缺血性腦血管病的治療進(jìn)展

1、,,缺血性腦卒中的 治療進(jìn)展,要 點,1.卒中－危害嚴(yán)重的全球性問題2.腦卒中的治療概況3.抗血小板治療預(yù)防腦卒中的現(xiàn)狀,沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),WHO/CHINA，1999,(單位：DALYs%),GBD前五位疾病DALY比較:中國,中國腦血管病的現(xiàn)狀,死亡率 占死亡總數(shù)腦血管病 137.7/10萬 22.3%心 臟 病 106.6/10萬

2、 17.3%,中國腦血管疾病的流行病學(xué),發(fā)病率、死亡率地區(qū)差異：北方高于南方性別差異：男性高于女性隨年齡增加而上升出血性和缺血性中風(fēng)(根據(jù)影像結(jié)果統(tǒng)計)1988：出血性/缺血性約 30%:70%1999：出血性/缺血性約 17%:83%出血性逐年下降、缺血性逐年上升,中風(fēng)明顯影響生活質(zhì)量,,,,,1,0,,Gage BF et al. JAMA 1995; 274: 1839–1845Burstr

3、om K et al. Qual Lif Res 2001; 10: 621–635,,,,,,最佳健康狀態(tài),死亡,輕度中風(fēng) [0.75]1,哮喘 [0.79]2,腰背痛 [0.66]2,中度/重度中風(fēng) [0.39]1,再次中風(fēng) [0.12]1,腦血管病的類型,腦血管病,超過24小時,24小時內(nèi)恢復(fù),出血性,缺血性,腦梗塞,TIA,腦表面,破入腦實質(zhì),腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,,,,,,,,,,,缺血性腦血管病的分類,短暫性腦缺血發(fā)作（T

4、IA）缺血性腦卒中[TOAST病因分型]動脈血栓性腦梗死栓塞性腦梗死腔隙性腦梗死分水嶺腦梗死少見原因的腦梗死原因不明腦梗死,什么是動脈粥樣血栓形成？,動脈粥樣血栓形成的特征是突然（不可預(yù)測的）動脈粥樣硬化斑塊破損（破裂或者侵蝕），導(dǎo)致血小板活化和血栓形成動脈粥樣血栓形成構(gòu)成引起心肌梗死、缺血性腦卒中和血管性死亡事件的病理基礎(chǔ)動脈粥樣硬化血栓形成事件的危險性不可預(yù)料，持續(xù)終生,斑塊破裂1,斑塊侵蝕2,1. Fa

5、lk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71. 2. Arbustini E et al. Heart 1999; 82: 269–72.,,,動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,,,,心肌梗死,缺血性中風(fēng)/TIA,危重的下肢缺血,,,,臨床無癥狀,,,心血管死亡,,,年齡增長,穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,,,,,,

6、,不穩(wěn)定性心絞痛,}ACS,ACS, 急性冠脈綜合征;TIA, 一過性腦缺血發(fā)作,動脈粥樣血栓形成的主要臨床表現(xiàn),,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.,短暫腦缺血發(fā)作,心絞痛: 穩(wěn)定 不穩(wěn)定,缺血性腦卒中,心肌梗死,,,,外周動脈疾病: 間歇跛行 休息疼痛 壞疽 壞死,,,腦局部血流障礙、血栓形成,,腦缺血及缺血再灌注損傷,,

7、自由基生成、細(xì)胞內(nèi)鈣超載EAA過度生成、NO的毒性作用,,necrosis、apoptosis,,腦卒中的治療,120,,,?？漆t(yī)師參與腦卒中的治療過程，評估及篩適合的病人...,,,3小時以內(nèi),架橋 內(nèi)膜剝脫,,,,,,,臨床常用的治療方法,動脈粥樣硬化、顱內(nèi)血管狹窄、血栓形成,腦梗死,內(nèi)科治療,血管內(nèi)治療,動脈溶栓 　PTA/PTAS,,外科手術(shù),,卒中單元溶栓治療抗血小板治療降纖治療?抗凝治療?腦保護

8、劑的應(yīng)用其他治療手段,,缺血性腦血管病的治療,一般治療營養(yǎng)支持 調(diào)控血糖調(diào)控血壓 脫水治療呼吸支持 防并發(fā)癥,針對性治療溶栓治療抗血小板治療抗凝治療降纖治療血液稀釋 腦保護手術(shù)治療,,,循證醫(yī)學(xué)顯示對急性缺血性卒中治療的有效手段,1977年Astrup等阻斷大腦中動脈形成腦梗死，發(fā)現(xiàn)當(dāng)rCBF降至15ml/100g/min時，誘發(fā)

9、電位活動消失，但細(xì)胞外K+ 活性無改變，如能及時增加rCBF，誘發(fā)電位活動可再度出現(xiàn)，因此他們首次提出了缺血半暗區(qū)（Ischemic Penumbra,I P）的概念。,缺血半暗區(qū)的概念,這些細(xì)胞在此期內(nèi)能及時獲得再灌注，其中的一些細(xì)胞可以獲得修復(fù)，腦損害減少，神經(jīng)功能獲得改善。如果不能在 此期獲得有效的血液供應(yīng)，腦 細(xì)胞就將逐步死亡，隨之大量 的細(xì)胞毒釋放。此時如果再溶 栓，壞死的腦組織獲得再灌注， 細(xì)胞毒被釋放反

10、而進(jìn)一步造成 腦損害。因此，目前已經(jīng)確認(rèn) 急性缺血性中風(fēng)存在一個 治療時間窗。,MRI對缺血性卒中的診斷價值明顯優(yōu)于CT已為臨床所肯定，但發(fā)病的超早期(5-6h內(nèi))也往往顯示不出病變，近來已開始應(yīng)用于臨床的功能性磁共振成像則可為缺血性卒中的早期診斷提供幫助。 ,功能性磁共振成像技術(shù),DMRI與PMRI異常信號之差，認(rèn)為是半影區(qū)，共同部分為不可逆損傷的中心區(qū),DWI:彌散磁共振成像(DMRI)PWI:灌注磁共振成像

11、(PMRI)PWI > DWI ------溶栓治療PWI = DWI------不溶栓 PWI < DWI------不溶栓,架橋 內(nèi)膜剝脫,,,,,,,臨床常用的治療方法,動脈粥樣硬化、顱內(nèi)血管狹窄、血栓形成,腦梗死,內(nèi)科治療,血管內(nèi)治療,動脈溶栓 　PTA/PTAS,,外科手術(shù),,卒中單元溶栓治療抗血小板治療降纖治療?抗凝治療?腦保護劑的應(yīng)用其他治療手段,,血小板激活通道,,,血小板

12、激活,纖維蛋白原,,,,,纖維蛋白結(jié)合位點,,,,,,,ADP,凝血酶,血小板,抗血小板制劑,血栓素 A2 抑制劑乙酰水楊酸 (阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制劑潘生丁糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滯劑 經(jīng)靜脈: abciximab, eptifibatide, tirofibanADP-受體拮抗劑氯吡格雷（波立維） 噻氯吡啶（抵克力得）,,,,GP1b,,,,,,,,暴露的內(nèi)皮下膠原,花生四烯酸代謝,花生四烯

13、酸代謝,TXA2,ADP,腎上腺素,凝血酶,? Ca2+,內(nèi)皮細(xì)胞,?cAMP,,前列環(huán)素,,,,,,,,,,,,無活性,配體-受體,GP IIb/IIIa受體(Fig 3),,vWF,抵克力得氯吡格雷,,,TXA2,,TXA2,,,,,,,ADP,腎上腺素,5-羥色胺,PDGF,顆粒釋放,,阿斯匹林,,,,,,纖維蛋白原,,GP IIb/IIIa受體拮抗劑,,潘生丁,,,,刺激,抑制,GP = glycoprotein;

14、 PDGF = platelet derived growth factor;vWF = von Willebrand factorcAMP = cyclic adenosine monophosphateADP = adenosine diphosphateTXA2 = thromboxane A2,常用的抗血小板藥物（1） --阿司匹林,作用機制： 抑制環(huán)氧化酶，使血小板膜蛋白

15、乙酰化。花生四烯酸不能被合成TXA2，阻止血小板釋放和聚集。,常用的抗血小板藥物（1） --阿司匹林,1994年 抗血小板治療協(xié)作組回顧數(shù)據(jù)： 145個中心， 20000例有動脈硬化的高危人群；結(jié)論：減少血管事件發(fā)生率27%，降低心血管死亡率18%。不同劑量（160以下、160-325和500mg）的作用幾乎相同,常用的抗血小板藥物（1）

16、 --阿司匹林,1997年 國際卒中試驗（IST）： 36個國家、467所醫(yī)院、19435例急性缺血性卒中病例；結(jié)果：肝素-----------未顯示臨床效益阿司匹林-----死亡率、復(fù)發(fā)率降低,常用的抗血小板藥物（1） --阿司匹林,1997年 中國急性卒中試驗（CAST）：27個省市、413家醫(yī)院、21106例急性缺血性卒中；起病48小時內(nèi) 160mg/d， 用藥4周結(jié)

17、果：死亡率下降14%，復(fù)發(fā)1.6%vs2.1%出血性腦卒中略增加，但無顯著性,常用的抗血小板藥物（1） --阿司匹林,1998年 愛丁堡歐洲第七屆卒中年會：認(rèn)為急性期使用和二級預(yù)防療效均肯定推薦劑量150-300mg/d，（50-325mg/d，F(xiàn)DA)，長期使用,常用的抗血小板藥物（1） --阿司匹林,副作用：惡心、嘔吐 17.5%消化道出血 2.

18、6%過敏 3.4%,常用的抗血小板藥物（1） --阿司匹林,使用時注意的問題：療效不與劑量成正比（國外報告最小劑量30mg/d)出血并發(fā)癥與劑量有關(guān)抵抗（20%患者無效）過敏（3.4%患者）為什么要改用其他抗血小板藥物？口服注意事項：晚上服用？,常用的抗血小板藥物（1） --阿司匹林,胃病患者能用ASA嗎？輕度胃部不

19、適：餐后或餐時腸溶片一滿杯水服藥后15-30分鐘不能躺下減少劑量不服用醋樣氣味的藥片不宜飲酒,常用的抗血小板藥物（1） --阿司匹林,何時改藥？不能耐受ASA服藥期間仍有TIA,常用抗血小板藥物（2） --潘生丁,作用機制： 抑制磷酸二脂酶、增加前列環(huán)素、減少血小板生成TXA2,常用的抗血小板藥物（2）--潘生丁,1987年 歐洲卒中預(yù)防研究1(ESPS1)：

20、 2500例卒中或TIA患者，阿司匹林990mg +潘生丁 225mg結(jié)果：死亡率減少33.5%復(fù)發(fā)率減少38.1%,常用的抗血小板藥物（2）--潘生丁,1996年 歐洲卒中預(yù)防研究2（ESPS2)： 6602例TIA或卒中患者結(jié)果：阿司匹林25mg bid，卒中減少18%，出血8.2%潘生丁200mg bid，卒中減少16%，出血4.7%阿司匹林25mg+200mg bid，卒中減少37%，

21、出血8.7%安慰劑，出血4.5%,常用的抗血小板藥物（2）--潘生丁,推薦劑量： 200-250mg/d，分2-3次服常見副作用：頭痛、惡心、眩暈、顏面潮紅尚未公認(rèn)為一線的抗血小板治療,常用的抗血小板藥物（3） --噻氯匹定（抵克力得）,作用機制： 對血小板聚集的各個階段均有抑制作用：抑制內(nèi)源性和外源性的ADP誘導(dǎo)的兩相血小板聚集減少TXA2的合成穩(wěn)定血小板膜刺激腺苷酸環(huán)化酶，使CAMP增多,常用

22、的抗血小板藥物（3） --噻氯匹定（抵克力得）,推薦劑量：歐美 250mg bid 國內(nèi) 250mg qd使用時注意：頭3月，每2周查血常規(guī)一次出血性疾病、血小板減少、白細(xì)胞減少者禁用,常用的抗血小板藥物（3）--噻氯匹定（抵克力得）,適用于阿司匹林不耐受者、阿司匹林抵抗或無效者（FDA)不推薦與其他抗血小板藥合用,常用的抗血小板藥物（4）--氯吡格雷（波立維）,氯吡格雷（clopidogrel,商品名

23、Plavix，波立維），新型ADP受體拮抗劑化學(xué)結(jié)構(gòu)與抵克立得相近，但活性更高,常用的抗血小板藥物（4）--氯吡格雷（波立維）,1996年 波立維與阿司匹林治療缺血性血管病的療效比較研究（CAPRIE）：384個研究中心、19185例局限性腦缺血、心肌梗塞、間歇性跛行患者波立維75mg/d阿司匹林325mg/d隨訪1-3年，平均1.9年結(jié)果：波立維減少血管性死亡危險率33%阿司匹林減少血管性死亡危險率25%兩者不良反

24、應(yīng)發(fā)生率相似,常用的抗血小板藥物（4） --氯吡格雷（波立維）,2001年 波立維預(yù)防不穩(wěn)定性心絞痛的缺血事件再發(fā)試驗（CURE）28個國家、508個研究中心、12564例不穩(wěn)定性心絞痛或無Q的心肌梗塞病人阿司匹林75-325mg/d氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-325mg/d癥狀出現(xiàn)后24小時內(nèi)使用，持續(xù)3-12月，平均9個月,常用的抗血小板藥物（4）--氯吡格雷（波立維）,CURE結(jié)果：血管事件死亡危

25、險性：阿司匹林11.47%，阿司匹林+波立維9.28%（p=0.00005)心肌梗塞發(fā)生率：阿司匹林6.68%，阿司匹林+波立維5.19%（p=0.001)腦卒中發(fā)生率：阿司匹林1.4%，阿司匹林+波立維1.2%（p=0.00005)大出血：阿司匹林2.7%，阿司匹林+波立維3.6%（p=0.003)小出血：阿司匹林8.6%，阿司匹林+波立維15.3%（p<0.001)致命性出血（包括顱內(nèi)出血）并不增加,腦缺血事件病人在

26、阿司匹林的基礎(chǔ)上加用波立維與單用波立維比較-- MATCH試驗,MANAGEMENT OF ATHEROTHROMBOSIS WITH CLOPIDOGREL IN HIGH-RISK PATIENTS WITH RECENT TRANSIENTISCHEMIC ATTACK OR ISCHEMICSTROKE,,,研究對象,時間：2000年2月-2002年4月28個國家507個中心7599例病人,MATCH試驗: 研究目的,

27、目的評價在氯吡格雷治療的基礎(chǔ)上，在有近期*短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性中風(fēng)（IS）的高危病例， ASA 75 mg 與安慰劑相比，降低缺血性事件（腦血管和心血管）的長期（18個月）有效性評價在氯吡格雷治療的基礎(chǔ)上，長期（18個月）給予ASA 75 mg 與安慰劑相比的安全性,*隨機分組3個月內(nèi),MATCH試驗: 研究終點 (I),主要終點 綜合有效性終點，包括首次出現(xiàn): 心肌梗塞 (MI)缺血性中風(fēng) (IS)血管性死亡

28、(VD)因急性缺血性事件再住院 (因TIA、心絞痛或周圍動脈疾病惡化再住院),MATCH試驗: 研究終點 (I),次要終點 首次出現(xiàn)下列各項之一，或在隨訪的18月中再次出現(xiàn)這些事件:VD, MI 或 IS; 任何中風(fēng); 任何死亡; 非致命性 MI, 非致命性 IS, 或因急性缺血性事件再住院 (綜合),MATCH試驗: 研究終點(II),安全性 根據(jù)下列副反應(yīng)評價了長期安全性:危及生命并嚴(yán)重的出血事件所有出血事件任何不良事

29、件身體各系統(tǒng)的不良事件特殊不良事件，如皮疹/蕁麻疹、紫癜、腹瀉、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥,MATCH –設(shè)計,R = 隨機*短暫腦缺血發(fā)作?缺血性腦卒中?先前缺血性腦卒中, 先前心肌梗死,心絞痛, 有癥狀的外周動脈疾病或者糖尿病,入選標(biāo)準(zhǔn),符合如下入選標(biāo)準(zhǔn)的病人可入組MATCH研究:,至少有下列一項危險因素 缺血性卒中史* 心肌梗塞史* 心絞痛史* 確診 PAD 糖尿病,加,* 過去3年內(nèi),終點事件及質(zhì)量跟蹤,主

30、要終點 心肌梗死 (MI)缺血性中風(fēng) (IS)血管性死亡 (VD)因急性缺血性事件再住院 （因TIA、心絞痛或周圍動脈疾病惡化再住院）隨機- 意向治療 (療效) 7599 名病人隨機治療 (安全性) 7540 名病人 (59 未治療)平均治療時間 : 15 個月隨訪完成18個月隨訪或死亡: 7276 名 (96%)失訪而無具體信息: 13 名病人,結(jié) 論,MATCH試驗顯示，對特定高腦血管病危險的人群，當(dāng)使用

31、氯吡格雷和標(biāo)準(zhǔn)治療時，增添ASA不能實現(xiàn)其累加作用（效果/風(fēng)險比值）MATCH顯示在特定腦血管病高危人群中，ASA對減少血管事件無有利作用。無論基線特征如何，對所有主要終點結(jié)局一致。ASA導(dǎo)致更多的指明事件，主要是GI和顱內(nèi)出血。,MATCH 研究結(jié)果的可能解釋？,非常特殊的人群這組高風(fēng)險卒中病人的異質(zhì)性（可能卒中并不僅僅是 動脈粥樣硬化血栓形成性來源）抗血小板藥物在高風(fēng)險腦血管病人中的療效單用波立維可能在這組高風(fēng)險人

32、群中即可達(dá)到抗血小 板治療的最大療效MATCH 研究同以前其他研究的結(jié)果一致，即提示阿司匹林對特定的高危人群如卒中或糖尿病病人的療效比它在廣泛的動脈粥樣硬化血栓形成人群中的療效要差阿司匹林導(dǎo)致胃腸道出血的危險可能被低估,聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林，并未給高危腦血管病患者病人帶來額外的臨床益處,MATCH 研究顯示，對高危的缺血性腦血管病 患者，在波立維標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用阿 司匹林，沒有獲得更多的臨床益處（療效 /

33、 風(fēng) 險比）。無論基線特征如何，對各主要終點結(jié)局一致。增加阿司匹林導(dǎo)致更多的威脅生命的出血事件 主要是胃腸道出血和顱內(nèi)出血。,? Defined as recent IS or TIA with previous ischemic event or diabetes,常用的抗血小板藥物（4）--氯吡格雷（波立維）,使用時注意：提倡與阿司匹林合用75mg qd，亞洲人不必減量（50mg或25mg的劑量缺少循

34、證醫(yī)學(xué)證據(jù)）不良反應(yīng)：腹瀉6%，消化不良5%，皮疹4%，消化道出血2%由于波立維不良反應(yīng)少，療效優(yōu)于抵克立得，已在歐美廣泛應(yīng)用，在北美，認(rèn)為每年可預(yù)防心、腦血管病導(dǎo)致的死亡50000-100000例。,主要網(wǎng)站,National Institute of Neurological Disorders and Stroke(http://www.ninds.nih.gov)National Heart, Lung, and Bloo

35、d Institute(http://nhlbi.nih.gov)American Heart Association/American Stroke Association (http://www.americanheart.org)National Stroke Association (http://www.stroke.org)Stroke-TIA. org(http://www.stroke-tia.org),謝謝！,T