老年缺血性腸病,經(jīng)典降價(jià)分享了

1、缺血性腸病的臨床診治,,缺血性腸病的臨床特點(diǎn),The clinical features of ischemic bowel disease,目錄,CONTENTS,缺血性腸病的治療,The treatment of ischemic bowel disease,老年人缺血性腸病,Ischemic bowel disease in elderly patients,缺血性腸病的臨床特點(diǎn),The clinical features of

2、ischemic bowel disease,腸道血供,Intestinal blood supply,腸系膜上動(dòng)脈,superior mesenteric artery,腸系膜上動(dòng)脈分三支： 中結(jié)腸動(dòng)脈 右結(jié)腸動(dòng)脈 回結(jié)腸動(dòng)脈,,,,,腸系膜下動(dòng)脈 分三支： 左結(jié)腸動(dòng)脈 乙狀結(jié)腸動(dòng)脈 直腸上動(dòng)脈,,,,,腸系膜下動(dòng)脈,inferior mesent

3、eric artery,邊緣動(dòng)脈,缺 血 性 腸 病,ischemic bowel disease,因小腸、結(jié)腸血供不足，導(dǎo)致不同程度的局部組織壞死，以及一系列癥狀的病變，以急腹癥或血便而就診，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不同程度的局部組織壞死。,流行病學(xué),epidemiology,本病可發(fā)生于各個(gè)年齡段，尤其好發(fā)于50歲以上的中老年患者；人口老齡化、動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病發(fā)病率增加，缺血性腸病的患病率 也有所增加；研究表明急診監(jiān)護(hù)病房每1000

4、例患者中就有l(wèi)例急性缺血性腸病患者；本病可發(fā)生于小腸及結(jié)腸的任何腸段，多見于左半結(jié)腸，尤其是脾 曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸為主，約占80%。,Schoots IG, Levi MM, Reekers JA, J Vasc Interv Radiol. 2005;16(3):317-29,危險(xiǎn)因素,Risk factors,,洋地黃制劑、利尿劑、兒茶酚胺類、NSAIDS、可卡因成癮、長(zhǎng)期口服避孕藥、COX2抑制劑,,動(dòng)脈瘤切除術(shù)、主動(dòng)

5、脈手術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、腸切除術(shù)、腸鏡、鋇灌腸、婦科手術(shù)等,,心力衰竭、低血容量狀態(tài)、菌血癥、神經(jīng)源性創(chuàng)傷、過敏性休克,,,大血管阻塞腸系膜動(dòng)脈栓塞/靜脈 血栓動(dòng)脈粥樣硬化小血管疾病糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān) 節(jié)炎、放射性損傷系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié) 節(jié)性多動(dòng)脈炎等,,血管疾病,藥 物,醫(yī)源性損害,休 克,病 因,etiology,梗塞性 非梗塞性,腸系膜上動(dòng)脈更易發(fā)生栓塞與小腸相比，結(jié)腸因相對(duì)血流緩慢、微循環(huán)系統(tǒng)欠發(fā)

6、達(dá)更易出現(xiàn)缺血部分區(qū)域容易出現(xiàn)缺血：脾曲、直乙交界直腸缺血罕見 （ 雙血供，IMA 和髂內(nèi)動(dòng)脈）,病理生理特點(diǎn),pathophysiologic features,臨床分型,Clinical classification,臨床上按照缺血程度和癥狀分類—非壞疽型和壞疽型非壞疽型(占80％-85％) ①一過性--可逆性： ②慢性--非可逆性：慢性節(jié)段性腸炎(20%-25%)

7、 小腸、結(jié)腸狹窄(10%-15%)壞疽型(15%-20%) 急性壞死性小腸炎和壞死性結(jié)腸炎,臨床分型,Clinical classification,臨床上按照病程及進(jìn)展分類急性腸系膜缺血 (acute mensenteric ischemia,AMI)慢性腸系膜缺血 (chronic mensenteric ischemia,CMI)缺血性結(jié)腸炎 (ische

8、mic colitis,IC),1.無特異性，一般腹痛為首發(fā)表現(xiàn)，AMI多為突然發(fā)作陣發(fā)性腹痛或 持續(xù)絞痛，腹痛部位多位于下腹部或左下腹部，伴有便意；CMI多 為反復(fù)發(fā)生的與進(jìn)食有關(guān)的腹痛2. 便血3. 當(dāng)出現(xiàn)腹膜炎征象時(shí)，意味可能發(fā)生梗死，需要緊急剖腹手術(shù)4.體征：病變處壓痛，腸鳴音低鈍或消失，肛門指診可有血跡,臨床癥狀,clinical symptoms,實(shí)驗(yàn)室檢查,laboratory examination,

9、血常規(guī)：外周血白細(xì)胞增高，常>10×109／L大便潛血常陽性血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶(ALP)也可增高，但血清酶 和生化指標(biāo)的測(cè)定對(duì)AMI診斷缺乏特異性。代謝性酸中毒D-二聚體升高對(duì)本病診斷有一定意義,影像學(xué)檢查,imaging studies,1.X線檢查可除外腸梗阻、腸穿孔2.鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，腹膜刺激征陽性患者 禁忌鋇劑檢查3.B超、腹部

10、CT及CTA：顯示腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng) 脈和腸系膜上靜脈的狹窄和閉塞4.選擇性血管造影是金標(biāo)準(zhǔn)5.腸鏡,a:動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，示腸系膜上動(dòng)脈管腔內(nèi)低密度充盈缺損,b:示腸系膜上動(dòng)脈管腔內(nèi)低密度充盈缺損,c:腸系膜上動(dòng)脈栓塞，中遠(yuǎn)端未成像,,,2.腸系膜上動(dòng)脈狹窄：腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈可見多發(fā)鈣化，腸系膜上動(dòng)脈起始部鈣化，管腔顯著狹窄。3.腸系膜上動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：a :圖示腸系膜上動(dòng)脈上段夾層動(dòng)脈瘤;b:腸系膜上

11、動(dòng)脈上段夾層動(dòng)脈瘤形成,5.腸系膜上動(dòng)脈栓塞：腸管擴(kuò)張，腸壁薄紙樣改變,6.腸系膜上靜脈栓塞:軸面靜脈期增強(qiáng)示腸壁增厚，呈“面包圈征”,Colonoscopy findings of ischemic colitis. a Longitudinal ulcrs with a hemorrhagic infiltrated mucosa in the sigmoid colon. b Largeu

12、lceration with edematous mucosa in the descending colon,Naoyoshi Nagata,Ryota Niikura,Tomonori Aoki, Int J Colorectal Dis (2015) 30:243–249,診斷,Diagnosis,臨床表現(xiàn)無特異性，對(duì)于疾病早期或輕癥患者早期診斷較困難；對(duì)凡是具有易患因素的患者，如冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化、房顫等，一旦腹痛持續(xù)大于2

13、小時(shí)，尤其是癥狀與體征不相符時(shí)，即應(yīng)考慮本??；對(duì)可疑患者根據(jù)病情選擇腹部CT、血管造影、B超、腸鏡等檢查；如出現(xiàn)便血、劇烈腹痛、急腹癥或休克時(shí)應(yīng)警惕腸壞死、穿孔可能。,鑒別診斷,Differential Diagnosis,與其他急腹癥鑒別：膽囊炎及膽石癥消化道穿孔 急性胰腺炎急性細(xì)菌性腸炎,急性腸系膜缺血,慢性腸系膜缺血,炎癥性腸病慢性胰腺炎胰腺癌結(jié)腸癌腸型白塞氏病腸結(jié)核等,缺血性腸病的治療,The treatm

14、ent of ischemic bowel disease,一般治療原則,內(nèi)科藥物治療,介入治療,手術(shù)治療,禁食必要時(shí)胃腸減壓靜脈營養(yǎng)支持吸氧抗生素積極治療原發(fā)病抗凝、溶栓、擴(kuò)血管,早期應(yīng)用廣譜抗生素慎用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用血管擴(kuò)張劑抗栓治療抗凝及溶栓治療,溶栓治療機(jī)械性清除栓子球囊血管成形及支架植入,外科手術(shù)切除病變腸管SMA切開取栓術(shù)SMA遠(yuǎn)端與右髂總動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)動(dòng)脈移位手術(shù)血管移植動(dòng)脈搭橋手術(shù),缺血性腸

15、病的治療,The treatment of ischemic bowel disease,內(nèi)科藥物治療,Medical therapy,抗生素常用喹諾酮類和甲硝唑，嚴(yán)重感染者可用三代頭孢菌素；血管擴(kuò)張劑：罌粟堿、丹參、低分子右旋糖酐抗栓治療：阿司匹林、氯吡格雷抗凝及溶栓治療：尿激酶、肝素鈉（20mg，靜脈滴注，1次/6h）,介入治療,interventional therapy,腸系膜上動(dòng)脈主干阻塞、無腸管壞死證據(jù)、血管造影能夠找

16、見腸系膜上動(dòng)脈開口者； 存在外科治療的高風(fēng)險(xiǎn)因素，確診時(shí)無腸壞死證據(jù)者；外科治療后再發(fā)血栓、無再次手術(shù)機(jī)會(huì)，有進(jìn)一步治療價(jià)值者；無癥狀的腸系膜上動(dòng)脈狹窄，且狹窄程度>50％者,手術(shù)治療,surgical treatment,急性腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成； 慢性腸系膜動(dòng)脈閉塞性疾病，內(nèi)科保守治療無效；任何形式的腸系膜動(dòng)脈缺血，并腹膜刺激征、腹腔抽出血性液體者；具有典型癥狀，動(dòng)脈造影確定腸系膜上動(dòng)脈或腹腔干顯著狹窄或閉塞者

17、； 主動(dòng)脈造影明確腎動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈狹窄同時(shí)存在,老年人缺血性腸病,Ischemic bowel disease in elderly patients,動(dòng)脈粥樣硬化的全身表現(xiàn),頸動(dòng)脈狹窄,冠心病,腦卒中,,,,外周動(dòng)脈疾病,,腎動(dòng)脈狹窄,,,,缺血性腸病: 急性腸系膜缺血 慢性腸系膜缺血 缺血性結(jié)腸炎,老年人缺血性腸病特點(diǎn),隨著人口老齡化、動(dòng)脈硬化發(fā)病率增加，缺血性腸病的患病率增加國外研究表明：急診監(jiān)護(hù)病房每1000例患者