例：150g 鮮凍血漿(連袋子重量) x 0.8 = 120ml 容量，實際輸入“置換液袋容量” = 120ml),治療中1：重要的壓力監(jiān)測,當同時達到“TMPa過度”和“血漿過濾器開始凝血” 時，機器也會觸發(fā)“血漿過濾器凝血”報警（紅）,治療中1：重要的壓力監(jiān)測,治療中1：重要的壓力監(jiān)測,治療中1：重要的壓力監(jiān)測,治療中

14、2：并發(fā)癥,治療中2：并發(fā)癥,總結(jié)：血漿置換特別注意事項,1、引血后：血流速以100ml/min、置換液流速以200ml/h為基礎(chǔ)逐步上調(diào)至目標流速。（置換液流速不超過血流速的25%）2、治療中：血流速≤150ml/min SOP置換液流速為1000-1500ml/h TMP控制≤150mmHg 壓力下降≤基礎(chǔ)值+60mmHg3、PBP補入液量不計入補液量4、漏血探測器不能檢測溶血。5、若補充晶體液（一般為丟失血