缺血性腦血管病影像應(yīng)用

1、缺血性腦血管病影像應(yīng)用,麗水市人民醫(yī)院 湯亞男,腦成像技術(shù) 血管成像技術(shù) 腦灌注成像技術(shù) 其他MRI成像技術(shù),影像技術(shù)在缺血性腦血管病的診斷、療效評價(jià)、預(yù)后判斷中具有不可取代的地位。,（ 一）腦成像技術(shù),CT和MRI均可通過密度或信號強(qiáng)度對腦實(shí)質(zhì)以及解剖結(jié)構(gòu)的成像。在急性腦血管病應(yīng)用時(shí)主要滿足以下需求：（１）判斷是否有腦出血；（２）發(fā)現(xiàn)腦缺血；（３） 排除臨床卒中樣發(fā)作的其他顱內(nèi)疾病一、CT、增強(qiáng)二、常規(guī)MRI、DW

2、I、FLAIR,CT,,一、CT在缺血性腦卒中診療中的作用,是急性缺血性腦卒中的最常規(guī)和首選檢查手段，主要作用是排除腦出血。 CT檢查是rt-PA溶栓前排除顱內(nèi)出血最簡便快捷有效方法 。缺血性腦血管病CT檢查可提示缺血區(qū)的邊界低密度影，病灶局部出現(xiàn)腦溝、腦裂變淺，大面積梗死致腦水腫而出現(xiàn)占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)的移位等表現(xiàn)；CT的腦梗死早期征象（ EICs）對溶栓治療有指導(dǎo)意義 。(Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù) ),ＥＩＣｓ包括以下幾點(diǎn)：（１）高密

3、度的大腦中動脈 ／ 基底動脈征；（２）腦溝消失；（３）基底節(jié) ／ 皮質(zhì)下低信號；（４）皮質(zhì)灰質(zhì)白質(zhì)界限消失。 大腦中動脈高密度影（ HMCAS）可作為 CT早期征象的特異性表現(xiàn)，往往提示腦梗死面積大，預(yù)后不佳。,如圖所示即為高密度征,二、CT對缺血性腦水腫或出血轉(zhuǎn)化的診斷,是上述兩者隨訪最佳的影像方式。 惡性腦水腫以及出血轉(zhuǎn)化常為缺血性卒中不良預(yù)后的主要原因之一。 影像學(xué)表現(xiàn)為起?。秇以內(nèi)出現(xiàn)明顯的低密度影≥1/3大腦中動脈支配

4、區(qū)，以及起病 1-2 ｄ 內(nèi)出現(xiàn) HMCAS、中線移位大于5mm，常提示惡性腦水腫以及預(yù)后不良。(Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)),大面積腦梗死出血轉(zhuǎn)化,三、CT對短暫性腦缺血發(fā)作的診斷,不能直接診斷 TIA，主要作用是排除顱內(nèi)出血和腦梗死，CT對TIA 的診斷是起間接作用的。,四、CT對腦靜脈竇血栓形成 (CVST)的診斷,分直接征象和間接征象.直接征象：指血栓本身征象，靜脈竇內(nèi)三角形或條樣高密度。間接征象: 指血栓形成后的繼發(fā)征象，包括

5、腦水腫、腦梗死、腦出血、腦靜脈擴(kuò)張以及大腦鐮、小腦幕異常強(qiáng)化等。 (Ⅱ級推薦，Ｂ 級證據(jù)),直接征象 間接征象,MRI,,缺血組織在發(fā)病數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)表面擴(kuò)散系數(shù)下降，從而在DWI上表現(xiàn)出高信號。 T1WI圖像對不同軟組織結(jié)構(gòu)有良好的對比度，適于觀察軟組織的解剖結(jié)構(gòu)；T2WI對顯示病變的信號變化比較敏感，利于觀察病理

6、變化。 二者結(jié)合有助于病變的定位、定量和定性診斷。FLAIR可顯示腦脊液邊緣易重疊的腦梗死,被廣泛應(yīng)用于顱腦各類疾病包括缺血性病變、外傷、出血、腫瘤、白質(zhì)病變的診斷。,一、MRI在急性缺血性腦卒中診斷中的應(yīng)用,DWI在缺血數(shù)分鐘后即可出現(xiàn)異常高信號，是最精確診斷急性腦梗死病灶的技術(shù)。DWI可區(qū)分缺血性腦卒中的新鮮病灶和陳舊病灶。 T2WI一般在 6h后出現(xiàn)病灶的高信號，T1WI出現(xiàn)病灶的低信號時(shí)間與CT 相近。

7、 （Ⅰ級推薦，Ａ 級證據(jù)）,,后循環(huán)梗死，MRI常規(guī)序列（T1WI、T2WI）敏感度較低，假陰性率高。DWI敏感度高達(dá) 80-95%，DWI成像被認(rèn)為是疑似后循環(huán)缺血性卒中最敏感的影像方法。,DWI非常清楚的顯示了梗死的部位 所以DWI序列又被稱為中風(fēng)序列,后循環(huán)梗死,男性，53歲，頭暈8小時(shí)入院。入院的頭顱CT和MRI的對比圖。,DWI ADC,二、MRI

8、在TIA診斷中的應(yīng)用,DWI對梗死灶高度敏感度，TIA患者的診斷需行MRI-DWI掃描，以排除腦梗死。臨床中50%TIA患者在DWI圖像上可見高信號改變，這一結(jié)果與組織缺血壞死程度有關(guān) 。DWI作為 TIA急診首要推薦檢查，以排除腦梗死。,三、MRI在靜脈竇血栓形成診斷中的應(yīng)用,血栓內(nèi)的血紅蛋白不斷代謝，靜脈竇血栓的信號特點(diǎn)復(fù)雜多變，診斷有一定困難，聯(lián)合 FLAIR、T2WI和DWI可提高其診斷率。 早期血栓以氧合血紅蛋白、脫氧血紅蛋白

9、為主,T1WI呈現(xiàn)等信號，而 T2WI及 FLAIR為高信號，但敏感度不高，多數(shù)患者影像學(xué)表現(xiàn)與正常的靜脈血流信號相似；1-2 周血栓成分轉(zhuǎn)變?yōu)檎F血紅蛋白，診斷的敏感度及特異度提高，MRI上表現(xiàn)為T1WI、T2WI及 FLAIR的高信號；2周 ～ 2個(gè)月靜脈竇血栓出現(xiàn)再通，T1WI、T2WI及 FLAIR 再次還原成等信號 。,,（二）血管成像技術(shù),腦卒中和TIA與腦血管病變密切相關(guān)。 血管影像可幫助我們了解血管閉塞部位、有無斑塊及其

10、性質(zhì)、有無血管畸形、動脈瘤等。 對確診臨床病因、制定精準(zhǔn)化治療方案、判斷預(yù)后具有重要意義。 一、CT血管成像（CTA 和 CTV）二、MR血管成像（MRA和 MRV）三、數(shù)字減影血管造影（DSA） 四、高分辨磁共振成像 （HRMRI）,一、CT血管成像（CTA和CTV）,CTA的空間分辨率較MRA高，對顱內(nèi)外動脈狹窄情況的判斷可靠性更高。CTA在診斷無癥狀性血管異常方面具有95%以上的敏感度和接近100%的特異度，CTA影像在瞬

11、時(shí)血管成像方面較差，在顯示重要的供血動脈和畸形血管團(tuán)時(shí)效果不如DSA。,,東芝 320排科研型高端CT,（一）CTA對顱內(nèi)外動脈狹窄及斑塊的評估,顱內(nèi)大動脈閉塞 ,CTA檢出的敏感度和特異度均為 100%；70-99%的重度頸動脈狹窄或閉塞，CTA敏感度和特異度90%以上。血管狹窄大于50%，其敏感度和特異度分別為90%。超聲顯示血管狹窄程度大于50%無臨床癥狀或小于50%伴有癥狀的患者，建議使用CTA和MRA來確診和準(zhǔn)確地檢測血

12、管的狹窄程度 。CTA根據(jù)斑塊形態(tài)及CT值，判斷斑塊性質(zhì)，鑒別軟、硬斑塊以及混合斑塊，對卒中風(fēng)險(xiǎn)評估及臨床診療提供重要的幫助。,（二）CTA對顱內(nèi)外動脈夾層的診斷,CTA原始圖像可顯示頸內(nèi)動脈夾層的狹窄管腔，軸位半月形的壁間出血呈高密度影，可以看到血管的逐漸閉塞。 重建圖像可以清楚看到狹窄的位置長度，甚至可以看到夾層掀起的內(nèi)膜，可見鼠尾狀狹窄 。,,（三）CTV對靜脈竇血栓的診斷,對上矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇、大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈

13、的敏感度可達(dá)100%；下矢狀竇、基底靜脈、丘紋靜脈、小腦中央前靜脈、巖上竇及海綿竇的敏感度在90%以上。,,二、MRA和MRV,原理是利用流動血液的MR信號與周圍靜止組織的MR信號差異而建立圖像對比的一種技術(shù)。目前的MRA序列技術(shù)包括三維TOF序列、 多 塊 重 疊 薄 層 采 集 和 增 強(qiáng)MRA （CE-MRA）等。TOF序列能準(zhǔn)確地評估顱內(nèi)外血管狹窄程度，敏感度為 60-85%，特異度為80-90%。MRA對 閉 塞血管診斷的準(zhǔn)確

14、性高于CTA，但是對末梢血管的評估準(zhǔn)確性不如CTA及DSA。,動脈夾層,,（一）MRA對動脈夾層的診斷,MRA對血管壁內(nèi)血腫敏感度很高，而血管壁內(nèi)血腫是動脈夾層診斷的重要判斷依據(jù)，所以MRA幾乎取代了DSA成為診斷頸動脈夾層的重要影像學(xué)檢查。MRA和MRI目前是歐洲神經(jīng)病學(xué)會推薦的動脈夾層首選影像學(xué)檢查 。,（二）MRV對顱內(nèi)靜脈血栓的診斷,MRV是靜脈血流成像，明顯受血流速度和偽影的影響，對血流慢的靜脈竇和小靜脈顯示不準(zhǔn)確。但MRV

15、無輻射和無需注射造影劑，臨床應(yīng)用方便，常規(guī)應(yīng)用于靜脈系統(tǒng)疾病的診斷，尤其孕婦、腎功能不全患者。CE-MRV能夠彌補(bǔ)信號缺失的缺點(diǎn)，對靜脈竇血栓的診斷價(jià)值更大。,ＤＳＡ,,對腦側(cè)枝循環(huán)的評價(jià),通過對血管造影進(jìn)行數(shù)字化處理，保留血管影像，可以清晰觀察血管病變情況，提供真實(shí)的立體圖像，并為介入治療提供依據(jù)，為目前腦血管病診斷和治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其準(zhǔn)確性、敏感度、特異度均較無創(chuàng)性檢查手段高。,（一）DSA 對顱內(nèi)外動脈狹窄和動脈瘤的診斷,DSA

16、真實(shí)顯現(xiàn)腦血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)和循環(huán)時(shí)間，可清楚顯影動脈管腔狹窄、閉塞以及側(cè)支循環(huán)等情況，還能明確粥樣硬化斑塊表面是否有潰瘍形成，以及各種動脈瘤，對缺血性腦血管病患者以及動脈瘤是否采取介入治療起著重要的指導(dǎo)作用。 目前 ＤＳＡ 仍是診斷顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞，以及動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,,,（二）DSA對腦靜脈竇血栓形成的診斷,經(jīng)動脈順行性造影，不僅能顯示各靜脈竇的充盈形態(tài)、病變靜脈竇閉塞程度，還能通過對比劑測定靜脈竇顯影時(shí)間，一般超過 6S為靜脈

17、竇顯影延遲 。,（三）DSA對動脈夾層的診斷,DSA一直被認(rèn)為是診斷和隨訪動脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，這種技術(shù)有時(shí)也不能給出動脈夾層的確切診斷，因?yàn)樗荒茱@影動脈壁和管壁內(nèi)血腫的形態(tài) 。DSA是診斷頸動脈夾層的可靠手段。 影像學(xué)所顯示的夾層部位和形態(tài)特征與患者的臨床表現(xiàn)的關(guān)系具有一定的規(guī)律。DSA有其局限性，即動脈壁的厚度及外形不可見。,四、HRMRI,,,3.0T HRMRI不僅可以進(jìn)行管腔成像，而且能夠直觀顯示管壁結(jié)構(gòu)。主要用來觀察

18、血管壁斑塊內(nèi)出血，可通過提高動脈斑塊出血、管壁及管腔的對比，以及增加血流抑制的效果，提高出血的檢出率。 目前已成熟應(yīng)用于顱外頸動脈，可以準(zhǔn)確評估頸動脈狹窄程度、血管夾層、動脈斑塊的診斷。,,GE DISCOVRY MR750 3.0 T 科研型,GE DISCOVRY MR750 3.0 T 科研型,GE DISCOVRY MR750 3.0 T 科研型,,HRMRI-前壁狹窄為動脈粥樣硬化,（三）腦灌注成像技術(shù),利用CTP和MRP進(jìn)行

19、的灌注影像，量化反應(yīng)病灶的血流灌注量的改變，已經(jīng)成為檢查腦卒中患者腦血流灌注情況的常規(guī)手段。 目前廣泛利用灌注影像篩選患者進(jìn)行血管重建。,一、CTP,指靜脈注射造影劑時(shí)對選定的層面進(jìn)行連續(xù)多次掃描，以獲得該層面內(nèi)每一個(gè)像素的時(shí)間- 密度曲線。再利用計(jì)算機(jī)的模型分析計(jì)算出腦循環(huán)的相關(guān)參數(shù)的評估方法，包括腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、對比劑平均通過時(shí)間 (MTT）、峰值時(shí)間（TTP）等。 通過比較這些參數(shù)可將梗死灶和可逆轉(zhuǎn)的缺血半

20、暗帶區(qū)分開來，從而選擇更合適的治療方案，使獲益最大化且再灌注損傷最小化。,（一）CTP對TIA的診斷,CTP+CTA 為基礎(chǔ)的多模式CT在TIA診斷中可進(jìn)一步明確病灶血液灌注的評估。聯(lián)合應(yīng)用CTA檢查，還可以顯示頭頸動脈的狹窄或閉塞病變，發(fā)現(xiàn)TIA的病因。,（二）CTP檢測缺血半暗帶,在檢測缺血性腦損傷及區(qū)分梗死灶和缺血半暗帶上準(zhǔn)確性很高。CTP檢測腦缺血和梗死灶的敏感度最低為 67%。 根據(jù)梗死和缺血區(qū)域的匹配情況，分為兩種模式：一是

21、有利的“小梗死核心/大半暗帶區(qū)域”的CT灌注圖像模式，這些患者有可能受益于溶栓治療；另外一個(gè)是不利的“大梗死核心/小半暗帶區(qū)域”的CT灌注圖像模式.,（三）CTP在側(cè)支循環(huán)評估中的應(yīng)用,側(cè)支循環(huán)與卒中的復(fù)發(fā)、預(yù)后、溶栓療效以及出血轉(zhuǎn)化密切相關(guān)。CTP能定量反映側(cè)支循環(huán)的情況。 由于側(cè)支循環(huán)其代償血流回程路線較長，血流緩慢，峰值時(shí)間、MTT則表現(xiàn)出時(shí)間延長的特點(diǎn)，其中以TTP延長具有較高的敏感度 。 我們醫(yī)院CTA及CTP同時(shí)完成，CTA

22、能夠發(fā)現(xiàn)大血管狹窄或閉塞的情況，CTP能夠反映缺血區(qū)域，對指導(dǎo)缺血性卒中的治療價(jià)值很大。,高灌注,CBV,MTT,CBF,TTP,二、ＭＲＰ,是一種通過注入造影劑來檢查受損組織從而評估大腦微循環(huán)灌注的磁共振半定量方法，與CT灌注不同的是T2WI效應(yīng)可導(dǎo)致信號強(qiáng)度的減弱因而無法提供定量數(shù)據(jù)，這些參數(shù)主要在 MTT、腦血容量的腦血流量中呈現(xiàn)。相比多模式 CT技術(shù),MR需要更長的時(shí)間去操作，并且很多急診情況下無法使用（如沒有可用的儀器或有禁忌

23、證），但沒有輻射是其優(yōu)點(diǎn)。,（一）MRP對TIA的診斷,能判斷缺血區(qū)域及程度，對識別低血流動力學(xué)TIA價(jià)值很大。,（二）ＭＲＰ 對缺血半暗帶的診斷,彌散與灌注錯配的區(qū)域被考慮為缺血半暗帶的MRI的表現(xiàn)，并且為醫(yī)生提供了有關(guān)梗死灶進(jìn)展的預(yù)測信息。 在檢測缺血半暗帶時(shí)，MRP和DWI之間的區(qū)別可提供值得信賴的信息。,,中國腦血管病影像應(yīng)用指南,（四）其他 MRI 成像技術(shù)的應(yīng)用,利用質(zhì)子共振頻率不同（即化學(xué)位移現(xiàn)象），來測定物質(zhì)的組分及含量

24、，是目前唯一無損傷探測活體組織代謝物的影像學(xué)方法。通過測定腦組織代謝產(chǎn)物的濃度，直接反映腦組織的代謝狀況?？蓹z測氮- 乙酰天冬氨酸（NAA）、乳酸、膽堿、肌酸等。,三、ＭＲＳ,,正常腦組織無乳酸峰，腦缺血缺氧引起線粒體功能障礙，糖無氧酵解產(chǎn)生乳酸，即可檢測到乳酸峰。在超急性期乳酸即達(dá)高峰，乳酸升高程度與組織的缺血壞死程度呈正相關(guān)，NAA是神經(jīng)元存活的標(biāo)志物，NAA峰值越低，神經(jīng)元壞死越嚴(yán)重，預(yù)后越差。,,,NA,對組織磁化率差異及血氧水