血漿置換基本原理與icu應(yīng)用

1、血漿置換基本原理與ICU臨床應(yīng)用,,內(nèi)容提要,血漿置換的原理及臨床實(shí)施血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用Severe sepsis / septic shockHepatic failureMODSMG,血漿置換,將含有毒素或致病物質(zhì)的血漿分離出來再將余下的血液有形成分加入新鮮血漿回輸體內(nèi)以達(dá)到清除毒性物質(zhì)的目的,血漿置換技術(shù)的進(jìn)展,1914 Abel 首創(chuàng)60年代出現(xiàn)間斷性血細(xì)胞分離器70

2、年代出現(xiàn)膜式分離器,,,,血 液 濾 過,血 液灌流,血 漿置換,血 液 透 析,清 除 方 法,血液凈化清除物質(zhì)分子量范圍不同血液凈化手段清除物質(zhì)各有側(cè)重,膜孔徑0.04~0.05 ?m , MW<1 500D,膜孔徑0.10 ?m, MW5 000D,膜孔徑0.20~06.0 ?m, MW<6 000 000D,,,,,,血漿分離器的特征,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,細(xì)胞成分,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血漿區(qū),血細(xì)胞,,,置換液,廢棄液,血漿置換plasma exchange,,分離棄掉含毒素血漿, 補(bǔ)充正常血漿,,血漿成分,,,,,,,動(dòng)脈血路,,靜脈血路,,新鮮冰凍血漿,超濾分離出血漿,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,置 換 液,新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+白蛋白新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉,血漿置換的量-效關(guān)系,血漿置換量根據(jù)體重計(jì)算全身血量根據(jù)紅細(xì)胞壓積計(jì)算血漿量(L)＝Wtkg÷13×(100%－Hct)實(shí)際血漿置換量應(yīng)置換固有血漿量的65%~70%; 循環(huán)次數(shù)越多, 交換效率越低,,置換血漿總量,血漿置換量效時(shí)間函數(shù),y = V ×x,20,40,60,80,120,140,160,180,2

5、00,100,,,實(shí)際置換血漿量,,,,內(nèi)容提要,血漿置換的原理血漿置換臨床實(shí)施血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用Hepatic failureSevere sepsis / septic shockMODSMG,血漿置換的適應(yīng)癥(病理生理),清除炎癥介質(zhì)清除內(nèi)毒素補(bǔ)充中和抗體稀釋毒素,血漿置換適應(yīng)癥（常見疾病）,全身性感染或感染性休克肝功能衰竭風(fēng)濕免疫病藥物中毒重癥肌無力及其危象格林

6、－巴利綜合癥,并發(fā)癥及處理（一）,出血 給予補(bǔ)充新鮮冰凍血漿及Ca離子，減少肝素抗凝的劑量低血容量/低血壓 引血時(shí)流速要慢，如果患者的循環(huán)不穩(wěn)定，可先給予液體輸注維持相對穩(wěn)定后在引血,并發(fā)癥及處理（二）,代謝性堿中毒 補(bǔ)充鹽酸精胺酸，監(jiān)測血?dú)?，目?biāo)寧酸勿堿過敏/發(fā)熱反應(yīng) 給予抗過敏藥物及解熱對癥處理，可給予適當(dāng)多補(bǔ)充C

7、a，有利于減少過敏反應(yīng)的發(fā)生,并發(fā)癥及處理（三）,心律失常 維持合適的容量狀態(tài)，維持電解質(zhì)的穩(wěn)定低血鈣 補(bǔ)充鈣離子，推薦CaCl2，800～1000ml血漿補(bǔ)充5％CaCl2 20ml,并發(fā)癥及處理（四）,高血容量/心功能不全 輸注膠體時(shí)速度要慢，如果是輸注20%白蛋白引起可該5%的白蛋白輸注感染：乙肝、丙肝、HIV 臨床上使用正規(guī)途徑來源的血制品

8、，加強(qiáng)對人民的宣教,內(nèi)容提要,血漿置換的原理血漿置換臨床實(shí)施血漿置換的適應(yīng)癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應(yīng)用Hepatic failureSevere sepsis / septic shock MODS MG,PE-Acute Hepatic Failure,Akita University School of Medicine, Akita, JapanProspective, randomised,clinica

9、l trialPE 13 patients 58.8 ± 14.3 yearsPE+CHDF 3 patients 67.6 ± 8.8 yearsPE 5 ~6 h. 3200 ~4000 ml T-Bil ,TNF- a ,IL-6 ,IL-8

10、 Ther Apher, Vol. 5, No. 6, 2001,PE-Acute Hepatic Failure,T-Bil TNF- a IL-6 IL-8 (mg/dl) (pg/ml) (pg/ml) (pg/ml)PE group

11、 Before PE 15.3 30.5 77.5 30.4 After PE 6.1a 40.6 100.9a 32.6aPE + CHDF group Before PE 10.1 66.3 36.2

12、 60.2 After PE 5.1a 55.2a 38.4 29.9a a p < 0.05.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ther Apher, Vol. 5

13、, No. 6, 2001,T-Bil,Ther Apher, Vol. 5, No. 6, 2001,PE-sepsis and septic,16例肝衰竭血漿內(nèi)毒素 TNF IL-1 IL-6 PE 后血漿內(nèi)毒素減少 PE 后血清TNF IL-1 IL-6降低 PE能有效清除炎癥介質(zhì)

14、 Crit Care Med 1998 May;26（5）873－6,PE-sepsis and septic,PE-sepsis and septic,Plasma exchange as rescue therapy in multiple organ failure,76 pats(41 male and 35 female) with DIC and MODS (including acute renal failure)

15、 器官衰竭評分 5，（range 1~6） 回顧性對照研究 預(yù)計(jì)存活率為20%Plasma exchange was performed until disseminated intravascular coagulation was reversed 82%存活 Crit

16、Care Med 2003; 31:1730 –1736),PE-severe sepsis,septic shock,ICU university hospital Archangels, Russia.Prospective, randomised,clinical trialOne hundred and six patientsPlasmapheresis within 6 h PF-0.5 (Lvov, Russia

17、), 30–40 ml/kgfirst PE 133±23 min second 137±21 min. 1820±402 ml 1763±312 ml 28-day survival.

18、 Intensive Care Med (2002) 28:1434–1439,PE-severe sepsis,septic shock,Intensive Care Med (2002) 28:1434–1439,PE-severe sepsis,septic shock,Intensive Care Med (2002) 28:1434–1439,PE-severe sepsis,septic sh

19、ock,Intensive Care Med (2002) 28:1434–1439,PE-severe sepsis,septic shock,Intensive Care Med (2002) 28:1434–1439,PE-septic shock,Retrospective observational studySeven patients APPACHE II 30 ±3Plasmapheresis

20、 blood flow:120 ml/min 2200 mlFive patients received one separation andtwo patients three separations. norepinephrine intravenously(0.6±0.7 μg/kg perminute) MAP 77±12 mmHg. .

21、 Intensive Care Med (2002) 28:1164–1167,PE-septic shock,,Intensive Care Med (2002) 28:1164–1167,Six of seven patients

22、 died 5±3 daysafter the last plasmapheresis,,Intensive Care Med (2002) 28:1164–1167,PE-MG,16例MGPE 共四次 隔天一次 每次置換血漿量為2500ml 14例患者完全治愈 Ne

23、urology 1995 45(2)338-44,PE-MG,PE-MG,病歷報(bào)告,26歲女性雙胎妊娠，妊娠合并急性脂肪肝，急性肝功能，急性腎功能衰竭，術(shù)后大出血，DIC，腹腔血腫第一天即給予CRRT治療，第三天行了腹腔血腫清除術(shù)，術(shù)后給予血漿置換+血液灌流 ；置換量為2200ml,第八天轉(zhuǎn)消化科第三十天出院,膽紅素和肌酐的變化,PE-安全性,Intensive Care Med (2002) 28:1434–1439,54例