缺氧缺血性腦病yhm

1、,,,,,,圍產(chǎn)期缺氧缺血性腦損傷 北京京煤集團(tuán)總醫(yī)兒科 袁紅梅,常見缺氧缺血性腦損傷類型 ＊足月兒 新生兒缺氧缺血性腦病 ＊早產(chǎn)兒 腦室旁白質(zhì)損傷,,新生兒缺氧缺血性腦病 ﹡圍產(chǎn)期缺氧窒息導(dǎo)致的缺氧缺 血性

2、損害 ﹡特征性的病理生理過程及病理 改變 ﹡臨床可出現(xiàn)一系列腦病表現(xiàn) ﹡部分患兒留有不同程度的神經(jīng) 系統(tǒng)后遺癥,我國《新生兒缺氧缺血性腦病》 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1989年 首次制定 （濟(jì)南） 1996年 修訂 （杭州） 2004年 修訂 （長沙）,缺氧病史 母親 胎盤 臍帶 胎兒新生兒

3、 產(chǎn)前 產(chǎn)時(shí) 產(chǎn)前﹢產(chǎn)時(shí) 產(chǎn)后 20％ 35％ 35％ 10％,,缺 氧,,,,,,,,,產(chǎn)科病史 ＊有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的 異常病史 ＊嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn) 胎心＜100次，持續(xù)5分鐘以上 羊水III度污染,出生時(shí)有重度窒息 ＊Apgar評分 1分鐘 ≤ 3分

4、延續(xù)至5分鐘時(shí)仍 ≤ 5分 ＊出生時(shí)臍動脈血?dú)?pH ≤ 7.00,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 ＊出生后不久出現(xiàn) ＊持續(xù)至24小時(shí)以上,臨床表現(xiàn) 意識改變 (過度興奮、嗜睡、昏迷) 肌張力異常(增高或減弱) 原始反射異常(吸吮、擁抱反射減弱或消失) 驚厥 腦干癥狀(呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反 應(yīng)遲鈍或消失)

5、 顱壓高（前囟張力增高）,HIE 臨床分度 分度 輕度 中度 重度 意識 興奮抑制 嗜睡 昏迷 交替 肌張力 正?；蛏?減低 松軟，或間歇 增高 性伸肌張力增高 原始反射

6、 擁抱 活躍 減弱 消失 吸吮 正常 減弱 消失 驚 厥 可有肌陣攣 常有 有，可呈持續(xù)狀 態(tài),,,分度 輕度 中度 重度中樞性 無 有 明顯呼吸衰竭瞳

7、孔改變 正?；驍U(kuò) 常縮小 不對稱或 大 擴(kuò)大，對 光反射遲 鈍

8、 EEG 正常 低電壓， 爆發(fā)仰制， 有癎樣放 等電位 電癥狀與病 在72小時(shí) 在14天內(nèi) 可持續(xù)數(shù)程 消失，預(yù) 消失，可 周。病死

9、 后好。 能有后遺 率高。存 癥 活者多有 后遺癥。,,,,輔助檢查 協(xié)助臨床了解 ＊腦功能和結(jié)構(gòu)的變化 ＊神經(jīng)病理類型 ＊有助于判斷病情 ＊作為估計(jì)預(yù)后的參考,病理生理

10、 缺 氧 全身血流再分配 持續(xù) 多臟器損傷 心 腦 腎 代謝,,,,,,,腦代謝異常 能量衰竭：線粒體形態(tài)、功能異常 ATP 乳酸 離子紊亂: 細(xì)胞膜泵功能失調(diào) Na﹢、Ca﹢﹢進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) —水腫

11、 Ca ﹢﹢超載,,,化驗(yàn) 缺氧酸中毒程度：血?dú)?生化 電解質(zhì): Na﹢ Ca﹢﹢ 臟器功能: 心 腎 腦,腦功能檢查 腦電圖 ＊在生后1周內(nèi)檢查 ＊表現(xiàn) 腦電活動延遲 (落后于實(shí)際胎齡) 缺乏變異 異常放電 背景活動異常 (低電壓 爆發(fā)抑制),EP（誘發(fā)電位） 特定神經(jīng)傳導(dǎo)通路功能活動 ＊腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP／

12、ABR） ＊視覺誘發(fā)電位 （VEP） ＊軀體感覺誘發(fā) 電位（SEP),神經(jīng)病理 恢復(fù)早期：腦水腫 出血 神經(jīng)元不可逆損傷 后遺病變期：萎縮 囊腔,,,,影像學(xué)檢查 —在活體上直觀腦結(jié)構(gòu)的變化 ＊方法選擇

13、 超聲 CT MRI ＊病程不同階段影像特征,超聲,CT,HIE早期 腦水腫,腦室邊界模糊,腦水腫的恢復(fù)過程,神經(jīng)元壞死征象,胎兒期腦損傷,腦梗死,腦萎縮性改變,斑痕腦回,腦萎縮,缺氧后多灶囊腔形成,鑒別診斷 電解質(zhì)紊亂 顱內(nèi)出血 產(chǎn)傷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 遺傳代謝性疾病 先天腦發(fā)育異常,腦組織炎癥

14、反應(yīng),病例資料 男嬰 4天11小時(shí)轉(zhuǎn)入 孕40 W 出生體重2600 g Apgar 10_10_10 生后未吃奶 第二天后反應(yīng)差 生后50小時(shí)突然驚厥 持續(xù)10分鐘 表現(xiàn):凝視 眼角抽動 握拳 青紫 當(dāng)?shù)鼗?yàn)血糖 Glu 1.2 mmol/l 查體： NBNA 入院 26 7 天32 全身干燥 脫皮 反應(yīng)差 肌張力低 化驗(yàn):

15、入院后未再發(fā)生低血糖 診斷:低血糖腦病,39+5 W 3100g Apgar 6-10-? 生后3天始頻繁驚厥頑固低血糖兄8個月后腦癱診斷：遺傳代謝??？,光滑腦畸形,早產(chǎn)兒腦室旁白質(zhì)損傷的診斷,早產(chǎn)兒有特殊的損傷形式：顱內(nèi)出血 白質(zhì)損傷近年來進(jìn)一步認(rèn)識白質(zhì)損傷腦白質(zhì)損傷是早產(chǎn)兒特有的腦損傷形式之一，最嚴(yán)重的結(jié)局是早

16、產(chǎn)兒腦室旁白質(zhì)軟化（PVL），為嚴(yán)重缺血性壞死，發(fā)病率為25%---75%,早產(chǎn)兒HIE的特點(diǎn),T1,T2,MRI 早產(chǎn)兒側(cè)腦室旁條狀影,腦室周圍－腦室內(nèi)出血（IVH） 腦室旁白質(zhì)軟化（PVL）,腦白質(zhì)損傷的原因1,早產(chǎn)兒腦血管發(fā)育特點(diǎn)：從大腦前·中·后動脈長穿支在妊娠24～28周出現(xiàn)，妊娠32～40周，是短穿支發(fā)育活躍期，吻合支在妊娠32周后才開始形成。因此供應(yīng)白質(zhì)血液的小動脈在組織結(jié)構(gòu)上未完全發(fā)育成熟，腦血

17、管自主調(diào)節(jié)功能不成熟，血管壁薄，彈性差，不能及時(shí)收縮，舒張，隨外界變化而波動，易缺血和出血。,腦白質(zhì)損傷的原因2,發(fā)育中的少突膠質(zhì)細(xì)胞前體易感性較強(qiáng)。少突膠質(zhì)細(xì)胞是組成神經(jīng)纖維軸突上髓鞘的重要成分，發(fā)育中的腦有明顯的代謝特點(diǎn)，在神經(jīng)軸突髓鞘化前期及形成過程中，分化中的膠質(zhì)細(xì)胞前體對能量的需求很高，對谷氨酸，自由基的敏感性很高，當(dāng)缺血發(fā)生時(shí)這些有害物濃度增加，會導(dǎo)致少突膠質(zhì)細(xì)胞損傷，神經(jīng)纖維軸突的斷裂，其病理結(jié)局是腦室旁白質(zhì)不同程度的損害

18、，甚至形成軟化灶。,腦血管的供應(yīng),長、短穿透支→ 腦室周圍基底穿透支→ 生發(fā)基質(zhì),過渡到尾狀核頭部和腦室周圍,34周早產(chǎn)兒窒息皮質(zhì)下及腦室周圍白質(zhì)出血性梗塞,1,1,2,短支長支,基底支,,1尾狀核 2豆?fàn)詈?3丘腦,,,早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損害的分類,范圍：局限性 彌漫性 數(shù)量：單灶 多灶 部位：深部白質(zhì)（長穿支供血障礙） 皮

19、層下白質(zhì)（短穿支供血障礙）,白質(zhì)損傷的演變過程,早期:急性缺血后6～12小時(shí)，神經(jīng)病理變化：神經(jīng)軸突水腫，嚴(yán)重時(shí)軸突斷裂。超聲：白質(zhì)回聲粗糙，增強(qiáng)。數(shù)日后 開始組織溶解，1～3周囊腔形成（PVL)PVL后的細(xì)胞反應(yīng)，伴隨著小膠質(zhì)細(xì)胞的侵潤填充，星形細(xì)胞的增殖。2～3月后小囊腔在超聲影像上已不復(fù)存在。診斷腦室旁白質(zhì)軟化的最佳時(shí)間是腦損傷后3～4周，過晚會因漏診而造成臨床診斷困惑。,腦室內(nèi)出血（IVH） I級：室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血

20、, 占腦室面積50％ IV級：伴腦室旁腦實(shí)質(zhì)出血,III級 IV級 孔洞腦,2d，33+4W早產(chǎn)兒，寄養(yǎng)，常規(guī)B超，再做CT，早產(chǎn)兒腦，腦室內(nèi)出血,2d，34W早產(chǎn)兒，常規(guī)B超，再做CT，早產(chǎn)兒腦，腦室內(nèi)出血,白質(zhì)損傷小兒神經(jīng)發(fā)育的預(yù)后,國外許多學(xué)者研究證實(shí)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷對遠(yuǎn)期預(yù)后影響的嚴(yán)重性，甚至將PVL作為預(yù)測預(yù)后的不良指標(biāo)。彌散性大片白質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷，不但會累及運(yùn)動功能，還會因皮質(zhì)及皮下神經(jīng)元受損

21、，星形膠質(zhì)細(xì)胞的遷移，增殖障礙，導(dǎo)致智能，認(rèn)知缺陷等。廣泛的白質(zhì)損害還會影響小兒的感官功能。,顯示神經(jīng)纖維的走行，可觀察新生兒早期腦白質(zhì)損害和后期神經(jīng)纖維的發(fā)育，定性定量評價(jià)白質(zhì)的形態(tài)與功能,A. 正常半卵圓中心層面FA值偽彩圖，紅色為白質(zhì) FA值：部分各向異性值（fractional anisotropy, FA）B. 半卵圓中心白質(zhì)三維重建圖 中華圍產(chǎn) 2009,12:350-354,,彌散張量成像

22、(diffusion tensor imaging,DTI）,A.38周，SGA，2150g, 早期超聲示雙側(cè)腦室 前角旁白質(zhì)軟化 （箭頭示軟化灶）B.8個月，DTI三維重建圖示 白質(zhì)量少，向皮層放射少， 右側(cè)明顯 （箭頭示減少的部位）,A.31周,早產(chǎn)兒，2000g，早期超聲示 腦室周圍-腦室內(nèi)出血Ⅳ級和腦積水, 伴左側(cè)腦室前角旁腦白質(zhì)軟化，經(jīng) 側(cè)腦室引流、營養(yǎng)神經(jīng)治療 （箭頭示軟化灶）,

23、C.18個月，DTI三維重建圖，白質(zhì)豐富， 向皮層下放射,僅左側(cè)額葉投射中斷 （箭頭所示）,B.1個月后復(fù)查超聲，腦室恢復(fù)正常 大小，白質(zhì)回聲正常 （箭頭示恢復(fù)后的腦室和周圍白質(zhì)）,如何評價(jià)白質(zhì)損害的嚴(yán)重性,早期階段：注意強(qiáng)回聲的范圍及強(qiáng)度。CT并不敏感。后期階段：注意PVL形成，腦室擴(kuò)大程度，白質(zhì)容積減少的程度（超聲，CT，核磁），早產(chǎn)兒常規(guī)作B超。,圍產(chǎn)期缺氧缺血性腦病的治療,疾病急性期綜合治療：維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定

24、 “三支持” 1·維持正常的氧合狀態(tài)：檢測氧飽和度85％以上，可酌情予以不同程度的氧療，頭罩，鼻塞，CPAP通氣，必要時(shí)人工通氣。酌情予5％碳酸氫鈉糾正酸中毒，24小時(shí)內(nèi)使血?dú)膺_(dá)正常范圍。 2·維持正常循環(huán)：心率，血壓維持正常范圍，據(jù)病情應(yīng)用多巴胺2～5ug/kg/min，如效果不佳，可加用多巴酚丁胺2～5ug/kg/min。3·維持血糖在正常高值（5mm0l/L）：以保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源，

25、及時(shí)檢測血糖，調(diào)整靜脈輸入G的濃度，一般6～8mg/kg·min，必要時(shí)8～10mg/kg·min,“三對癥”： 1·控制驚厥：魯米那：20mg/kg/次（足月兒） 15mg/kg/次（早產(chǎn)兒），12小時(shí)后給予維持量5mg/kg/日，必要時(shí)加用10％水合氯醛0.5ml/kg，安定0.3~0.5mg/kg/次。 2·降顱壓：甘露醇0.25g/kg/次，間隔6小時(shí)，8小時(shí)或12小時(shí)，酌情用。

26、 3·消除腦干癥狀：當(dāng)重癥腦病出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常，瞳孔改變，應(yīng)用納洛酮0.05~0.1mg/kg靜脈注射，連用2～3天或至癥狀消失。,,階段性治療目的及療程 生后3天：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 生后4～10天：營養(yǎng)腦細(xì)胞及促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，使神經(jīng)細(xì)胞能量代謝恢復(fù)正常，受損神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)和再生。減少或避免遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞死亡。常用1－6二磷酸果糖2.5ml/kg.d靜點(diǎn)，胞二磷膽堿100～125mg加人5％G100ml靜點(diǎn)，腦活

27、素5ml加入5％G50ml靜點(diǎn)。 10天后治療：針對重癥HIE和部分神經(jīng)恢復(fù)不理想的中度HIE。中度HIE療程2周，中度3～4周。治療原則在維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，應(yīng)用上述促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物。,后期治療： 1·制度性隨訪，對可能發(fā)生后遺癥的患兒定期隨訪 ，1個月，3個月，9個月。 2·綜合干預(yù)：家長與患兒多交流，促進(jìn)代謝性傳導(dǎo)神經(jīng)的恢復(fù)，進(jìn)行康復(fù)治療。 3·對有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或

28、影像學(xué)檢查，腦電圖檢查有明顯的腦結(jié)構(gòu)，腦發(fā)育異常者，6個月內(nèi)繼續(xù)應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，腦發(fā)育藥物4~6個療程。,前瞻性治療展望,亞低溫治療：降低腦代謝率，腦部溫度下降1度，腦的代謝率可降低5％。干細(xì)胞移植： 干細(xì)胞：一類具有復(fù)制能力的多潛能的細(xì)胞，在一定條件下可分化為多種功能的細(xì)胞。 體內(nèi) 體外