缺血性腸病的影像診斷

1、病例分析：男，46歲。反復(fù)腹痛腹瀉5月，加重10余天,矢狀面重組像,VR圖像,解剖學(xué),腸系膜上動脈,腸系膜下動脈,腸系膜上下靜脈,概述,缺血性腸病(ischemic bowel diseases)是一組因小腸、結(jié)腸血液供應(yīng)不足導(dǎo)致的不同程度的腸壁局部組織壞死并引起一系列臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病?？煞?栓子型急性腸系膜缺血血栓型急性腸系膜缺血非閉塞性腸系膜缺血腸系膜靜脈血栓形成發(fā)病率高，約為1/1000死亡率高，平均為71%（5

2、9%-93%）,病因,,動脈栓子、血栓形成、痙攣及靜脈血栓,腸壁缺血、缺氧,腸壁出血性梗死,細(xì)菌、毒素和血管活性物質(zhì),感染性休克、心衰或MSOF,腹痛、腹瀉、嘔吐,可逆性局部缺血,腹膜炎,,,,,,,,,,體液丟失,,,,,,,,,病理生理,,腹痛：中度到重度，呈非局限性、持續(xù)性，偶見絞痛。進(jìn)食可誘發(fā)或加重，對止痛劑反應(yīng)不佳。癥狀與體征不符（尤其在早期）惡心嘔吐 ：約75%厭食，體重下降腹瀉腹脹和胃腸道出血 敗血癥（心動過速

3、、呼吸急促、低血壓、發(fā)熱、精神狀態(tài)的變化）。,臨床表現(xiàn),,影像學(xué)表現(xiàn),腹部平片早期無明顯改變，但腹平片可除外腹痛的其他原因，如內(nèi)臟穿孔伴隨的腹腔內(nèi)游離氣體。通常病程晚期可出現(xiàn)腸梗阻、腸壁水腫增厚、腸道積氣和腸壁積氣征，但不具特異性 。腸壁指壓征和門靜脈的氣體都是晚期的發(fā)現(xiàn)。,結(jié)腸缺血患者鋇劑造影——降結(jié)腸不規(guī)則和黏膜水腫，橫結(jié)腸遠(yuǎn)段下緣因 黏膜水腫而形成指壓征 (箭頭),腹部平片,腹部平片,腸壁積氣,黏膜下氣囊腫,門靜脈系統(tǒng)積氣,

4、,影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn)腸系膜血管異常：管徑增粗、密度增高。（平掃）腔內(nèi)充盈缺損、內(nèi)膜分離（夾層）。（增強(qiáng)）腸系膜血管纜繩樣改變。腸管異常：缺血腸段的擴(kuò)張和積液。腸壁增厚。腸壁變?。罕〖垬痈淖儭Ｄc壁密度改變：低密度或高密度腸系膜異常：腸壁、腸系膜和門靜脈積氣。腸系膜水腫積液。腹水。,CT平掃： SMV密度增高,SMV充盈缺損,SMV栓塞,腸系膜上靜脈血栓,腸壁明顯增厚 手術(shù)為SMV栓塞,小腸系膜呈纜繩狀增粗,腸

5、系膜水腫,SMV 十二指腸及胃壁內(nèi)積氣,門靜脈及其分支的積氣在肝內(nèi)顯示為枯枝狀類似肝內(nèi)膽管積氣的表現(xiàn)。,腸系膜上動脈栓塞,,腸系膜上動脈夾層伴血栓形成,,自發(fā)性腸系膜上動脈夾層,腸系膜上動脈夾層,腸系膜上動脈夾層支架植入術(shù)后,腹部多支血管狹窄，右腎動脈、腸系膜上動脈、左側(cè)髂動脈狹窄程度較重。,,,1日后復(fù)查，狹窄的血管數(shù)量增多，狹窄程度明顯加重,血運性腸梗阻： 是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，造成腸管血運障礙，繼而發(fā)生腸麻痹，腸

6、內(nèi)容物不能運行，甚至腸壞死。這類疾病隨著人口老齡化已不少見，特別是發(fā)病于腸系膜上動脈者較多。 腸系膜上動脈栓塞，其栓子多來源于心臟，如心肌梗塞后的附壁血栓，心臟瓣膜疾病，心房纖顫，心內(nèi)膜炎等，也可來源于主動脈壁上的粥樣硬化斑塊，還可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門靜脈高壓所致血流淤滯、真紅細(xì)胞增癥、高凝狀態(tài)和外傷或手術(shù)造成的血管損傷等原因。栓塞可以發(fā)生在腸系膜上動脈出口處，但更多見于中遠(yuǎn)端，發(fā)生后病變常涉及整個腸系膜上動脈，也有較局限者

7、。,,,M58Y 腹痛30年 彩超示腹膜呈團(tuán)塊狀增厚。,血管造影術(shù),79歲男性大動脈粥樣硬化嚴(yán)重,,內(nèi)鏡下表現(xiàn)通常不具特征性病變不同時期表現(xiàn)不同小腸病變檢查不易完成急性期檢查有穿孔危險,內(nèi)鏡檢查,討論病例：男，47歲，腹痛10余天，加重6天。,,,,CT增強(qiáng)掃描動脈期,男，47歲，腹痛10余天，加重6天。,CT增強(qiáng)掃描動脈期,CT增強(qiáng)掃描門脈期,,,,CT增強(qiáng)掃描門脈期,,,,CT增強(qiáng)掃描門脈期,鑒別：男，4

8、2歲。腹脹腹痛10天。,動脈期,鑒別：男，42歲。腹脹腹痛10天。,門脈期,高危因素年齡超過50歲；高脂血癥；高血壓；高凝狀態(tài)； 長期服用避孕藥；長時間處于低血壓狀態(tài)等臨床表現(xiàn)腹痛，癥狀與體征不符（尤其在早期）影像表現(xiàn)SMA/SMV管徑增粗、管腔狹窄、閉塞、夾層、痙攣腸壁增厚、變薄、積氣、腸腔積液、系膜水腫，等。,小結(jié)：診斷要點,腸缺血急性發(fā)作的鑒別診斷（1）,⑴炎癥性腹痛 ：急性闌尾炎（轉(zhuǎn)移性腹痛）；急性膽襄炎（右上腹

9、劇痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束帶樣劇痛）；⑵急性穿孔性腹痛：表現(xiàn)為急性腹膜炎（全腹痛、肌緊張、反跳痛）等。胃與十二指腸潰瘍急性穿孔（上腹胃區(qū)刀割樣劇痛，繼而全腹痛）；外傷性腸穿孔；傷寒穿孔；蛔蟲穿孔等。,腸缺血急性發(fā)作的鑒別診斷（2）,⑶急性出血性腹痛： 肝脾破裂出血；宮外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔動脈瘤破裂出血等。⑷急性梗阻性腹痛：急性腸扭轉(zhuǎn)；急性膽石癥、急性膽道蛔蟲癥—膽絞痛；急性腹內(nèi)疝；