缺血性腦血管病個體化治療研究.pdf

1、缺血性腦血管病作為一種可預防避免的疾病，在發(fā)現(xiàn)患病后，仍可通過認真執(zhí)行二級預防措施、積極控制危險因素達到降低復發(fā)和致殘的效果。病人對疾病危險因素的了解程度直接影響病人遵醫(yī)囑執(zhí)行治療方案的依從性從而影響治療的效果。因此進行了本次調查，根據病人的具體情況指導病人控制危險因素和服藥預防。 另一方面，阿司匹林因為其抗血小板聚集地作用，已經成為預防缺血性腦卒中的一線藥物，但是部分高危病人即使規(guī)律服用抗血小板藥物，仍然在2年內再發(fā)血管意外事

2、件。除了治療依從性的影響外，阿司匹林在體內達不到治療效果也是重要原因之一，被稱之為“阿司匹林抵抗”(Aspirin Resistance)。國際上已有一些關于阿司匹林抵抗發(fā)生率和發(fā)生機制的研究，但是國內還缺乏系統(tǒng)研究。本文設計了抽樣調查，研究中國缺血性腦血管病病人阿司匹林抵抗的發(fā)生率和臨床因素的相關性；并進行基因檢測，探索阿司匹林抵抗與相關基因單核苷酸多態(tài)性的關系和相關分子機制，為個體化的治療方案提供策略。 第一部分、缺血性腦血

3、管病住院病人對危險因素的了解及控制情況的調查。 目的：研究當前缺血性腦血管病病人對疾病危險因素的了解及控制情況。 方法： (1)調查2007年11月—2008年12月，在北京協(xié)和醫(yī)院和北京宣武醫(yī)院神經外科住院的315例癥狀性缺血性腦血管病病人，由專門人員進行問卷調查； (2)問卷內容主要包括兩部分：人口社會學特征，是否存在和了解缺血性腦血管病的危險因素及自我控制情況； (3)入選標準：年齡>18歲

4、<85歲、入院前已明確有多發(fā)TIAs或小范圍缺血卒中、血管檢查發(fā)現(xiàn)有腦血管狹窄、能配合調查并征得其知情同意； (4)排除標準：發(fā)生過嚴重卒中后殘留功能障礙生活不能自理者、不能配合調查者或不愿參加調查者； (5)采用SPSS11.5(Statistical Package for Social Sciences，Lead Technologies，Inc．，Chicago，IL，USA)對結果進行統(tǒng)計學分析。 結果

5、： (1)調查315例缺血性腦血管病病人，其中男176例，女139例，年齡38—80歲，平均60.03±11.97歲； (2)病人危險因素的分布：運動缺乏(68.6％)、吸煙(65.7％)、肥胖(65.7％)、高血壓(60.0％)、飲酒(51.4％)、高血脂(40.0％)、糖尿病(37.1％)、缺血家族史(36.8％)、冠心病(28.6％)； (3)68.6％(261/315)的病人承認知道卒中是可以預防的疾?。?/p>

6、91.4％(288/315)的病人承認知道至少一種卒中的危險因素； (4)危險因素中認知度最高的是運動不足(68.6％，216/315)，其次是吸煙(65.7％，207/315)、肥胖(65.7％，207/315)、高血壓(60％，189/315)、飲酒(51.4％，162/315)、高血脂(40％，126/315)、糖尿病(37.1％，117/315)、中風家族史(36.8％，116/315)、冠心病(28.6％，90/315

7、)； (5)Binary Logistic Regression分析發(fā)現(xiàn)，教育程度和體育運動對危險因素的了解程度有顯著影響，OR值分別為13.460(95％CI，6.249～28.994)和11.761(95％CI，4.361～31.716)。 結論：目前國內病人對危險因素的了解和控制情況還很不理想，需要加大宣傳力度，并針對性的對病人做出指導。 第二部分、缺血性腦血管病病人阿司匹林治療依從性及其影響因素的調查。

8、 目的：回顧性研究服用阿司匹林的缺血性腦血管病病人服藥依從性情況，分析影響依從性的因素。 方法： (1)對2007年11月—2008年12月間在北京協(xié)和醫(yī)院和北京宣武醫(yī)院神經外科住院的癥狀性缺血性腦血管病病人進行阿司匹林服用依從性調查； (2)納入和排除標準同第一部分 (3)對接受調查的病人進行隨訪觀察依從性變化； (4)對調查對象的人口社會學特征和藥物治療依從性進行描述分析；對藥物治療依從

9、性影響因素Logistic分析；觀察分析入院前后病人服藥依從性的變化。 結果： (1)以入院前嚴格按照醫(yī)囑服藥天數(shù)大于總天數(shù)的80％為依從性好，共計191例，占總數(shù)60.6％，依從性不佳的病人中完全停止服藥的有47例，占總數(shù)的14.9％： (2)病人的居住地、教育程度、家庭收入、職業(yè)情況、醫(yī)療保險、體育鍛煉、吸煙、自己或親朋是醫(yī)務工作者等因素在依從性不同的兩組病人中的分布有明顯差異； (3)多因素分析(B

10、inary Logistic Regression)發(fā)現(xiàn)僅有居住地(農村/城市)和是否自己或親朋為醫(yī)務工作者與服藥依從性有顯著關系，OR值分別為5.328(95％CI，3.157～8.994)和2.727(95％CI，1.327～5.603)； (4)出院后隨訪服藥依從性好的隨訪病人有201例，占隨訪總數(shù)的79.1％，其中完全停止服藥者6例，占隨訪病人總數(shù)的3.5％，依從性較入院前有明顯提高； (5)患者自述依從性不佳的

11、原因有：對疾病認識不夠、認為疾病已治愈、主觀認為身體健康、認為藥物無效、經濟原因、工作原因、就醫(yī)困難等。 結論： (1)入院前病人總體服藥依從性較低； (2)出院后依從性有所提高； (3)需要加強疾病教育和醫(yī)患溝通。 第三部分、缺血性腦血管病病人阿司匹林抵抗的分布和相關基因多態(tài)性的研究。 目的：通過血栓彈力圖檢測研究缺血性腦血管病病人服用阿司匹林后血小板抑制率的改變，篩選阿司匹林抵抗的病人

12、，同時檢測相關基因SNP多態(tài)性與阿司匹林抵抗的關系，從而進一步探索阿司匹林抵抗的機制，在臨床中實現(xiàn)治療措施的個體化，減少血栓事件的發(fā)生。 方法： (1)2007年11月—2008年12月，在北京協(xié)和醫(yī)院和北京宣武醫(yī)院神經外科住院的315例癥狀性缺血性腦血管病病人挑選愿意參加研究的病人； (2)入選標準：年齡>18歲<85歲；入院前至少連續(xù)按量服用阿司匹林7天以上；已明確有多發(fā)TIAs或小范圍缺血卒中、血管檢查發(fā)現(xiàn)

13、有腦血管狹窄的患者；能配合調查；患者對本研究知情同意 (3)排除標準：發(fā)生過嚴重卒中后殘留功能障礙，生活不能自理者；血小板計數(shù)大于450×109/L或小于100×109/L者；血紅蛋白小于80g/L者；骨髓增生異常綜合征、惡性漿細胞病患者；近期有大外科手術史者：近一周使用噻氯匹定、傳統(tǒng)非甾體抗炎藥及肝素，低分子肝素，華法令者；不能配合調查者和不愿參加調查者。 (4)使用TEG血小板圖檢測患者服用阿司匹林后血小板被抑制情況

14、，將病人分為阿司匹林抵抗和阿司匹林敏感組； (5)使用SNPStream技術檢測阿司匹林抵抗相關基因的SNP位點情況，探索阿司匹林抵抗與相關基因SNP的關系。 (6)使用SPSS11.5、haploview 4.1和在線SNPstats，進行統(tǒng)計學和生物遺傳學分析。 結果： (1)經篩選共納入病人220例。其中男性171例，女性49例，年齡從33歲—80歲，平均年齡58.7±10.4歲； (2)使

15、用血栓彈力圖(TEG)技術共檢測出阿司匹林抵抗(AR)19例，占總數(shù)的8.64％； (3)統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)年齡、WBC、RBC、Hgb、PLT、Alb、TG的水平在AS組高于AR組，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)：ALT、TCH、HDL、LDL、CRP、APTT、Fib的水平在在AR組高于AS組，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；兩組間男女性比例無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；AR組的高血壓患病率低于AS組(P=0.025)，其他危險

16、因素的分布無統(tǒng)計學差異(P>0.05)； (4)SNPStream檢測發(fā)現(xiàn)PTGS1—rs3842788(P<0.005)、ITGA2B—rs5911(P<0.001)、P2RY1—rs16864613(P<0.001)、P2RY12—rs6809699(P<0.001)這四個位點等位基因分布頻率在AR組和AS組病人中分布有顯著性差異(P<0.005)； (5)非條件Logistic Regression分析發(fā)現(xiàn)PTGS

17、1—rs3842788、ITGA2B—rs5911、P2RY1—rs16864613、P2RY12—rs6809699與AR的發(fā)生相關 結論： (1)本研究對220例服用阿司匹林預防卒中的缺血性腦血管病病人使用TEG血小板圖檢測血小板功能，發(fā)現(xiàn)AR19例，發(fā)生率為8.64％。 (2)在AR組和AS組病人間，除了高血壓的患病率不同，其他危險因素、臨床狀況和生化檢測結果沒有顯著差異。 (3)PTGS1—rs3